(完整word版)診斷學(xué)教案(完整word版)診斷學(xué)教案PAGE49-(完整word版)診斷學(xué)教案緒論、發(fā)熱學(xué)科診斷學(xué)課題緒論、發(fā)熱課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握什么是診斷學(xué)、其重要性及其學(xué)習(xí)的要求。2、掌握發(fā)熱的發(fā)生機制，病因分類。3、掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)、熱型及其臨床意義。4、掌握發(fā)熱的問診要點。教學(xué)重點和難點1、發(fā)熱的分度、熱型及其臨床意義2、發(fā)熱的問診要點、伴隨癥狀復(fù)習(xí)提問1、對一個發(fā)熱的病人，我們通常應(yīng)該想到哪些問診要點？2、發(fā)熱的分度是怎樣的？3、感染性發(fā)熱最常見的病原體：(A）

A.細菌B。病毒C.真菌D.支原體E。衣原體4、體溫39℃，為(BA、低熱B、中等度熱、高熱D、超高熱E、以上都不對5、非感染性發(fā)熱是（E）A、膽囊炎B、支原體肺炎C、瘧疾D、痢疾E、風(fēng)濕熱6、體溫在39℃以上，一天內(nèi)波動范圍超過2℃，為（BＡ、稽留熱Ｂ、弛張熱C、回歸熱Ｄ、間歇熱Ｅ、波狀熱7、體溫突然升高達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時又迅速降至正常,經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)天后，體溫又突然升高，如此反復(fù)交替為(DＡ、稽留熱Ｂ、弛張熱Ｃ、回歸熱Ｄ、間歇熱Ｅ、波狀熱8、典型瘧疾的熱型為（D）Ａ、稽留熱Ｂ、弛張熱Ｃ、回歸熱Ｄ、間歇熱Ｅ、波狀熱教學(xué)主要內(nèi)容時間分配緒論40分鐘何謂“診斷學(xué)"作用：防治疾病方法：將問診、體格檢查、實驗室及輔助檢查等結(jié)果，根據(jù)醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過分析、綜合、推理,對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)進行判斷并提出可能的診斷。內(nèi)容：二、臨床診斷的種類和步驟：臨床診斷的種類:病因診斷病理解剖診斷病生診斷臨床診斷的步驟(有典型的癥狀和體征)直接診斷問診詳細的體格檢查(不典型的）借助輔助檢查綜合、分析做出診斷三、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法和要求40分鐘發(fā)熱大課：（具體分配見下）50分鐘發(fā)熱的概念、正常范圍及其生理變異發(fā)熱的產(chǎn)生機制致熱源性發(fā)熱：外源性、內(nèi)源性（2)非致熱源性發(fā)熱病因與分類：（1）感染性發(fā)熱最主要的原因各類病原體導(dǎo)致的發(fā)熱。（2）非感染源性發(fā)熱①無菌壞死物質(zhì)的吸收②免疫性疾?、蹆?nèi)分泌疾?、芷つw散熱障礙⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙⑥自主神經(jīng)功能紊亂臨床表現(xiàn)：分度：高、中、低熱和超高熱發(fā)熱的過程熱型及其臨床意義：稽留熱、馳張熱、間隙熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱伴隨癥狀伴隨寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、昏迷、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等問診要點（1)、起病時間、季節(jié)、病程、頻度等（2)、有無畏寒、寒戰(zhàn)（3)、多系統(tǒng)詢問（4）、患病以來一般情況（5）、診治經(jīng)過（6）、相關(guān)傳染病史、手術(shù)室、流產(chǎn)或分娩史、用藥史等5分鐘5分鐘10分鐘10分鐘10分鐘10分鐘5分鐘一、什么是診斷學(xué)診斷學(xué)是論述診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本技能和基本方法的一門學(xué)科.診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中從基礎(chǔ)過渡到臨床的橋梁課程，是臨床各專業(yè)學(xué)科的重要基礎(chǔ)。診斷學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)生的臨床實踐能力和基本技能的關(guān)鍵學(xué)科。二、診斷學(xué)的主要內(nèi)容常見癥狀與體征問診檢體診斷實驗診斷心電圖檢查、X線診斷、超聲波檢查病歷編寫與診斷思維方法診斷方法的新進展。三、常見癥狀與體征癥狀是指在患病狀態(tài)下，病人對機體生理功能異常的自身體驗和感受,主要是病人主觀感覺到的異?；虿贿m，如頭痛、胸痛、惡心、眩暈等。體征是指在體格檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如心臟雜音、肺部啰音、肝腫大等。四、問診問診是以對話方式向病人或知情人了解病情或健康狀態(tài)的一種診斷方法五、檢體診斷檢體診斷醫(yī)生應(yīng)用自己的感官（如眼、耳、鼻、手）或借助簡單的工具（如聽診器、血壓計、叩診錘等)，對病人進行詳細的體格檢查，查找機體正?；虍惓?，對其健康狀態(tài)和病情進行評估后提出的臨床判斷.六、實驗室診斷實驗診斷是通過物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等試驗方法對被檢者的血液、體液、分泌物、排泄物和組織標(biāo)本等進行檢查，獲得疾病的病原體、組織的病理型態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合病情進行全面分析的診斷方法。七、心電圖檢查心電圖檢查是將被檢者心電活動用心電圖機描記下來的曲線圖即心電圖八、診斷的種類病因診斷根據(jù)致病以素所作出的診斷，它能明確提出致病的主要以素和疾病的本質(zhì)病歷解剖診斷是對病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的診斷病理生理診斷反映疾病時器官或機體功能狀態(tài)的診斷基本要求獨立問診、系統(tǒng)體檢熟悉檢驗、熟悉心電圖機、了解B超、X線檢查系統(tǒng)整理病歷書寫初步診斷注意事項：強調(diào)指出掌握正確的問診和系統(tǒng)體格檢查的重要性，在任何情況下都不容忽視.在獲得病史和體格檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上正確選擇實驗檢查項目和正確評價其結(jié)果也十分重要.必須建立客觀的臨床診斷思維方法方能達到正確認識疾病的目的.最后，培養(yǎng)良好的醫(yī)生素質(zhì)也是診斷學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容。十一、最終目的：睜眼會看舉耳會聽伸鼻會嗅開口會問抬手會查靜心會想提筆會寫第一節(jié)發(fā)熱發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱源作用產(chǎn)熱增多調(diào)節(jié)中樞功能紊亂散熱減少體溫超過正常范圍——發(fā)熱體溫的正常值三種測量方式：口腔溫度：36。3-—37。2腋下溫度:35。8——36。7直腸溫度：36.8—-37。7但并不是恒定不變的,可受晝夜、環(huán)境、運動等的改變而改變。致熱源外致熱源：細菌、病毒、真菌及細胞內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物等。激活白細胞,釋放內(nèi)源性致熱源。內(nèi)源性致熱源：分子量小，能通過血腦屏障—-作用于體溫調(diào)節(jié)中樞——體溫調(diào)頂點上移-—調(diào)節(jié)沖動—-運動神經(jīng)—-骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)——產(chǎn)熱增多交感神經(jīng)——皮膚血管收縮、血流量減少、出汗停止——散熱增多致病機制致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱：自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常體溫調(diào)節(jié)過程。病因感染性發(fā)熱最主要的原因各類病原體導(dǎo)致的發(fā)熱.非感染源性發(fā)熱①無菌壞死物質(zhì)的吸收②免疫性疾病③內(nèi)分泌疾病④皮膚散熱障礙⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙⑥自主神經(jīng)功能紊亂臨床表現(xiàn)（一)臨床過程體溫上升期2、高熱期3、體溫下降期（二）發(fā)熱的分度和熱期以口腔溫度為例低熱:37.3—中等度熱度38.1-39高熱39。1—超高熱41℃熱型稽留熱弛張熱波狀熱回歸熱間歇熱不規(guī)則熱呼吸困難意識障礙學(xué)科診斷學(xué)課題呼吸困難、意識障礙課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握呼吸困難的病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)2、掌握呼吸困難的伴隨癥狀和問診要點3、掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)的分類。教學(xué)重點和難點呼吸困難的病因分類及其臨床表現(xiàn)鑒別問診要點復(fù)習(xí)提問1、關(guān)于左心功能不全時引起的心源性呼吸困難描述不正確的是（B）A、勞累時發(fā)生或加重B、睡眠時緩解或減輕C、發(fā)作時可有紫紺D、嚴重時咳粉紅色泡沫痰E、可表現(xiàn)為心源性哮喘2、下列哪項不符合吸氣性呼吸困難的特點（C）A、由氣管或大支氣管狹窄所引起B(yǎng)、吸氣過程顯著困難C、常見于肺氣腫D、可出現(xiàn)三凹征E、常伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音3、下列哪項符合呼氣性呼吸困難的特點（C)A、由氣管或大支氣管狹窄所引起B(yǎng)、見于氣管異物C、見于肺氣腫D、可出現(xiàn)三凹征4、肺源性呼吸困難可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難三種類型。5、病人意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情，生理反射存在，為（D）A、嗜睡B、意識模糊C、昏睡D、輕度昏迷E、深度昏迷6、作為初診醫(yī)生，你收治了一名呼吸困難的病人,如何判斷其病因?7、有沒有呼吸以外的疾病引起的呼吸困難，其機制是什么?8、一位口吐鮮血的病人，如何判斷其出血的部位是呼吸系統(tǒng)還是消化系統(tǒng)？教學(xué)主要內(nèi)容時間分配呼吸困難的定義呼吸困難的病因:呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)：肺源性呼吸困難：吸氣性、呼氣性、混合性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血源性呼吸困難伴隨癥狀發(fā)作行呼吸困難伴哮鳴音伴發(fā)熱伴單側(cè)胸痛伴咳嗽、咯痰伴意識障礙問診要點：發(fā)生誘因起病方式與活動、體位的關(guān)系5分鐘5分鐘30分鐘15分鐘5分鐘意識障礙的定義意識病因與發(fā)病機制全身性、顱腦疾病臨床表現(xiàn)嗜睡意識模糊昏睡昏迷譫妄伴隨癥狀5分鐘5分鐘15分鐘5分鐘教學(xué)內(nèi)容一、呼吸困難的概述主觀（患者)感覺：空氣不足,呼吸費力?？陀^表現(xiàn):呼吸節(jié)律、頻率、深度異常二、呼吸困難的病因：主要是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。（一）呼吸系統(tǒng)疾病1。氣道阻塞。指氣道狹窄或阻塞所致通氣障礙為主的各種疾病如:炎癥、水腫、腫瘤、異物等。2.肺疾病。如炎癥、水腫、淤血、纖維化、肺不張等，影響氣體交換、彌散等通氣功能障礙出現(xiàn)呼吸困難。3.胸廓疾病。如嚴重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液、胸廓外傷等，影響肺呼吸運動、肺通氣功能。4.神經(jīng)肌肉疾病.導(dǎo)致呼吸肌無力或麻痹，主要影響通氣。如：脊髓灰質(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。5.膈肌運動障礙。影響肺活量、通氣.如：膈神經(jīng)麻痹,高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張、妊娠末期等.（二）心血管系統(tǒng)疾病各種原因所致心力衰竭、心包壓（填）塞、原發(fā)性肺動脈高壓和栓塞等，導(dǎo)致肺瘀血或肺水腫，影響氣體交換、彌散。（三）理化因素或代謝障礙等導(dǎo)致的中毒，影響呼吸中樞功能。（四）血液病。主要影響紅細胞攜帶氧的能力下降。如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。（五)神經(jīng)精神因素1.顱腦疾病。如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦或腦膜炎癥等損害致呼吸中樞功能障礙;2。精神因素.如癔病。三、呼吸困難發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)(一）肺源性呼吸困難。因通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起.需特別掌握吸氣性、呼氣性、心源性呼吸困難特點及鑒別點。（二）心源性呼吸困難。主要由左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機制不同,左心衰竭所致的呼吸困難較為嚴重。1。左心衰竭所致呼吸困難—原因、特點、臨床表現(xiàn).2。右心衰竭所致呼吸困難—原因、特點、臨床表現(xiàn)。(三)中毒性呼吸困難（四）神經(jīng)精神性呼吸困難-重癥顱腦疾病與癔病呼吸困難有何特點與區(qū)別。四、呼吸困難伴隨癥狀詢問了解呼吸困難時的伴隨癥狀，有助于協(xié)助判斷病因與病變定位。（一)發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音。(二）驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難.（三）呼吸困難伴一側(cè)胸痛.（四）呼吸困難伴發(fā)熱。（五）呼吸困難伴咳嗽、咳膿痰。（六）呼吸困難伴大量漿液性泡沫痰。(七）呼吸困難伴昏迷.五、呼吸困難問診要點（一)呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)（吸氣性、呼氣性還是吸與呼都感困難）。（二）呼吸困難起病緩急、是突發(fā)性、漸進性？（三）呼吸困難與活動、體位變換的關(guān)系，晝夜是否一樣？（四）呼吸困難是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性狀如何?是否伴有咯血（量與性狀）.（五）呼吸困難有無排尿、飲食異常、有無高血壓、腎病與代謝疾病的病史.（六）呼吸困難有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷等意識障礙

