最新：炭疽診療方案(2023年版)

炭疽(Anthrax)是由炭疽桿菌(Bacillusanthracis)感染引起的人畜共

患傳染病，主要發(fā)生于牛、羊、馬等食草動(dòng)物。人主要通過接觸感染炭疽

桿菌的動(dòng)物及動(dòng)物制品或吸入環(huán)境中的炭疽芽胞而患病。近年來，我國發(fā)

疽總體發(fā)病率較低，年發(fā)病率在0.05/10萬以下，病死率0.2%~2.7%,

但局部暴發(fā)時(shí)有發(fā)生。炭疽是《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定的

乙類傳染病，其中肺炭疽按甲類傳染病管理。為進(jìn)一步規(guī)范炭疽臨床診療

工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。

一、病原學(xué)

炭疽桿菌屬于芽胞桿菌科，芽胞桿菌屬，為革蘭染色陽性的粗大桿菌，需

氧或兼性厭氧,菌體長3?10|jm,寬1~3|jm,兩端平齊,呈竹節(jié)狀排列

成鏈狀，無鞭毛，不能運(yùn)動(dòng)，在普通瓊脂培養(yǎng)基上生長良好。炭疽桿菌在

宿主體內(nèi)形成莢膜，在體外形成芽胞。炭疽桿菌的基因組編碼三種外毒素

蛋白:保護(hù)性抗原(ProtectiveAntigen,PA\致死因子(LethalFactor,

LF)和水腫因子(EdemaFactor,EF),單犯注射某一種外毒素蛋白，對

動(dòng)物不致病，聯(lián)合注射可致病。炭疽桿菌的莢膜和外毒素是炭疽桿菌最重

要的毒力因子。炭疽桿菌繁殖體的抵抗力與非芽胞菌無明顯差別，芽胞抵

抗力很強(qiáng)，在皮毛、水和土壤中能長期生存。高溫高壓或強(qiáng)氧化劑如高鎰

酸鉀、含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧乙酸以及甲醛等可殺滅芽胞。石炭

酸、來蘇爾、新潔爾滅和酒精對芽胞殺滅效力較差。

二、流行病學(xué)

（-）傳染源。

主要是染疫食草動(dòng)物，如患病牛、羊、馬、駱駝等，其次是豬、犬等雜食

動(dòng)物。帶菌動(dòng)物的皮毛、肉及其產(chǎn)品均可帶有炭疽桿菌。

（二）傳播途徑。

1.直接接觸傳播：接觸感染炭疽桿菌的牲畜及其產(chǎn)品可引起皮膚炭疽。

2.呼吸道傳播：吸入含芽胞的粉塵或氣溶膠可引起肺炭疽。

3.消化道傳播：食入被炭疽桿菌污染的肉類及乳制品可引起胃腸道炭疽。

（三）人群易感性。

人群普遍易感，飼養(yǎng)、屠宰、加工、售賣動(dòng)物及其產(chǎn)品的人員感染風(fēng)險(xiǎn)較

高。感染后可獲得持久免疫力。

三、發(fā)病機(jī)制

炭疽桿菌從破損皮膚、黏膜侵入，在皮下繁殖產(chǎn)生外毒素，外毒素是由保

護(hù)性抗原、水腫因子、致死因子3種毒性蛋白組成的復(fù)合體，引起局部組

織水腫、缺血和壞死，形成皮膚炭疽。炭疽桿菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，擴(kuò)散

至局部淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)水腫、出血和壞死。炭疽桿菌進(jìn)入血循環(huán)，引起

