關(guān)于老年人需求的調(diào)查問卷

小區(qū)名門牌號姓氏問卷編號調(diào)查員

XX市XX區(qū)老年人心理需求調(diào)查問卷

親愛的爺爺奶奶：

您們好！感謝您能夠參加本次調(diào)查活動，為此耽誤了您的時間深感抱歉!

我們是義義學(xué)院的調(diào)查員。本次調(diào)查是由義X系X義班組織的班級調(diào)查活

動，目的在于了解當(dāng)今社區(qū)老年人的心理需求狀況，以便為社區(qū)婦何更好

地服務(wù)老年人的工作提供數(shù)據(jù)支持及理論參考。您是我們經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)

抽樣選中的調(diào)查對象。此次調(diào)查活動不必填寫個人姓名，所有答案不涉及

正確、錯誤之分，請您把您的真實(shí)情況和想法告訴我們。調(diào)查所涉及到的

個人及家庭資料，我們將嚴(yán)格按照國家統(tǒng)計法予以保密，所有個人資料均

以統(tǒng)計方式出現(xiàn)。感謝您的參與！

衷心謝謝您的支持與合作！

義義學(xué)院XX系

2010年5月

填寫說明

（本問卷為填答式問卷，問卷由被調(diào)查者負(fù)責(zé)填寫）

1、請按照調(diào)查問卷的提問和填答要求逐一填答，以免漏答。

2、請在符合自己情況的答案號碼上“或者在處填上適當(dāng)?shù)?/p>

內(nèi)容。

3、若無特別說明，所有選擇題均為單選題，請在選定的序號上“V”。

4、遇有“不適用”或無法回答的問題，請盡量在該題旁邊寫明原因?！?/p>

單位地址：XX學(xué)院XX系XX班

聯(lián)系電話：

關(guān)于義X市X義區(qū)老年人心理需求問卷調(diào)查

1、您的性別是：①男②女

2、您的年齡是：

3、您的居住方式：

①單身獨(dú)?、诜驄D倆同住③與子女同?、芊驄D倆與子女同住

4、您的文化程度：

①不識字②私塾③小學(xué)④初中⑤中專/高中⑥大專以上

5、您（以前）的職業(yè)是：（多選題）

①農(nóng)民②企業(yè)職工③教職工④醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人

員

⑤政府機(jī)關(guān)人員⑥個體戶⑦軍人⑧無業(yè)人員

⑨其他（請注明）

6、您現(xiàn)在主要的收入來源是什么（多選題）？

①退休金②配偶③子女或?qū)O子女④其他親屬

⑤自己勞動或工作錯誤!未找到引用源。當(dāng)?shù)卣蛏鐖F(tuán)救助錯誤!

未找到引用源。社會福利

⑧其他（請注明）

7、您覺得自己的經(jīng)濟(jì)狀況如何？

①夠用有余②大致夠用③有些困難④十分困難

8、您目前生活自理的能力：

①能自理②需要別人適當(dāng)幫助③完全需要別人照顧

9、您覺得您的身體健康狀況怎么樣？

①非常健康②比較健康③一般健康④不大健康⑤很小健康

10、如果您生病了怎么辦？

①只要有病就去醫(yī)院②大病去醫(yī)院就醫(yī)，小病去小診所

③只是在家吃點(diǎn)藥④只能聽之任之

11、您生病時一般誰陪您去看?。浚ǘ噙x題）

①老伴②子女③鄰居或朋友④親戚

⑤（老）同事⑥保姆⑦社區(qū)干部⑧自己去

12、您對國家現(xiàn)在的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的態(tài)度是：

①非常滿意②比較滿意③不滿意④非常不滿意⑤不知道

13、您們家庭成員之間的感情如何？

①非常和睦，其樂融融②比較和睦③一般④不太好⑤很不好

14、您對社區(qū)的環(huán)境滿意嗎？

①非常滿意②比較滿意③不大滿意④很不滿意⑤不關(guān)心

15、您知道您所居住的社區(qū)有下列老年人活動場所嗎？您經(jīng)常去參加

活動嗎？（多選題，請在右邊的空格中“）

活動場所有

參加情況從穆加參加

社區(qū)老年活動室

老年學(xué)會、協(xié)會

老干部活動中心

運(yùn)動健身場地

公園

16、您目前參加的文化娛樂活動方式是：（多選題,請在右邊的空格中）

主要活動方式經(jīng)常偶爾從不

1.電腦上網(wǎng)

2.看電視

3.聽廣播

4.看書看報

5.外出聽?wèi)?/p>

6.下棋打牌

7.文藝活動

8.栽花種草

9.逛商店

10.外出旅游

11.文學(xué)創(chuàng)作

12.書法、繪畫、攝影

13.其他

17、您同意社區(qū)應(yīng)該多舉辦關(guān)于老年人的活動？

①非常同意②比較同意③不同意④非常不同意⑤不關(guān)心

18、近年來您是否參與過有關(guān)活動？（請在相應(yīng)欄中“J”）

活動內(nèi)容是否

主動給所在社區(qū)提建議

向政府有關(guān)方面反映情況

參加志愿者活動

參加捐贈活動

19、如果您有心事會向誰訴說？（多選題）

①老伴②子女③老鄰居④老同事

⑤朋友⑥親戚⑦社區(qū)T作者⑧沒有可以訴說的人

20、您贊成老年人再婚嗎？

①非常贊成②比較贊成③不大贊成④非常不贊成⑤不關(guān)心

21、您希望得到他人的尊重和理解嗎？

①非常希望②比較希望③一般希望④不希望⑤完全不希望

22、您希望對家里的事情有發(fā)言權(quán)嗎？

①非常希望②比較希望③一般希望④不希望⑤完全不希望

23、您是否有意愿繼續(xù)參與社會活動？

①是②否

24、您如果遇到困難會找誰幫忙？

①（原）單位同事②社區(qū)鄰居③兒女、孫輩④兄弟姐妹

⑤自己解決⑥