正常人意識清醒、某些疾病在其發(fā)展過程中可出現(xiàn)意識障礙.意識障礙多由大腦及腦干損傷所致，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。

一、病因

（一)重癥急性感染

敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜腦炎、腦疾病)等.

(二)、內(nèi)分泌及代謝障礙

尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。

(三)、心血管疾?。?/p>

重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes綜合征等。

(四）、水、電解質(zhì)平衡紊亂

稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

(五)、外源性中毒

安眠藥、酒精、有機磷、氰化物、磷化鋅、一氧化碳、嗎啡中毒。

(六）、物理性及缺氧性損害

高溫中暑、日射病、觸電、高山病。

（七）、顱腦非感染性疾病

1、腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。

2、顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫。

3、顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等。

4、癲癇。

二、臨床表現(xiàn)

意識障礙可有下列不同的表現(xiàn)：

（一)嗜睡

是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡,患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快又進入睡眠狀態(tài)。

(二)意識模糊

是意識水平輕度下降，較嗜睡較為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。

(三）昏睡

是接近不省人事的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問.

(四)昏迷

是嚴重的意識障礙，按其程度可區(qū)分為三個階段：

1、輕度昏迷:意識大部喪失，無自主運動,對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。

2、中度昏迷:對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng),角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動.

3、深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng),深淺反射均消失。

三、伴隨癥狀

1、意識障礙伴發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙可見于重癥感染疾病,反之見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

2、意識障礙伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷農(nóng)藥等中毒,銀環(huán)蛇咬傷等。

3、意識障礙伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

4、意識障礙伴瞳孔縮?。阂娪趩岱?、有機磷農(nóng)藥、巴比妥類藥物中毒.

5、意識障礙伴心動過緩：見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類、毒蕈等中毒.

6、意識障礙伴高血壓：見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等.

四、問診技巧

對意識障礙的病人在采取積極搶救措施的同時宜詳細問診，以了解意識障礙發(fā)生前后的病情，判斷可能的病因，提出相應(yīng)的輔助檢查及制定正確的救治方案。

1、意識障礙發(fā)生的急緩、歷時長短，演變及伴隨癥狀。

2、意識障礙是否為首發(fā)癥狀，如其前有癥狀提示意識障礙是在某些疾病基礎(chǔ)上演變的。

3、有無意識障礙病史，與此次癥狀的異同性及可能的聯(lián)系.