毒血癥狀。經(jīng)呼吸道吸入炭疽芽抱，引起出血性M炎和肺門淋巴結(jié)炎,也

可累及胸膜和心包。食入炭疽桿菌，可引起急性腸炎，表現(xiàn)為出血性炎癥、

周圍組織水腫、壞死，可累及腸系膜淋巴結(jié)和腹腔，出現(xiàn)血性腹水。炭疽

桿菌外毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC1感染中毒

性休克甚至多器官功能衰竭。

四、病理改變

主要病理改變?yōu)槭芮忠u組織和臟器出血、水腫和壞死。皮膚炭疽呈癰樣腫

脹、潰瘍和出血性焦痂，形成凝固性壞死區(qū)。肺炭疽為小葉出血性肺炎,

常累及胸膜和心包，縱隔呈膠凍樣水腫。腸炭疽主要病變在回盲部，表現(xiàn)

為出血性炎癥伴周圍組織高度水腫，腸系膜淋巴結(jié)炎，腹腔有血性、漿液

性滲出。腦膜炎型炭疽主要病變?yōu)槟X膜炎癥和血腦屏障的破壞，導(dǎo)致腦水

腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可引起多灶性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或腦室內(nèi)出血。炭疽

桿菌膿毒癥患者，全身各組織及臟器表現(xiàn)為廣泛出血、水腫及壞死，也可

伴有膿腫。

五、臨床表現(xiàn)

嘔血、血便、腸穿孔、大量腹水，病情進(jìn)展迅速，可繼發(fā)肺炭疽、腦膜炎

型炭疽、膿毒性休克而死亡。腸炭疽早期癥狀無特異性，診斷困難。

（四）腦膜炎型炭疽。

任何類型炭疽都可并發(fā)腦膜炎型炭疽。起病急，突然發(fā)熱、疲勞、頭暈、

惡心、嘔吐,躁動(dòng)、癲癇發(fā)作、謠妄和腦膜刺激征,病死率90%以上。腦

脊液呈血性，含大量炭疽桿菌。

（五）敗血癥型炭疽。

多繼發(fā)于肺炭疽、腸炭疽和嚴(yán)重皮膚炭疽，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、膿毒性休

克、DIC,迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（-）血常規(guī)檢查。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,T殳為（10~20）x109/L,可高達(dá)（60-80）x109/1,

以中性粒細(xì)胞為主。部分患者血小板減少。

（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。

可采集患者的皰液、血液、腦脊液、胸腔積液、分泌物等標(biāo)本進(jìn)行檢測。

1.細(xì)菌涂片：顯微鏡下可見兩端平齊呈串聯(lián)狀排列的革蘭染色陽性粗大

桿菌。

2.細(xì)菌培養(yǎng)：將采集標(biāo)本接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，可培養(yǎng)到炭疽桿菌。

3.核酸檢測：聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR威實(shí)時(shí)熒光PCR（Real-TimePCR）

方法檢測炭疽桿菌特異性核酸陽性。

4.抗原檢測：免疫層析法進(jìn)行炭疽桿菌抗原檢測。結(jié)果陰性不能排除炭

疽。

5.抗體檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）和免疫層析法檢測血液炭疽毒

素抗原的抗體和莢膜抗體。

（三）影像學(xué)檢查。

肺炭疽病例肺部可見斑片狀或片狀模糊影或?qū)嵶冇埃v隔增寬，可伴胸腔

積液。

七、診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、I臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。

（-）疑似病例。

具有以下任一項(xiàng)者：

1.典型皮膚損害；

2.其他炭疽臨床表現(xiàn)，同時(shí)有流行病學(xué)史。

（二）臨床診斷病例。

疑似病例，具有以下任一項(xiàng)者：

1.顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)兩端平齊呈串聯(lián)狀排列的革蘭染色陽性桿菌；

2,體液或分泌物標(biāo)本檢測炭疽桿菌抗原陽性；

3.血液標(biāo)本檢測炭疽桿菌抗體陽性；

4.暴露動(dòng)物診斷為炭疽或暴露環(huán)境標(biāo)本培養(yǎng)到炭疽桿菌。

（三）確診病例。

疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者:

