肝性腦病

重癥監(jiān)護(hù)室

趙旭一、概述肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為根底的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦?。洪T脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成二、病因大局部：肝硬化占70%小局部：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染爆發(fā)性肝功衰竭三、誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥重點(diǎn)必考四、發(fā)病機(jī)制各種嚴(yán)重肝病〔肝硬化、重癥肝炎〕毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦發(fā)病機(jī)制五個(gè)學(xué)說重點(diǎn)GABA〔抑制性神經(jīng)遞質(zhì)〕體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體入腦神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制繞過肝臟氨的形成和代謝NH3入血PH<6＋H+NH4+糞便排泄PH>6代謝產(chǎn)生肝性腦病時(shí)血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對(duì)氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成、7低血容量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨血氨增高的后果支鏈芳香芳香支鏈氨基酸代謝不平衡學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙五、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常；撲翼樣震顫〔＋〕；腦電正?；杳郧捌冢阂庾R(shí)模糊；行為失常；撲翼樣震顫〔＋〕；腦電異常昏睡期：嚴(yán)重精神錯(cuò)亂；撲翼樣震顫〔＋〕；腦電異?；杳云冢荷裰締适В粨湟順诱痤潯玻衬X電明顯異常；重點(diǎn)六、輔助檢查1、血氨：靜脈〔40~70微克/dl〕動(dòng)脈〔靜脈的0.5~2倍〕慢性〔升高〕急性〔正?！?、腦電圖檢查〔節(jié)律變慢〕3、誘發(fā)電位〔視覺、嗅覺、軀體感覺〕4、心理智能測驗(yàn)：定向力、計(jì)算力七、診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變八、鑒別診斷精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過量九、治療要點(diǎn)1、去除誘因－治療上消血，防止大量放腹水2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡4、其他對(duì)癥治療：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補(bǔ)充熱量及體液5、肝移植減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保存灌腸促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥物－支鏈氨基酸－六合氨基酸〔禁用復(fù)方氨基酸〕GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，去除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸－鳥氨酸〔雅博思〕十、預(yù)后腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差爆發(fā)性肝功能衰竭者好差護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？誘發(fā)因素、主要病癥和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡易智力測驗(yàn)護(hù)理診斷意識(shí)模糊：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有照顧顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。護(hù)理措施意識(shí)模糊:1)嚴(yán)密觀察病情變化:意識(shí)障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。2〕加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持。3〕去除和防止誘發(fā)因素重點(diǎn)4〕合理飲食重點(diǎn)5〕用藥護(hù)理6〕昏迷病人的護(hù)理防止應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。防止快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉。防止感染禁止大量輸液保持大便通暢，防止便秘。積極預(yù)防和控制上消化道出血禁食或限食者，防止發(fā)生低血糖。發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應(yīng)用時(shí)從小劑量開始。服用新霉素不宜超過1個(gè)月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。大量輸注葡萄糖時(shí)，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。照顧者角色困難1〕評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力2〕給照顧者提供各種社會(huì)支持3〕協(xié)助照顧者制定照顧方案

評(píng)價(jià)去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷照顧者主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧方案其他護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。活動(dòng)無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入缺乏有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。知