4、有無外傷、服藥、飲酒、服毒或煤氣等化學(xué)物質(zhì)接觸史。

5、有無癲癇，高血壓，嚴重心、肝、腎等臟器疾病，糖尿病、結(jié)締組織病,代謝紊亂等病史。

6、有無嚴重感染及物理性損害病史。學(xué)科診斷學(xué)課題嘔血與便血、咯血、水腫課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握嘔血與咯血的區(qū)別。2、掌握咯血量的判斷、咯血的病因。3、掌握嘔血的病因與臨床表現(xiàn)、便血的臨床表現(xiàn)。4、掌握全身性水腫的各型的區(qū)別。教學(xué)重點和難點1、咯血和嘔血的區(qū)別。2、各型水腫的鑒別。復(fù)習(xí)提問填空題1、水腫按其積聚部位可分為局限性、全身性、積液。2、全身性水腫主要有心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、其它、等原因引起的水腫。3、心源性水腫，常發(fā)生于人體的低垂部位；腎源性水腫常晨起時眼瞼與顏面的水腫，后發(fā)展至全身水腫。4、小量咯血一次咯血量少于100，中等咯血量為100—500,每次超過500或是一次大于300或是窒息為大咯血。二、簡答題簡述水腫的發(fā)生機制。2、咯血與嘔血如何鑒別?三、選擇題1、患者全身浮腫，頸靜脈怒張，肝大，應(yīng)考慮(C）A腎性水腫B心源性水腫C肝源性水腫D內(nèi)分泌性水腫E營養(yǎng)不良性水腫2、清晨眼瞼浮腫，逐漸蔓延至全身，為哪種水腫:（A）A腎性水腫B心源性水腫C肝源性水腫D內(nèi)分泌性水腫E營養(yǎng)不良性水腫3、咯血與嘔血有鑒別意義的是(D）A血量B血的顏色C便潛色D血的酸堿反應(yīng)E有柏油樣便4、引起咯血最常見的病因是(C）A慢性支氣管炎B肺膿腫C肺結(jié)核D肺炎E肺不張5、鮮血便一般來自（A）A直腸,肛門B空腸C十二指腸D胃E食道四、名詞解釋咯血嘔血與便血、咯血、水腫嘔血與黑糞一、概述上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸以及胰管膽道的出血.嘔血一般有黑糞,但黑糞不一定伴有嘔血。二、病因1、食管疾病2、胃及十二指腸疾病3、肝、膽和胰腺疾病4、血液及造血系統(tǒng)疾病5、其他全身性疾病最常見的是消化性潰瘍引起的出血，其次是胃底或食管靜脈屈張破裂，再次是急性胃粘膜病變。三、臨床表現(xiàn)1、嘔血的表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀有：上腹的不適及惡心臨床癥狀有:嘔出血性胃內(nèi)容物咖啡渣樣棕褐色:主要是由于血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白。短、少量時表現(xiàn)為：鮮紅色或是混有血凝塊。長、大量時表現(xiàn)為:咖啡渣樣棕褐色2、失血的表現(xiàn)(1）急性失血的表現(xiàn)：頭暈、乏力、四肢厥冷、心慌、脈搏增快（2）急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降、呼吸急促及休克等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3、血液學(xué)表現(xiàn):貧血的現(xiàn)象4、發(fā)熱：出血后24小時多有發(fā)熱,持續(xù)3-5天.5、氮質(zhì)血癥:出血后數(shù)小時血中尿素氮開始上升，24-48小時可以達到高峰.四、伴隨癥狀便血一、概述:便血：是指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液,一般為下消化道出血。二、病因與發(fā)生機制因為下消化道炎癥或血管病變、息肉、良性或是惡性腫瘤等所致的呼吸道黏膜破潰出血所致；或是因全身性疾病所致的凝血功能障礙而引起。1、小腸疾病2、結(jié)腸疾病3、直腸疾病4、肛門疾病5、全身性疾病三、臨床表現(xiàn)便血：部位高，出血量少、停留時間長，小腸病變所致：糞便呈黑色或是柏油樣。部位低、出血量多、停留時間短，呈暗紅色或是紫紅色。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛門病變所致為鮮紅,依附于糞便的表面排便前后有鮮血，提示為肛門或是直腸的病變。全身表現(xiàn)：急性失血性貧血或是周圍循環(huán)衰竭。少量表現(xiàn)為糞便隱血實驗陽性。四、伴隨癥狀咯血一、概述咯血是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。二、病因與發(fā)生機制1、支氣管疾?。撼Ｒ娪兄夤軘U張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。發(fā)生機制:因病變損害支氣管黏膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2、肺部疾?。簷C制：病變使毛細血管通透性增高,血液滲出，表現(xiàn)為血絲痰或痰中帶小血塊；或侵蝕血管，使其破潰而引起咯血。3、心血管疾病：小量咯血或痰中帶血系因肺淤血致肺泡壁或支氣管黏膜毛細血管破裂所致；當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫時，可咯出粉紅色泡沫樣血痰；發(fā)生肺梗死時,可咯粘稠暗紅色痰.4、全身性疾病三、臨床表現(xiàn)少量咯血：表現(xiàn)為痰中帶血。24小時咯血量在100之內(nèi)中等量以上的咯血:之前有胸悶，喉癢、咳嗽;咯出的血多為鮮紅色，伴有泡沫或痰,呈堿性。24小時在100-500為中等量。大量咯血:伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感。達到500以上，或是一次咯血量在300以上,或是出現(xiàn)了窒息。咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、心臟病等。消化性潰瘍、肝硬化、食管胃底靜脈曲張出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可呈噴射狀血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑糞無、如咽下可有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日無痰水腫一、水腫的定義液體在組織間隙中過多的積聚.全身性水腫隱性水腫：體重小于百分之十局部性水腫顯性水腫積液二、發(fā)病機制機體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換的平衡以腎臟為最主要的機制。(1)球管失衡--腎臟排水、鈉減少-—鈉水潴留-—水腫（2）組織液的生成過多：有效濾過壓=（毛細血管的血壓+組織液的膠體滲透壓）-(血漿的膠體滲透壓+組織液的靜水壓）1、毛細血管靜水壓增高：右心衰竭2、血漿膠體滲透壓降低，通常繼發(fā)于低蛋白血癥。3、毛細血管的血壓升高毛細血管通透性增高（3）淋巴液或靜脈回流受阻：絲蟲病、血管栓塞性靜脈炎等。三、病因與臨床表現(xiàn)心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫常見疾病右心衰竭各型腎炎多見于肝癌和肝硬化長期熱量攝入不足慢性消耗性疾病發(fā)生機制1、有效血循環(huán)量不足—腎血流量減少——腎小球濾過率降低——繼發(fā)醛固酮增多——腎小球?qū)λc重吸收增多——水鈉潴留—-全身水腫2、靜脈回流受阻3、毛細血管的血壓增高1、腎性鈉水潴2、低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓減低,組織液膠體滲透壓增高—-有效濾過壓增加-組織液增多1、肝門靜脈高壓2、繼發(fā)醛固酮增多3、肝門淋巴液生成過多低蛋白血癥維生素B1缺乏—心肌代謝能力減弱-心率增快——心力衰竭臨床特點首先發(fā)生在下垂部位晨起眼瞼與顏面水腫——全身水腫以腹水為主要表現(xiàn)，踝部水腫——向上，但頭面部及上肢常無水腫從組織疏松處開始，擴展至全身,以低垂部位為主，水腫發(fā)生前有消瘦，體重減輕。2、局部水腫（1）局部靜脈或淋巴液回流受阻（2)毛細血管壁滲透性增加（3）常見于肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎，上、下靜脈阻塞綜合癥、絲蟲病等所致橡皮腫、局部炎癥.黃疸疼痛學(xué)科診斷學(xué)課題黃疸疼痛課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握三種常見黃疸的鑒別。2、掌握疼痛的發(fā)生機制、類型。3、掌握常見幾種疼痛的臨床表現(xiàn)。教學(xué)重點和難點1、膽紅素的代謝過程、幾種不同黃疸的鑒別.2、幾種常見的疼痛的臨床表現(xiàn)。復(fù)習(xí)提問名詞解釋黃疸隱性黃疸簡答題如何鑒別三種不同性質(zhì)的黃疸？填空題溶血性黃疸時，血中非結(jié)合性膽紅素增多，尿膽原增多尿膽紅素?zé)o，糞膽素增加。阻塞性黃疸時，血中結(jié)合性膽紅素增加，尿膽原減少或缺乏，尿膽紅素增加。慢性周期性、節(jié)律性上腹部疼痛見于（D)A、膽石癥B、闌尾炎C、腎結(jié)石D、胃潰瘍E、胰腺炎活動或情緒激動所誘發(fā)的胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，首先應(yīng)考慮(C）Ａ、食管炎Ｂ、縱隔病變Ｃ、心絞痛Ｄ、膈疝Ｅ、胸膜炎疼痛一、定義由于機體受到傷害性刺激所產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。通常來說它是一種保護性的反應(yīng)。二、發(fā)病機制各種物理或化學(xué)刺激作用于機體達到一定程度—-組織釋放致痛物質(zhì)—-刺激痛覺感受器——發(fā)出沖動—-脊髓后根——脊髓丘腦側(cè)束--進入內(nèi)囊——大腦皮質(zhì)痛覺感受器——痛覺痛覺感受器位于皮膚和其他組織的游離神經(jīng)末梢。按其發(fā)生的原始部位和傳導(dǎo)途徑可分為:皮膚痛：雙重痛覺快痛，慢痛皮膚痛時，定位明顯,疼痛的部位就是病變的部位軀體痛:肌肉缺血內(nèi)臟痛：不明顯牽涉痛：注意部位假性痛神經(jīng)痛三、常見疼痛的病因及發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)頭痛：腦膜受刺激導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴張或受牽拉第五、九、十腦神經(jīng)導(dǎo)致。三叉、舌咽、迷走頸部肌肉收縮導(dǎo)致局部缺血其他部位的疾病導(dǎo)致的胸痛胸壁疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病食管疾病腹痛要注意劇烈疼痛時病人的改變腹痛的病因分類腹痛的發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關(guān)系4)問診要點：腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛騎兵情況腹部部位和嚴重度腹痛的時間、伴隨癥狀腹痛的既往病史5)伴隨癥狀伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴休克伴黃疸伴嘔吐、反酸、腹瀉黃疸一、概述：黃疸是指血中的總膽紅素濃度增高，超過34umol/l，致鞏膜、黏膜體液及皮膚的黃染現(xiàn)象。隱性黃疸是指血中的總膽紅素的濃度升高，臨床上卻未出現(xiàn)黃疸者。二、正常膽紅素的代謝衰老的紅細胞——單核巨噬細胞系統(tǒng)的作用下——游離的膽紅素（非結(jié)合的膽紅素）——被肝細胞攝取——在葡萄糖轉(zhuǎn)移酶的作用下——結(jié)合的膽紅素—-隨膽汁排入腸道后形成尿膽原——大部分氧化為尿膽素經(jīng)糞便排出——糞膽素部分經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出尿膽原。膽色素的肝腸循環(huán)：但部分的尿膽原可經(jīng)門靜脈重吸收入肝——再轉(zhuǎn)化為結(jié)合性的膽紅素——進入腸道三、三種黃疸的鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸常見疾病遺傳性紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血等。中毒性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎等肝癌、胰頭癌、膽結(jié)石等。發(fā)生機制紅細胞破壞過多——超過了肝細胞的攝取能力——血液中非結(jié)合性的膽紅素增高肝細胞的破壞過多——肝細胞的攝取、結(jié)合和排泄障礙——血中的非結(jié)合性的膽紅素的增高經(jīng)未受損的肝細胞所轉(zhuǎn)變的結(jié)合膽紅素——肝細胞的原因反流入血—-血中的結(jié)合膽紅素增加