1.細(xì)菌培養(yǎng)到炭疽桿菌；

2.炭疽核酸檢測陽性；

3.血清抗炭疽桿菌毒素的特異性抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍

及以上升高。

4.具有下列任意2項(xiàng)：

(1)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)兩端平齊呈串聯(lián)狀排列的革蘭染色陽性桿菌；(2)

炭疽桿菌抗原陽性；(3)炭疽桿菌抗體陽性；(4)暴露動(dòng)物標(biāo)本或環(huán)境標(biāo)

本細(xì)菌培養(yǎng)到炭疽桿菌。

八、鑒別診斷

(-)皮膚炭疽。

1.皮膚感染及蜂窩織炎：癰、疳和蜂窩織炎等均為局部皮膚感染，局部

疼痛明顯，皮損處無焦痂及周圍水腫。局部取材做涂片或培養(yǎng)，可檢出相

應(yīng)細(xì)菌。

2.恙蟲?。喉οx病局部焦痂和水皰，多位于皮膚隱蔽處，周圍無明顯水

腫，全身出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大。外周血白細(xì)胞正?；驕p少，血清學(xué)檢查外

斐反應(yīng)變形桿菌OXk陽性。

（二）肺炭疽。

1.上呼吸道感染：肺炭疽早期表現(xiàn)與一般呼吸道感染相似，不易鑒別，

主要依靠流行病學(xué)、血清學(xué)、分子生物學(xué)和病原學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

2.肺鼠疫：近期曾到過疫區(qū)，接觸過染疫動(dòng)物或鼠疫患者，臨床表現(xiàn)為

以咳血痰為主的出血性肺炎，影像表現(xiàn)縱隔滲出不明顯。痰細(xì)菌學(xué)可檢出

鼠疫耶爾森菌。

3,肺出血型鉤端螺旋體肺炎：近期到過疫區(qū)及有疫水接觸史，而無病畜

接觸史；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腓腸肌疼痛、淋巴結(jié)腫大及結(jié)膜充血。

鉤端螺旋體顯微凝集試驗(yàn)陽性。

4.其他細(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、軍團(tuán)菌

肺炎等。此類患者多無牲畜接觸史，咳鐵銹色痰或黃膿痰，多無明顯縱隔

增寬表現(xiàn)，病原學(xué)可檢出相應(yīng)致病菌。

（三）腸炭疽。

1.出血性腸炎：主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、血便，類似腸炭疽，但全身癥狀

輕，病情進(jìn)展較緩。鑒別主要依靠流行病學(xué)和病原學(xué)檢查。

2.急性細(xì)菌性痢疾：有不潔飲食史，全身癥狀輕，腹部下墜感、里急后

重，大便多為黏液膿血便。大便鏡檢多為大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和吞噬細(xì)泡，

便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

（四）腦膜炎型炭疽。

與其他化膿性腦膜炎表現(xiàn)類似，腦脊液檢查及病原學(xué)檢查有助于鑒別。

（五）敗血癥型炭疽。

敗血型炭疽需與其他原因所致的膿毒癥等相鑒別。根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀

體征和相應(yīng)病原學(xué)檢測結(jié)果（培養(yǎng)、核酸、抗原、抗體等）有助于診斷。

九、病例報(bào)告

發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診肺炭疽病例，應(yīng)按照甲類傳染病管理要求立即

向疫情主管部門報(bào)告，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。其他類型炭疽按乙類傳

染病上報(bào)。

十、治療

（-）一般治療。

嚴(yán)格隔離，臥床休息。嘔吐、腹瀉、進(jìn)食困難者適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)

平衡。出血、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，給予相應(yīng)處理。嚴(yán)重水腫或腦膜炎型

患者，可給予糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg/d或氫化可的松100~

200mg/d）治療，3~55

（二）局部皮膚處理。

皮損處切忌觸摸、擠壓，原則上不做切開引流，以防感染擴(kuò)散。局部可用

1:20000高鎰酸鉀液濕敷或2%過氧化氫清洗，創(chuàng)面用四環(huán)素軟膏紗布覆

蓋后包扎，患肢可固定、抬高。

（三）病原治療。

炭疽桿菌對B-內(nèi)酰胺類（青霉素類、碳青霉烯類\氨基糖苗類、大環(huán)內(nèi)

