開(kāi)放性外踝骨折查房一、前言開(kāi)放性外踝骨折是一種較為常見(jiàn)且復(fù)雜的創(chuàng)傷，不僅會(huì)對(duì)骨骼結(jié)構(gòu)造成破壞，還因傷口開(kāi)放增加了感染等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類患者的護(hù)理，需要我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)具備全面的專業(yè)知識(shí)和高度的責(zé)任心，密切觀察病情變化，采取有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本次查房旨在總結(jié)對(duì)一位開(kāi)放性外踝骨折患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因不慎從高處墜落致右踝部疼痛、腫脹、畸形，傷口流血1小時(shí)入院。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。右外踝可見(jiàn)一約3cm長(zhǎng)的開(kāi)放性傷口，有少量滲血，周圍皮膚挫傷，骨折端外露，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。X線檢查示右外踝開(kāi)放性骨折?；颊呒韧w健，無(wú)藥物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估1.一般情況評(píng)估-患者生命體征平穩(wěn)，但因骨折疼痛及傷口不適，表情略顯痛苦，睡眠質(zhì)量差。-營(yíng)養(yǎng)狀況良好，身高175cm，體重70kg，BMI22.8，能滿足機(jī)體恢復(fù)需求。2.傷口評(píng)估-右外踝開(kāi)放性傷口約3cm長(zhǎng)，邊緣不整齊，有少量暗紅色滲血，周圍皮膚有挫傷，范圍約5cm×3cm。-傷口周圍組織溫度略高，有輕度壓痛，無(wú)明顯波動(dòng)感，考慮有炎癥反應(yīng)但尚未形成膿腫。3.骨折評(píng)估-右外踝骨折，骨折端外露，局部腫脹明顯，壓痛劇烈，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)。-踝關(guān)節(jié)功能因疼痛及骨折而嚴(yán)重受限，足背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)均不能正常進(jìn)行。4.心理評(píng)估-患者對(duì)骨折的恢復(fù)情況較為擔(dān)憂，擔(dān)心會(huì)影響今后的工作和生活，表現(xiàn)出焦慮情緒。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與骨折及傷口刺激有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與開(kāi)放性傷口有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)。4.軀體活動(dòng)障礙：與外踝骨折有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.緩解疼痛-目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，舒適感增加。-措施：-協(xié)助患者取舒適體位，抬高患肢略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-與患者溝通，分散其注意力，如通過(guò)播放音樂(lè)、聊天等方式，減輕其對(duì)疼痛的關(guān)注度。-指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解疼痛帶來(lái)的緊張情緒。2.保持皮膚完整性-目標(biāo)：傷口逐漸愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。-措施：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)換藥。用生理鹽水沖洗傷口，去除污垢和異物，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚及傷口內(nèi)部，然后覆蓋無(wú)菌紗布，保持傷口清潔干燥。-密切觀察傷口情況，包括傷口的大小、滲血滲液量、顏色、有無(wú)異味及周圍皮膚的變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合。3.減輕焦慮-目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，對(duì)治療和康復(fù)充滿信心。-措施：-主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心想法和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹開(kāi)放性外踝骨折的治療方法、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。-告知患者醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)會(huì)全程關(guān)注其病情變化，及時(shí)給予有效的治療和護(hù)理，讓患者感受到安全感。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.促進(jìn)軀體活動(dòng)恢復(fù)-目標(biāo)：患者踝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。-措施：-在骨折固定期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，以及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如用力收縮和放松小腿肌肉，每次持續(xù)5-10秒，重復(fù)10-20次，每天3-4組，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。-根據(jù)骨折愈合情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸增加踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度。如在骨折早期，由醫(yī)護(hù)人員輕柔地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，動(dòng)作要緩慢、輕柔，避免引起患者疼痛和加重?fù)p傷。隨著骨折的愈合，可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，如坐在床邊，緩慢地將足背伸和跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持3-5秒，重復(fù)10-15次，每天2-3組。-鼓勵(lì)患者在患肢能耐受的情況下，逐漸借助拐杖或助行器進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練，以促進(jìn)骨折部位的塑形和功能恢復(fù)。5.預(yù)防潛在并發(fā)癥-預(yù)防感染-目標(biāo)：傷口無(wú)感染跡象，體溫正常。-措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口清潔干燥。密切觀察體溫變化，每天測(cè)量體溫4次，若體溫超過(guò)38℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并給予相應(yīng)處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-預(yù)防深靜脈血栓形成-目標(biāo)：患者下肢無(wú)深靜脈血栓形成，下肢血液循環(huán)良好。-措施：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行下肢活動(dòng)，如足趾屈伸、小腿肌肉收縮等，促進(jìn)血液循環(huán)。在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行床上翻身活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。必要時(shí)可使用下肢靜脈血栓預(yù)防儀，通過(guò)間歇性充氣壓迫，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。密切觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查和處理。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染-密切觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液增多、異味等感染跡象，以及患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)的變化。若傷口出現(xiàn)膿性分泌物，體溫持續(xù)升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，應(yīng)考慮傷口感染。-一旦發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)加強(qiáng)傷口換藥，增加換藥次數(shù)，必要時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。保持傷口引流通暢，如傷口有較多滲液，可采用負(fù)壓引流裝置，促進(jìn)傷口愈合。2.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若患者突然出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，尤其是小腿后側(cè)疼痛明顯，皮膚溫度升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成。-一旦懷疑深靜脈血栓形成，立即通知醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行下肢血管超聲等檢查以明確診斷。確診后，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，如皮下注射低分子肝素鈉，并密切觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。同時(shí)，囑咐患者絕對(duì)臥床休息，避免用力排便，防止血栓脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹開(kāi)放性外踝骨折的病因、治療方法、愈合過(guò)程及康復(fù)注意事項(xiàng)，讓他們對(duì)疾病有全面的了解，提高自我護(hù)理意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)告知患者飲食對(duì)骨折愈合的重要性，鼓勵(lì)其多攝入富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物，如牛奶、豆制品、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，包括足趾屈伸、小腿肌肉收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，以及借助拐杖或助行器進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)原則，避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致再次損傷。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和頻率，讓其在家中也能堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。4.日常生活指導(dǎo)囑咐患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。在骨折未完全愈合前，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止骨折再次移位。注意休息，保證充足的睡眠，有利于身體恢復(fù)。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)李某這位開(kāi)放性外踝骨折患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到全面、細(xì)致的護(hù)理對(duì)于患者康復(fù)的重要性。從入院時(shí)的評(píng)估到制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，再到實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施以及對(duì)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連，缺一不可。在護(hù)理過(guò)程中，我們注重與患者的溝通交流，不僅關(guān)注其身體狀況，還關(guān)心其心理需求，及時(shí)給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)傷口護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。此次查房也讓我們認(rèn)識(shí)到，對(duì)于開(kāi)放性外踝骨折患者的護(hù)理，還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理方法