膽汁淤積——膽管內(nèi)的壓力增高——小膽管和毛細膽管破裂——膽汁中的膽紅素反流入血臨床特點皮膚顏色淺檸檬黃色淺黃、深黃、暗黃不等暗黃色、黃綠色、或是黃褐色尿液血紅蛋白尿深淺不一深全身癥狀寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢痛及貧血乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛及其他的原發(fā)病的表現(xiàn)皮膚瘙癢、心動過緩等實驗室檢查游離膽紅素增高結(jié)合膽紅素和游離膽紅素多增高結(jié)合性的膽紅素增高尿膽原明顯增加尿膽原中度增加尿膽原降低問診學(xué)科診斷學(xué)課題問診課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握問診的內(nèi)容、方法與技巧。2、掌握問診中現(xiàn)病史的內(nèi)容、方法及注意事項。3、了解問診的重要性及在診斷疾病中的重要作用.教學(xué)重點和難點主訴的總結(jié)和表達.現(xiàn)病史主要病情發(fā)展演變和伴隨癥狀以及重要陰性癥狀。問診過程中的內(nèi)容和病歷記錄上內(nèi)容的處理。復(fù)習(xí)提問作為醫(yī)生,初見患者如何開始問診？如何創(chuàng)造良好和諧的問診氣氛？醫(yī)生應(yīng)如何有序合理地組織和統(tǒng)領(lǐng)問診過程？當(dāng)問診困難時，如病人不合作或者病理贅述時，醫(yī)師如何應(yīng)用問診技巧？如何向患者詢問個人史、家族史的隱私問題，有無必要？如何創(chuàng)造良好和諧的問診氣氛？6、個人史的內(nèi)容是(E）A、傳染病史B、預(yù)防接種史C、外傷史D、手術(shù)史E、吸煙史7、既往史的內(nèi)容不包括（E）A、傳染病史B、預(yù)防接種史C、外傷史D、手術(shù)史E、吸煙史問診一、問診的內(nèi)容一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、意外外傷和事故史、過敏史、預(yù)防接種史，系統(tǒng)回顧、個人史、家族史、結(jié)束語二、現(xiàn)病史現(xiàn)病史內(nèi)容和問診方法起病情況與患病的時間主要癥狀特點:部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素病因或誘因病情發(fā)展及演變伴隨癥狀：可起鑒別診斷的作用診治經(jīng)過病程中的一般情況(五項：精神、睡眠、飲食、大小便、體重改變）三、問診技巧：組織安排：（舉例)。時間順序：要點:追溯到頭。過渡語言：問診進度:避免:連續(xù)提問，連珠炮;難堪的沉默或停頓.問題類型：重復(fù)提問：應(yīng)避免出現(xiàn)重復(fù)性提問。(舉例）歸納小結(jié)：醫(yī)學(xué)術(shù)語：術(shù)語就是外行難以明白的專業(yè)性用語（常見：紫紺、羞明）引證核實：儀表和禮節(jié)：（舉例）。友善的舉止：肢體和口頭語言。贊揚與鼓勵：注意同問題類型的關(guān)聯(lián)。病人的看法：了解病人看法并加以相應(yīng)解答和教育。關(guān)切疾病的影響:對患者個人和家庭兩方面。關(guān)心支持和幫助的來源:精神和經(jīng)濟。關(guān)心患者的期望：檢查患者的理解程度：承認自身經(jīng)驗不足:鼓勵患者提問：結(jié)束語四、問診示例：1、女性,65歲，退休工人，因與家人生氣時突然昏迷4小時來診.患者于4個多小時前因家庭瑣事與家人爭吵，正生氣時突然劇烈頭痛,繼之很快昏迷不醒人事，曾吐過一次，呈噴射性，吐出食物,無大小便失禁,抽搐和咬破舌頭等。繼往有高血壓病史10余年，未進行系統(tǒng)治療,繼往無類似病史，無心、腦、肝和腎疾病及糖尿病病史,無藥物過敏史。無煙酒嗜好，家族中父親因高血壓病死亡。2、女性，35歲,工人，因多食、多汗、怕熱1個半月，雙眼球突出1周來診.患者1個半月前無明顯誘因容易饑餓，食量原來的每天250g逐漸增至500g多，同時怕熱，多汗,體溫不高，說話多,易怒，失眠，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗血糖正常，給鎮(zhèn)靜藥治療無好轉(zhuǎn)。近1周家人發(fā)現(xiàn)雙眼球突出，視物正常。病后大便每天兩次,成形，體重減輕5kg,小便正常。既往體健,無藥物過敏史,月經(jīng)14，30,4——6在一個半月前,家族中沒有類似患者。基本檢查法學(xué)科診斷學(xué)課題基本檢查法課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握常用的基本檢查法有哪幾種。2、掌握常見基本檢查法的注意事項及優(yōu)缺點。3、熟練掌握基本檢查法的使用方法。教學(xué)重點和難點1、觸診和叩診的檢查手法.2、各種檢查法的注意事項.復(fù)習(xí)提問1、聽診時的要求有哪些?2、正常成人肺部的叩診音為：(A)A清音B鼓音C過清音D實音3、糖尿病酮癥酸中毒的病人的呼氣為（B）A蒜味B爛蘋果味C氨味D肝臭味如何對患者進行基本的體格檢查，包含哪些內(nèi)容?體格檢查應(yīng)按照什么順序進行？觸診的手法有幾種？我們手對那些感覺相應(yīng)的敏感區(qū)分別是哪里？角診的注意事項是什么？基本方法：視、觸、叩、聽、嗅（1）視診優(yōu)點：簡單適用范圍廣缺點：容易出現(xiàn)視而不見的現(xiàn)象。（2)觸診深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法沖擊觸診法注意事項:情緒體位排糞便（3) 叩診間接叩診法直接叩診法叩診音有：清音、濁音、鼓音、實音、過清音五種。聽診直接聽診間接聽診注意事項：排除干擾嗅診①、痰液味：血腥者見于大量咯血者。②、膿液味：惡臭提示氣性壞疽的可能。③、嘔吐物：④、呼氣味:蒜味為有機磷中毒；爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒,氨味為尿毒癥，肝臭味為肝性昏迷。⑤、糞便味⑥、尿液味第二章一般檢查學(xué)科診斷學(xué)課題一般檢查課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握面容與表情、步態(tài)及體位.2、掌握皮膚的各種變化常見的疾??；淋巴結(jié)的走向；觸診淋巴結(jié)時的注意事項。教學(xué)重點和難點1、觸診淋巴結(jié)時的順序及方法。2、常見的幾種特殊面容提示什么疾病。復(fù)習(xí)提問如何檢查蜘蛛痣和肝掌?如何檢查水腫，和水腫的分度?一、填空題：1、一般檢查的內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。2、面具面容主要見于震顫性麻痹_。3、黏液性水腫面容主要見于_甲狀腺功能減低癥。4、常見的異常步態(tài)有蹣跚、醉酒、偏癱、共濟失調(diào)、慌張、跨閾、剪刀、間歇性;其中慌張步態(tài)主要見于震顫性麻痹__;共濟失調(diào)步態(tài)主要見于脊髓病變_;剪刀步態(tài)見于腦性癱瘓與截癱病人。二、名詞解釋自主體位強迫體位被動體位[概述］一般檢查的內(nèi)容包括：性別、年齡、生命體征、發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位與步態(tài)。［性別］：[年齡]：[生命體征］：體溫（36—37）、脈搏（60—100）、呼吸（16-20）、血壓（<90〈140）[發(fā)育與體型]：兩上肢展開的長度等于身高；胸圍等于身高的一半；坐高等于下肢的長度。瘦長型（無力型)：腹上角>90矮胖型：（超力型)腹上角>90均稱型(正力型）[營養(yǎng)狀態(tài)]：（一）營養(yǎng)狀態(tài)的評估1、一般資料2、測量體重:理想體重=［身高-100]*0。9(男性）［身高-100］*0。85（女性3、皮脂厚度測量：（1）三頭肌的皮脂厚度測量：肩峰和鷹嘴的中點男性：12.5,女性：16。5（2）肩胛骨下皮脂厚度測量：肩胛下角的皮脂(3)臍旁皮脂厚度的測量:腹部鎖骨中線平臍的部位4、綜合判斷：營養(yǎng)良好、營養(yǎng)中等、營養(yǎng)不良（二）異常營養(yǎng)狀態(tài)消瘦：體重減輕至正常體重的百分之十，常見于長期攝食或是消化功能的障礙。肥胖：體重超過正常體重的百分之二十。包括單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖主要由于攝食過多或運動過少。繼發(fā)性肥胖主要是由于某些內(nèi)分泌疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進表現(xiàn)為向心性肥胖；以面部、肩背部、腰腹部最為明顯。