酯類、氟瞳諾酮類、四環(huán)素類、糖肽類、林可酰胺類、利福霉素類和嗯喋

烷酮類敏感，對頭胞菌素類和磺胺類不敏感。

1.局灶性皮膚炭疽（不伴有嚴(yán)重水腫，創(chuàng)口非頭頸部、非生物恐怖播散引

起）予單一抗菌藥物治療。一線方案為氟喳諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧

氟沙星或莫西沙星）或多西環(huán)素。替代方案為克林霉素、阿莫西林和青霉

素V鉀。環(huán)丙沙星500mgq12h,口服；多西環(huán)素0.1gq12h,口服。

青霉素160~320萬U/d,分2~3次肌注，或口服氨茉西林或阿莫西林。

療程7~10天。

2.系統(tǒng)性炭疽。

（1）肺炭疽、腸炭疽、敗血癥型炭疽、嚴(yán)重皮膚炭疽（具備以下任一：

伴有嚴(yán)重水腫、創(chuàng)口位于頭頸部、生物恐怖播散引起）應(yīng)給予2種或2種

以上對炭疽桿菌有活性的抗菌藥物。其中至少1種有殺菌活性（一線方案

為環(huán)丙沙星，替代選擇為左氧氟沙星、莫西沙星、美羅培南、亞胺培南、

萬古霉素、青霉素G、氨莘西林）；另外至少1種為蛋白合成抑制劑（一

線方案為克林霉素或利奈理胺；替代選擇為多西環(huán)素或利福平工

（2）腦膜炎型炭疽給予至少3種對炭疽桿菌有活性的抗菌藥物治療0其

中至少1種殺菌劑（氟喋諾酮類或內(nèi)酰胺類），且至少1種為蛋白合成

抑制劑；所有抗菌藥物均應(yīng)具有很好的中樞滲透性。氟唾諾酮類抗菌藥物：

一線選擇為環(huán)丙沙星（400mgivq8h）;替代選擇為左氧氟沙星（750mg

ivqd1莫西沙星（400mgivqdX%內(nèi)酰胺類抗菌藥物：一線選擇為美

羅培南（2givq8h）;替代選擇青霉素G（400萬單位ivq4h\氨美西

林（3givq6h工蛋白質(zhì)合成抑制劑：一線選擇為利奈嚶胺（600mgiv

q12h）;替代選擇為克林霉素（900mgivq8h\萬古霉素（60mg/kg/d,

分3次給藥維持血清谷濃度15~20mg/L\利福平（600mgivq12h\

氯霉素(1givq8h~q6h\由于中樞滲透性差，合并腦膜炎者不應(yīng)使用

多西環(huán)素作為蛋白質(zhì)合成抑制劑。

(3)系統(tǒng)性炭疽抗菌治療總療程為60天。含靜脈制劑的初始治療22周

或直到患者臨床癥狀穩(wěn)定(以療程長的為準(zhǔn)\之后轉(zhuǎn)為單一口服藥物：

一線選擇為環(huán)丙沙星(500mgbid)或多西環(huán)素(100mgbid),替代選

擇為左氧氟沙星(750mgqd\莫西沙星(400mgqd);如果菌株對青

霉素敏感，替代選擇還可包括阿莫西林(1gtid)或青霉素V鉀(500mg

qid\

(四)中醫(yī)治療。

炭疽的核心病機(jī)為毒熱疫邪經(jīng)口、鼻、瘡口侵于肺、腸、肌媵，熱盛肉腐，

發(fā)為喘促、吐瀉、瘡癰。臨床分為疫毒初起、疫毒熾盛和余毒未盡三型論

治。

1.疫毒初起。

臨床表現(xiàn)：皮膚無痛性小丘疹，或單個(gè)或多個(gè)，多癢而不痛，全身有輕

微發(fā)熱及不適，舌紅，苔黃，脈浮而數(shù)。

推薦方劑：仙方活命飲。

常用藥物與參考劑量：金銀花30g、黃苓15g、連翹15g、赤芍15g、

防風(fēng)10g、當(dāng)歸10g、浙貝10g、天花粉10g、乳香6g、沒藥6g、陳皮

6g、甘草6g。

煎服法：每日1齊！J,水煎服，每次100~200mlz每日2~4次，口服。

以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑\

外治法：宜消腫解毒類中藥外敷。