[意識狀態(tài)]：[面容與表情]：1、急性面容：2、慢性面容3、甲亢面容4、二尖瓣面容:常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄導(dǎo)致.5、肢端肥大癥面容6、滿月面容：主要見于長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素者。7、面具面容：見于震顫性麻痹、腦炎等。8、黏液水腫面容:見于甲狀腺功能減退癥9、脫水面容:見于大出血、嚴重休克、脫水的病人.[體位]：個體身體在臥位時所處的狀態(tài).自動體位被動體位強迫體位［步態(tài)］：1、蹣跚步態(tài)：主要見于佝樓病、肌營養(yǎng)不良2、醉酒步態(tài):小腦疾病、酒精中毒等慌張步態(tài)：見于震顫性麻痹共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓疾病跨閾步態(tài):多發(fā)性神經(jīng)炎腓總神經(jīng)麻痹的病人剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱病人.皮膚、淺表淋巴結(jié)評估［皮膚評估]：（一）顏色：與色素量、血液充盈度及皮下脂肪有關(guān)。1、蒼白2、發(fā)紅3、發(fā)紺4、黃染5、色素沉著6、色素脫失（二）溫度:與汗腺分泌有關(guān)出汗過多見于：風(fēng)濕病、結(jié)核病、甲亢、佝僂病等盜汗：最常見于結(jié)核病.無汗：維生素A缺乏癥、尿毒癥、脫水（三）溫度：全身：發(fā)熱見于發(fā)熱、甲亢等；發(fā)冷見于休克、甲減等局部：皮膚發(fā)熱見于疥腫、丹毒等；肢端發(fā)冷見于雷諾病。（四)彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體有關(guān)。（五）皮疹：要注意部位、出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、形態(tài)大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色及有無瘙癢脫屑等。班疹（1)局部顏色變化（2）不隆起于皮膚的表面（3）見于丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑。特殊：玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹,直徑為2—3mm2、丘疹(1）局部皮膚顏色變化（2）突出于皮膚表面（3)見于麻疹、藥物疹等。3、斑丘疹:(1）皮膚發(fā)紅的底盤(2）見于風(fēng)疹、藥物疹、猩紅熱等。4、蕁麻疹:（1)隆起于皮膚的表面（2）蒼白或是紅色（3）大小不等（4）水腫性皮疹(5）見于異體蛋白性食物或藥物過敏（6）主要是由于速發(fā)性的皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。（六）壓瘡：主要是由于局部組織長期受壓,發(fā)生持久性的缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致的皮膚損害。常見于枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足根等身體受壓較大的骨突部位。(七）皮膚、黏膜出血：直徑<2mm稱為淤點;直徑在3—5mm為紫癜；直徑在5mm（八)蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣。主要出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，壓迫痣中心可見其輻射狀小血管網(wǎng)消失。見于慢性肝炎、肝硬化。（九）水腫：凹陷性水腫和非凹陷性水腫。程度的不同可分為輕、中、重度［淺表淋巴結(jié)的評估]正常淋巴結(jié)：質(zhì)地柔軟、表面光滑、無粘連、無壓痛、不易觸及。淋巴結(jié)分布：耳后、乳突淋巴結(jié)收集頭皮范圍內(nèi)的淋巴液頜下淋巴結(jié)收集口底、頰黏膜、牙齦等處的淋巴;頦下淋巴液收集頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇、舌部的淋巴；頸深淋巴結(jié)上群收集鼻咽部的淋巴液；下群收集咽喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴；左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)收集食管、胃等的淋巴液；右側(cè)收集氣管、胸膜和肺的淋巴液腋窩淋巴結(jié)收集乳房、前后胸壁及臀部的淋巴液腹股溝淋巴結(jié)收集會陰部及下肢的淋巴結(jié)。（二)評估方法觸及腫大的淋巴結(jié)時應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等，同時尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。(三）淋巴結(jié)腫大的臨床意義：局部淋巴結(jié)的腫大：（1)非特異性的淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)腫大。第三章頭部及其他器官的檢查第四章頸部檢查學(xué)科診斷學(xué)課題頭頸部檢查課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握眼、耳、鼻的評估；扁桃體的檢查方法和其臨床分度；甲狀腺的檢查方法和分度。2、熟悉頭顱的評估。教學(xué)重點和難點1、扁桃體的檢查方法及腫大的分度。2、甲狀腺的檢查方法和腫大的分度。復(fù)習(xí)提問一、填空題：瞼結(jié)膜有濾泡和顆粒見于沙眼。觸到腫大的甲狀腺后要注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫。扁桃體腫大分為三度：未超過咽腭弓者為一度；超出咽腭弓者為二度；達到或是超出咽后壁中線者為三度。甲狀腺的腫大分為三度：不能看到但是能觸及為一度；能看到腫大且能觸及,但在胸鎖乳突肌以內(nèi)為二度;超過胸鎖乳突肌外緣者為三度.二、選擇題：1、腦積水的頭顱改變是:（D）A水顱B尖顱C方顱D巨顱E變形顱2、頭部出現(xiàn)與頸動脈搏動一致的點頭運動見于（A)A嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全B二尖瓣狹窄C二尖瓣關(guān)閉不全D震顫麻痹E小腦疾患皮膚呈櫻紅色見于：（D）A大葉性肺炎B肺結(jié)核C猩紅熱D一氧化碳中毒E庫欣綜合癥4、色素脫失主要是由于體內(nèi)缺乏(C）A苯丙氨酸B多巴胺C洛氨酸酶D洛氨酸E黑色素5、全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢為（B)A輕度水腫B中度水腫C重度水腫D黏液性水腫E象皮腫6、傷寒病的特征性表現(xiàn)之一是（B)A丘疹B玫瑰疹C血疹D班丘疹E蕁麻疹7、蜘蛛痣多分布在(E）A頭部B上肢C腰部D下肢E上腔靜脈分布區(qū)8、雙側(cè)眼瞼閉合障礙見于(A)A甲狀腺功能亢進B面神經(jīng)麻痹C重癥肌無力D動眼神經(jīng)麻痹E霍納癥9、頸靜脈怒張見于（A)A右心衰竭B主動脈瓣關(guān)閉不全C高血壓D甲亢E嚴重貧血氣管向右側(cè)移位的是（C）A右側(cè)大量胸腔積液B右側(cè)氣胸C右側(cè)肺不張D右側(cè)大葉性肺炎E右側(cè)胸膜肥厚粘連[頭部]:頭發(fā)：2、頭皮3、頭顱:小顱見于囟門過早閉合，巨顱見于腦積水，方顱見于佝僂病。［面部］：眼（1）眼眉：黏液性水腫、腺垂體功能低下可見眼眉外1/3過分稀疏或脫落。(2）眼瞼：①眼瞼水腫②眼瞼閉合障礙③眼瞼下垂（3）結(jié)膜：結(jié)膜充血見于結(jié)膜炎；出血見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎；蒼白見于貧血；顆粒與濾泡見于沙眼。（4）鞏膜：（5）角膜：軟化癥見于維生素A缺乏；角膜周圍血管增生見于嚴重沙眼。（6)眼球：①眼球突出與下陷：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進；單側(cè)眼球突出見于局部炎癥或是框內(nèi)占位性病變.雙側(cè)眼球下陷見于嚴重脫水;單側(cè)眼球下陷見于HORNER綜合癥。②眼球運動（7)瞳孔：①正常瞳孔的大?、谕讓夥瓷洧壅{(diào)節(jié)與集合反射（8）視力：（9）眼底檢查耳（1）外耳、乳突：（2）聽力3、鼻：（1)鼻外形：（2）鼻翼扇動（3）鼻呼吸通暢性（4)鼻腔分泌物(5)鼻出血(6）鼻竇4、口：（1）口唇（2）口腔黏膜（3）牙齦及牙齒（4)舌（5）口咽：扁桃體的腫大的分度：未超過咽腭弓者為一度；超出咽腭弓者為二度；達到或是超出咽后壁中線者為三度.(6）口腔氣味(7）腮腺［頸部]：頸部外形與活動頸部血管3、甲狀腺：分三度4、氣管學(xué)科診斷學(xué)課題胸部檢查課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握胸部評估的幾種常用方法及常見疾病；掌握肺部和心臟的常見檢查的方法。2、,熟悉呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征；熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。教學(xué)重點和難點1、肺臟的聽診。2、心臟的叩診和聽診。復(fù)習(xí)提問1、上呼吸道部分梗阻時常出現(xiàn)（B）A呼氣性呼吸困難B吸氣性呼吸困難C混合性呼吸困難D勞力性呼吸困難E夜間陣發(fā)性呼吸困難2、發(fā)作性的呼氣性呼吸困難常見于(C）A胸腔積液B支氣管擴張C支氣管哮喘D慢性支氣管炎E上呼吸道梗阻嚴重的吸氣性呼吸困難最主要的特點是(B)A紫紺B三凹征C桶狀胸D潮式呼吸E胸式呼吸增強3、成年人呼吸頻率低于12次/分，稱為(E）A潮式呼吸B間停呼吸C深長呼吸D腹式呼吸E呼吸過緩4、呼吸過速是指呼吸頻率超過（E）A．12次/分B。14次/分C16次/分D20次/分E。24次/分5、由淺慢逐漸變成深快，然后再由深快變淺慢,之后經(jīng)過一段呼吸暫停，又再次重復(fù)上述過程的周期性呼吸稱為（E)A．胸式呼吸B嘆息樣呼吸C。biot式呼吸D。Kussmaul式呼吸E.Cheyne—stokes呼吸6、有規(guī)律的呼吸幾次之后，突然停止呼吸,間隔幾秒鐘后又開始呼吸的一種周期性呼吸稱為（C)A．腹式呼吸B。嘆息樣呼吸C。biot式呼吸D.Kussmaul式呼吸E。Cheyne-stokes呼吸7、語顫增強臨床常見于（B)A．氣胸B。肺炎C肺氣腫D。皮下氣腫E胸腔積液8、語顫減弱或消失表現(xiàn)為（C)A．肺炎B。肺膿腫C。肺氣腫D。肺梗死E.肺結(jié)核空洞9、關(guān)于肺下界的描述以下哪項是錯誤的（D)A、正常人位于鎖骨中線上第六肋間B正常人位于腋中線上第八肋間C。正常人位于肩胛下角線上第十肋間D肺下界不因體型,發(fā)育不同而有差異E。肺氣腫時肺下界下移10、左側(cè)大量氣胸患者的體征（E）A、氣管左移B.左側(cè)胸廓凹陷C。左肺叩診濁音D左側(cè)語顫增強E左側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失第五章胸部檢查學(xué)科診斷學(xué)課題胸部檢查課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握胸部評估的幾種常用方法及常見疾?。徽莆辗尾亢托呐K的常見檢查的方法。2、，熟悉呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征；熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。教學(xué)重點和難點1、肺臟的聽診。2、心臟的叩診和聽診。復(fù)習(xí)提問1。下列哪項符合左心功能不全的表現(xiàn)BA.頸靜脈怒張B。紫紺C。肝臟腫大D。水腫E.以上都不是2。下列哪項符合左心功能不全表現(xiàn)：DA.浮腫B.肝臟腫大C.靜脈壓升高D。呼吸困難E。以上都不是5。心尖部聞及舒張期奔馬律常提示有：BA.心肌肥厚B。心力衰竭C。束支傳導(dǎo)阻滯D。二尖瓣狹窄E.主動脈瓣關(guān)閉不全6.甲亢者甲狀腺多聽得血管雜音，其性質(zhì)為：CA。與脈搏一致的收縮期“冬冬”音B。與脈搏不一致的血管跳動音C。收縮期，舒張期均可聽到的血管“營營”聲D。與脈搏一致的收縮期血管“蘇蘇”音E.以上都可以7.二尖瓣狹窄患者心臟聽診時，下述哪項是特征性的：EA.心尖部收縮期吹風(fēng)性雜音B。GrahamStell雜音C。第二心音分裂D.第一心音分裂E。以上都不是8.主動脈瓣關(guān)閉不全最主要的體征是：EA.主動脈瓣第二音減弱B.心界向左擴大C.第一心音減弱D。胸骨左緣3—4肋間有舒張期吹風(fēng)性雜音E。以上都不是9.下列哪一項不符合生理性雜音的特點:CA。在肺動脈瓣區(qū)及/或心尖部聽到B.為柔和的吹見性質(zhì)C。常占全收縮期掩蓋第一心音D.比較局限常不傳導(dǎo)E。強度多在二級以下10.主動脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生：DA.全收縮期吹風(fēng)樣雜音B。舒張中期隆隆樣雜音C.收縮中期噴射性雜音D.舒張早期嘆氣音E。收縮晚期吹風(fēng)樣雜音[胸部的體表標(biāo)志］：骨骼標(biāo)志：（1）胸骨：胸骨柄、胸骨體、劍突胸骨角:分別與左右第二肋軟骨相連，成為計數(shù)前胸壁肋骨的重要標(biāo)志；還標(biāo)志著左右主支氣管分叉、主動脈弓下緣、心房上緣及上下縱隔的交界,與背部的第5胸椎相對應(yīng).(2)胸骨小角:又稱腹上角，正常為70—110（3）肋骨與肋間隙（4)肩胛骨:兩上肢自然下垂時肩胛下角相當(dāng)于第8胸椎水平。（5）脊柱棘突：位于頸部的第7頸椎最為突出。（6）肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的角,其前方為腎和輸尿管的所在區(qū)域。自然陷窩：（1)鎖骨上、下窩（2)胸骨上窩(3）腋窩人工劃線和分區(qū)：前后正中線、鎖骨中線、腋前后線、腋中線、肩胛下角線、肩胛上下區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛區(qū)。[胸壁、胸廓與乳房］（一)胸壁：靜脈：上腔靜脈阻塞時，血流方向為自上而下，提示有上腔靜脈阻塞。下腔靜脈阻塞時，血流方向為自下而上，提示有下腔靜脈的阻塞。皮下氣腫:可感到有捻發(fā)感或是握雪感。氣體逸至皮下.胸壁壓痛：骨髓異常增生時，胸骨下端有明顯的壓痛和叩痛，見于白血病病人。肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經(jīng)炎等。(二）胸廓扁平胸：見于慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)核、晚期腫瘤.桶狀胸：見于嚴重肺氣腫的病人。佝僂病胸：（1）雞胸（2）佝僂病串珠（3）肋膈溝（4）漏斗胸脊柱畸形5、胸廓局部隆起6、胸廓一側(cè)變形（三)乳房視診:（1）對稱性（2)乳房皮膚(3）乳頭觸診：(1)質(zhì)地與彈性（2）壓痛（3）包塊［肺和胸膜］：（視診）：1、呼吸運動：（1）呼吸運動類型（2）呼吸困難(3)膈反常運動2、呼吸頻率和深度:（1）呼吸過速（2）呼吸過緩（3）深度改變呼吸節(jié)律：（1）潮式呼吸（2）間停呼吸（3）嘆息樣呼吸(觸診）：1、胸廓擴張度：(1）單側(cè)擴張度降低（2）雙側(cè)擴張度降低2、觸覺語顫：（1)形成機制（2）評估方法（3）生理變異(4）觸覺語顫異常：1)觸覺語顫減弱或消失2）觸覺語顫增強（5）胸膜摩擦感(叩診)：叩診方法影響叩診的因素:胸壁組織增厚、胸廓骨骼支架的改變、肺泡含氣量、張力、彈性的改變。胸部叩診音的分類正常肺部叩診音：（1）性質(zhì)及影響因素（2)肺界的叩診:肺前界:右肺前界在胸骨右緣；左肺前界在胸骨幫線第4-6肋間隙處.肺下界：正常平靜呼吸時肺下界位于鎖骨中線第6間隙,腋中線第8肋間隙,肩胛下角線第10肋間隙。肺下界移動的范圍：正常為6—8cm肺下界移動范圍變小見于：①肺組織彈性消失:如肺氣腫②肺組織萎縮：肺纖維化、肺不張③肺組織炎癥和水腫④局部胸膜粘連異常肺部叩診音：過清音：見于肺氣腫鼓音：見于空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。濁音或?qū)嵰簦阂姺尾粡?、肺腫瘤、未液化的肺膿腫、胸腔積液、胸膜粘連肥厚實音：多見于大量胸水或是肺不張。(聽診）:正常肺泡呼吸音:支氣管呼吸音:正常人在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到。肺泡呼吸音：正常除去1、3外，其他部位都為肺泡呼吸音.支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖的前后部都可聽到。異常肺泡呼吸音：異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失：①胸廓活動受限②呼吸肌疾?