2.疫毒熾盛。

臨床表現(xiàn)：水皰其色暗紫，破潰結(jié)痂，其色黑似炭，疤形凹陷，形似魚

臍；瘡周腫脹彌漫，伴有水皰，發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛身痛等證；或瘡面干涸、

黑腐不脫、伴有壯熱、神昏澹語、痰鳴氣喘；舌紅，苔黃，脈數(shù)。

推薦方劑：五味消毒飲、黃連解毒湯、清營湯。

常用藥物與參考劑量：紫花地丁15g、野菊花15g、金銀花15g、連翹

12g、赤芍10g、丹皮10g、黃連10g、黃苓10g、生地15g、玄參10g、

麥冬10g、甘草6g。

推薦中成藥：熱毒寧注射液、喜炎平注射液。

外治法：宜消腫解毒類中藥外敷。

3.余毒未盡。

臨床表現(xiàn)：逾時(shí)1~2周，腐肉分離，漸至脫落，瘡面色紅，腫脹漸退,

舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。（皮膚炭疽的后期可參考此型論治）

推薦方劑：托里消毒散。常用藥物與參考劑量：生黃茜30g、人參15g、

赤芍10g、當(dāng)歸10g、川苜5g、白芷10g、浙貝母10g、炒白術(shù)10g、

茯苓10g、連翹15g、金銀花15g、桔梗10g、皂角刺10g、甘草10g、

天花粉20g、丹參10g、乳香5g、沒藥5g。

外治法：宜用生肌類中藥外敷。

十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)噪預(yù)防與控制

（—）炭疽病例的隔離原則。

應(yīng)就地隔離治療，避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)。疑似及確診病例應(yīng)分開隔離。疑似和

臨床診斷病例單人單間隔離，確診病例可多人同室隔離（床間距米X

活動(dòng)應(yīng)盡量限制在隔離病房內(nèi)。盡可能減少其他人員接觸患者

（二）炭疽病例的隔離管理。

1.皮膚炭疽按照乙類傳染病隔離管理，對皮膚炭疽患者的皮損原則上不做

病灶切除和引流，如果有清創(chuàng)引流指征，必2頁在嚴(yán)格做好消毒隔離的條件

下或者在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行操作。

2.肺炭疽病例嚴(yán)格按照甲類傳染病隔離管理。進(jìn)入肺炭疽患者隔離病室的

工作人員應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上執(zhí)行空氣隔離加飛沫隔離,佩戴醫(yī)用為護(hù)

口罩、醫(yī)用帽子、穿一次性隔離衣或防護(hù)服，并根據(jù)診療操作暴露風(fēng)瞼選

擇手套、鞋套/靴套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏等防護(hù)裝備，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。在

對患者進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的近距離操作如吸痰、氣管插管或氣管切開等

時(shí)，佩戴全面型呼吸防護(hù)器。盡可能使用一次性診療用品，對于復(fù)用診療

器械應(yīng)先消毒,后清洗,再滅菌。

（三）炭疽病例的密切接觸者管理。

肺炭疽病例的密切接觸人員應(yīng)接受14天醫(yī)學(xué)觀察，期間每天測量體溫和

詢問健康狀況，出現(xiàn)癥狀者應(yīng)作為疑似病例進(jìn)行隔離治療。

（四）消毒。

一般污染物品用1000~2000mg/L含