、凵舷潞粑雷枞軌浩刃苑闻蛎洸蝗莞共考不加绊戨跸陆捣闻莺粑粼鰪姡河捎诜闻萃夤δ茉鰪?氣體流速加快，或一側(cè)肺組織病變，使健側(cè)肺通氣代償性增強。呼吸音延長：由于下呼吸道的阻力增加，肺泡彈性回縮力減弱所致。呼吸音粗糙：由于支氣管黏膜水腫或炎癥，使內(nèi)壁不光滑或狹窄所致。異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音，即為異常支氣管呼吸音。肺組織實變2）肺內(nèi)大空洞3）壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音，即為異常支氣管肺泡呼吸音。羅音：（1）干羅音：形成機制：氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音聽診特點：①吸氣與呼氣均可聽見，但以呼氣時明顯，持續(xù)時間較長,②強度、性質(zhì)和部位容易改變。分類：分為哮鳴音和鼾音臨床意義：干羅音見于支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。（2）濕羅音：形成機制：吸氣時氣流通過氣道內(nèi)的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所發(fā)出的聲音。聽診特點:多見于吸氣相，以吸氣末最明顯；斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)；部位較固定，性質(zhì)不易變化；中小水泡音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失。分類：大中小、捻發(fā)音臨床意義：見于肺水腫、肺炎等。4、語音共振胸膜摩擦音:主要見于纖維素性胸膜炎等。［呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征］（一）大葉性肺炎：視：急性病容，呼吸困難，發(fā)紺，病側(cè)呼吸運動減弱觸：病側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強。叩:病變處叩診呈濁音或?qū)嵰?聽：可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕羅音，語音共振增強，累及胸膜時可聽見胸膜摩擦音.(二）慢性支氣管炎與肺氣腫視：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運動減弱。觸：語音共振減弱。叩：呈過清音，肺下界移動度減小，心濁音界減小，肝濁音界下移。聽：呼吸音減弱，呼氣延長，語音共振減弱，心音遙遠,兩肺底可聞及細濕羅音。（三）胸腔積液視：呼吸淺快，患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙增寬，呼吸運動受限.觸：氣管及心尖搏動移向健側(cè)，語顫減弱或消失。叩：呈濁音或是實音，心、肝濁音界消失。聽：呼吸音減弱，積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音，纖維素胸膜炎者可聞及胸膜摩擦音。（四）支氣管哮喘視：呈呼氣性呼吸困難，胸廓飽滿，呼吸運動減弱.觸：語顫減弱叩：高清音聽：兩肺滿布嘯鳴音，呼氣明顯延長，可聞及濕羅音.（五）氣胸視：患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸運動減弱或消失。觸：氣管向患側(cè)移位，觸覺語顫消失或減弱叩：病側(cè)呈鼓音聽：呼吸音減弱或消失，語顫減弱或消失[心臟評估］（一）視診：心前區(qū)外形：風(fēng)心伴有右心室增大者,心前區(qū)可隆起；心尖搏動：正常心尖搏動:位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0。5——1cm處.心尖搏動的改變：位置的變化：左心室增大時,心尖搏動向左下移位,右心室增大時，心尖搏動向左移位,一側(cè)胸腔積液或氣胸，心尖搏動移向健側(cè),一側(cè)肺不張或胸膜粘連時，心尖搏動移向患側(cè)，大量腹水或腹腔巨大腫瘤時，心尖搏動向上移位。心尖搏動的強弱和范圍變化:心前區(qū)異常搏動：右心室肥大可見胸骨左緣第3—-4肋間心尖搏動；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，或腹主動脈瘤。觸診心前區(qū)搏動:抬舉性搏動震顫：心包摩擦感：心包炎癥。叩診心臟叩診的方法正常心濁音界右肋間左2-322—32—333.5-5。53—445-657-93、濁音界改變的臨床意義：（1)心臟因素:左心室增大：見于主動脈關(guān)閉不全，靴形心。右心室增大:見于肺心病雙心室增大：見于擴張性心臟病，全心功能不全。左心房與肺動脈擴大：梨形,常見于二尖瓣狹窄.心包積液(2）心外因素：（四）聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣聽診區(qū)，肺動脈瓣聽診區(qū)，主動脈聽診區(qū),三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容包括：心率:60—100心律：期前收縮：心音提前出現(xiàn)，其后有一個較長的間歇期；提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強,第二心音減弱。心房顫動：心室律完全不規(guī)則；第一心音強弱不等；室率大于脈率正常心音:第一心音；第二心音；第三心音；第四心音第一心音第二心音音調(diào)較低較高強度較響較低性質(zhì)較鈍較清脆所占時間較長較短與心尖搏動的關(guān)系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)聽診部位心尖部最清楚心底部最清楚心音改變：心音強度改變：第一心音改變：增強見于高熱、甲亢；減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全；強弱不等見于心房顫動第二心音:增強見于二尖瓣狹窄關(guān)閉不全,減弱見于主動脈狹窄，肺動脈瓣關(guān)閉不全等二心音同時改變：增強見于勞動、貧血、情緒波動等;減弱見于心肌炎、心肌病等。心音性質(zhì)改變：胎心率心音分裂：生理分裂、病理分裂額外心音:舒張早期奔馬律心臟雜音：1）雜音產(chǎn)生的機制：雜音聽診要點：最響部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)、與體位運動的關(guān)系雜音的臨床評估：[血管評估]（一）視診：1、肝頸靜脈回流征2、毛細血管搏動征（二）觸診:脈搏（1)脈率增快或減慢（2）脈率不整（3）強弱改變（4）波形異常（三）聽診動脈雜音:（1）甲亢（2）動脈的局部狹窄（3）動靜脈瘺射槍音(四)血壓的測量:[循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征］（一）二尖瓣狹窄視:二尖瓣狹窄面容觸:心尖部可聞及舒張期震顫叩:中度以上為梨形聽：心尖區(qū)隆隆樣雜音，第一心音亢進和開瓣音，肺動脈區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。（二）二尖瓣關(guān)閉不全視:心尖搏動向左下移位觸：心尖搏動呈抬舉樣叩：心濁音界向左下擴大，后期可向兩側(cè)擴大聽:心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音，性質(zhì)粗糙,P2亢進（三）主動脈瓣狹窄視：心尖搏動增強，位置正?；蛞葡蜃笙掠|：心尖搏動呈抬舉樣，主動脈區(qū)可觸及收縮期震顫.叩：心濁音界向左下擴大。聽：胸骨右緣第2肋間粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音。(四）主動脈瓣關(guān)閉不全視：心尖搏動向左下移位，范圍較大。觸:心尖搏動呈抬舉樣叩：心濁音界向左下擴大,心腰部凹陷呈靴形。聽:主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音.學(xué)科健康評估課題身體評估課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的1、掌握腹部檢查的幾種常用方法及常見疾病.2、掌握腹部的常見評估的方法.3、熟悉消化系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。復(fù)習(xí)提問1.肝局限性壓痛見于A.急性肝炎B。肝瘀血C。脂肪肝D.肝膿腫E。肝硬化2。腸鳴音亢進是指A.腸鳴音每分鐘在10次以上，音調(diào)增強B.腸鳴音每分鐘在15次以上，音調(diào)增強C.腸鳴音每分鐘在20次以上，音調(diào)增強D.腸鳴音每分鐘在25次以上，音調(diào)增強E.以上均不是3.聽診時正常腸鳴音的次數(shù)為：A。1-2次/分B。4—5次/分C.5—7次/分D.7—9次/分E.10—12次/分4.觸診腎臟時，用哪種方法最適宜A.淺部觸診法B.深部滑行觸診法C。深插觸診法D.雙手觸診法(雙合診法)E.沖擊觸診法5。以下何者錯誤A.肝大小測右鎖骨中線肋弓緣至肝下緣B。肝硬度分三個等級表示C。正常肝下緣在劍下3cm，深吸氣可肋下1-2cmD.肝癌時肝大，表面凹凸不平E.膽囊炎時在右肋緣下多能觸到腫大的膽囊6。莫非氏征(murphy'ssign)陽性見于A。急性膽囊炎B。急性胰腺炎C.急性肝炎D.膽管結(jié)石E.急性胃炎7.腹腔積液過多，觸診腫大肝脾時宜采用A.淺部觸診法B。深部滑行觸診法C.雙手觸診法D.沖擊觸診法E。深插觸診法8?？崭够蝻埡?—8小時仍有震水聲出現(xiàn)提示A。十二指腸部潰瘍B.急性腸炎C。腹膜炎D.胃排空障礙E.膽道梗阻第五節(jié)腹部檢查[腹部標(biāo)志及分區(qū)]1。體表標(biāo)志常用的體表標(biāo)志如:肋弓下緣、劍突、腹正中線、臍、腹直肌外側(cè)緣、髂嵴、髂前上棘、腹股溝、脊肋角。2。腹部分區(qū)法用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九區(qū)。上水平線為左右第10肋下緣的連線；下水平線為左右兩則髂前上棘的連線.兩條垂直線是通過髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線.這四條線相交將腹部分成九區(qū)。即右上、右中及右下腹部;上腹、中腹及下腹部；左上、左中及左下腹部。［視診］腹部視診主要內(nèi)容有：①腹部外形；②呼吸運動；③腹壁靜脈曲張；④胃腸型及蠕動波；⑤腹壁皮膚；⑥腹部搏動。1。腹部外形(1)腹部膨?。嚎煞秩剐院途窒扌詢煞N?！尝購浡匀古蚵。和庑慰沙是蛐位蛑P(guān)狀腹可見于:①由腸梗阻或中毒性腸麻痹所致的胃腸脹氣、氣腹及巨大的卵巢腫多呈球形膨隆，其特點是臍部隆起，不隨體位改變而改變腹部形狀。②由肝硬變、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌及腎病綜合征引起的腹腔積液呈蛙狀腹.其特點是腹呈扁平狀，并向兩側(cè)隆起，隨體位改變而改變腹部形狀。②局限性腹部膨隆:右上腹膨隆見于肝臟瘤，肝膿腫及巨大肝囊腫，而左上腹部見于巨脾，上腹部膨隆見于幽門梗阻、胰腺囊腫?；紓?cè)腰部膨隆見于巨大腎上腺瘤或多囊腎等。（2）腹部凹陷：全腹性凹陷見于極度消瘦，嚴重脫水或早期胃腸穿孔所致彌漫性腹膜炎均呈舟狀腹.局限性凹陷見于腹部外傷或手術(shù)后的瘢痕。2.呼吸運動正常腹壁呼吸運動而上下起伏，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。當(dāng)有腹膜炎時，膈肌麻痹，大量腹水或劇烈腹痛等，均可使腹式呼吸運動減弱或消失。3.腹壁靜脈曲張正常情況下腹壁靜脈看不清楚，只有老年人皮膚白而松馳的消瘦者,可看到為數(shù)不多、無曲張的靜脈。若腹壁靜脈明顯曲張,提示有門靜脈高壓或腔靜脈受阻已形成側(cè)枝循環(huán)。據(jù)腹壁靜脈曲張分布及血流方向有助于鑒別診斷。門靜脈高壓時，引起腹壁靜脈曲張以臍為中心幾四周放射稱海蛇頭.其血流方向以臍靜脈經(jīng)脈孔，再經(jīng)腹壁淺靜脈.臍以上向上流,流入上腔靜脈；臍以下向下流，經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈。上、下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈分布在腹壁及胸壁兩側(cè)。若上腔靜脈阻塞時，(臍上）腹部兩則血流方向是自上而下,有明顯靜脈曲張。［觸診](1）腹壁緊張度:正常人腹壁柔軟,但在長期咳嗽或從事體力勞動和運動員,腹部肌肉則較緊張。在病理情況下,如急性、慢性腹膜炎時,即發(fā)生腹肌緊張，腹壁肌緊張可發(fā)全腹性和局部性.板狀腹見于因急性胃腸道穿孔或臟器破裂引起的急性彌漫腹膜炎；揉面感見于結(jié)核性腹膜炎或癌性腹膜炎。壓痛及反跳痛：a。壓痛用手按壓有病變的腹部引起疼痛稱壓痛。腹部有壓痛是腹腔內(nèi)還是腹壁疾病所致需要鑒別。其方法讓病人將腿伸直把頭抬起，若此時壓痛加重，則病變在腹壁，反之病變中腹腔內(nèi)。腹腔臟器的炎癥，多為局限而深在壓痛，如闌尾炎、膽囊炎、心絞痛可有反射性上腹痛，但無壓痛.b。反跳痛檢查壓痛時，如突然將手抬起病人腹痛加劇稱反跳痛，提示炎癥已累及腹膜，如急性化膿性闌尾炎可引起右下腹局限性腹膜炎。（3）腹部腫物：腹部觸及腫物要鑒別此腫物是實質(zhì)性還是空腔臟器，是炎癥性還是非炎癥性，是良性還是惡性.因此，觸診腫物時要注意下列事項。a。部位從解剖位置考慮何種臟器。b。大小觸及腫物要測量或估計其體積大小，有利于動態(tài)觀察,如肝臟在短時間內(nèi)突然腫大，提示肝癌或肝膿腫；如腫物大小變異不定,甚至消失,提示是痙攣充氣的腸管所至。c。表面形態(tài)腫物若為實質(zhì)性的，其質(zhì)地柔軟或堅硬，見于炎癥或腫瘤;腫物若為囊性，多見于卵巢囊腫、多囊肝、胰腺囊腫等。d.壓痛炎性腫物壓痛明顯，如右下腹部有明顯壓痛，多為闌尾炎、肝腫大有明顯壓痛,見于肝炎，肝膿腫等。e.移動度如腫物隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽囊等。如腫物能自動移動或用手推動，可能為胃、腸或腸系膜。凡腹膜腔后腫瘤及局部炎性腫物，一般移動度很小。f.搏動性如在腹腔能觸到膨脹性搏動,提示主動脈瘤的可能，但在腹主動脈附近腫物，可多為傳導(dǎo)性搏動。兩者應(yīng)加以監(jiān)別。前者向四周擴散，后者向一個方向傳導(dǎo)。g。其他觸到的腫塊要確定和鄰近臟器，皮膚與腹壁關(guān)系。若該包塊與腹壁有粘連，該處皮膚和皮下組織用手不能捏起；若該包塊與腹內(nèi)臟器組織無粘連。該局部皮膚與包塊能單獨捏起。腹膜前的腫塊一般較易觸及,可推動；而腹膜后腫物，由于部位深，一般不易觸及也不能推動。若腫塊與鄰近臟器組織粘連,不易推動，壓痛明顯，考慮以炎癥性可能性大;若腫塊巨大,質(zhì)地堅硬，表面不平，邊緣模糊，則懷疑為惡性腫物。（4）腹腔器官的觸診:正常人腹部可觸到器官有：肝右葉及肝左葉下緣,右腎下極，腹主動脈，第4、5腰椎椎體、骶骨岬、盲腸、乙狀結(jié)腸、充盈的膀胱、妊娠子宮。不可能觸到的器官有：胃、小腸、闌尾、胰腺、脾、大部分結(jié)腸。a.肝臟觸診用單手或雙手觸診方法。觸到肝臟時，應(yīng)注意大小、質(zhì)地、表面與邊緣、壓痛及動態(tài)變化。b。脾臟觸診脾臟明顯腫大而位置表淺,用淺部觸診法就可查到。如輕度脾腫大而位置較深，則雙手觸診法,未觸到時，可采用右側(cè)臥位檢查。也可采用單手觸仍法.臨床上脾腫大分為輕度、中度及重度三種。輕度：當(dāng)深呼吸時，脾臟在肋緣下不超過3cm.中度：脾腫大3cm至臍水平線。重度：脾腫大在臍水平線以下。中等以上脾腫大,在其右緣?？捎|到切跡。脾臟觸診時要注意脾臟大小、硬度、質(zhì)地、表面與邊緣,有無壓痛等情況。正常的脾臟不能觸到。當(dāng)內(nèi)臟下垂及左側(cè)胸腔積液或積氣時可使脾臟下移。除此以外觸到脾臟則為病理現(xiàn)象,如：傷寒、敗血癥及急性傳染病，引起輕度脾腫大,質(zhì)軟，邊緣薄而稍鈍。肝硬變、瘧疾、血吸蟲閏上起中度脾大，質(zhì)較硬，邊緣厚而圓鈍.脾腫瘤上起高度腫大，如淋巴瘤的脾表面有結(jié)節(jié)；慢性粒細胞白血病脾表面光滑.脾周圍炎或脾梗塞時，因脾包膜有病變又累及臟層腹膜，因此在脾臟表面可觸及磨擦感，而又有明顯壓痛。c.膽囊觸診可用單手觸診，其方法與肝臟觸診法相同。四、叩診1。肝臟叩診主要確定肝上界及肝下界。（1)肝上界叩診法:自右鎖骨中線和二肋間開始,沿肋間順序向下叩診,由清間變濁音，此處為肝臟被肺遮蓋的界線，稱肝相對濁音界,是肝臟真正下界；再往下叩由濁音變實音，此處為肝臟未被肺遮蓋的界線,稱絕對濁音界。正常人肝下界恰在右肋緣下，臨床上多以觸診定界。一般叩診的下界與觸診基本相等。正常人肝臟上界在右鎖骨中線第五肋間，肝下界位于右委肋下緣，兩者之間距離約為9~11cm;右肩胛線上肝上界為第10肋間.矮胖體型者肝上界可高一個肋間而瘦長體型者則可低一個肋間。(2)病理情況:肝濁音界上移，見于肺纖維化、肺不張、腹水及腹部巨大腫物;肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)胸腔積液；肝濁音界消失而代之鼓音，因氣體進入膈下所致,主要見于胃腸穿孔或人工氣腹.當(dāng)腸管高度脹氣時腸管可伸入肝臟與橫膈之間,此時平臥位叩診肝濁音界消失,