病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診當(dāng)時B.接診后1小時內(nèi)C.接診后2小時內(nèi)D.接診后當(dāng)日下班前2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.首次病程記錄的完成時間要求是：A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)補記，并注明補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時5.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.1周6.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的修改方式是：A.用刀片刮除后書寫B(tài).用涂改液覆蓋后書寫C.劃雙線刪除并簽名D.直接在錯字上覆蓋正確文字7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3天D.5天8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)誰審核簽名？A.科主任B.護(hù)士長C.術(shù)者D.住院醫(yī)師9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，其目的是：A.方便統(tǒng)計工作量B.確保電子病歷的真實性C.便于系統(tǒng)維護(hù)D.提高書寫效率10.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后多長時間內(nèi)完成？A.1小時B.2小時C.30分鐘D.立即二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循________、________、________、________、________、________的原則。2.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過________字，能反映疾病的________和________。3.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需記錄發(fā)病以來曾在何處就診、做過何種檢查、診斷為何種疾病、經(jīng)過何種治療（包括________、________、________等）及其效果。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括________、________、________三部分。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后________小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄________）、死亡原因、死亡診斷等。6.電子病歷的歸檔時間為患者_(dá)_______后或________后。三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡述上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求（需包含記錄內(nèi)容、記錄時限、簽名要求）。3.簡述手術(shù)同意書的必備內(nèi)容。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別（至少列出5點）。四、病例分析題（28分）以下為某患者的住院病歷片段（模擬），請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》指出其中存在的5處以上不規(guī)范問題，并說明正確書寫要求?；颊哔Y料：張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月10日10:00入院。既往有“高血壓”病史5年，未規(guī)律服藥。否認(rèn)糖尿病史。入院記錄（2023年10月10日18:00完成）主訴：反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，每次持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未診治。2小時前情緒激動后胸悶加重，伴胸骨后壓榨性疼痛，無放射，未處理，急診入院。既往史：高血壓5年。個人史、家族史：無特殊。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛。輔助檢查：急診心電圖（2023年10月10日9:30）示ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV；心肌酶譜（10:00）：肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死；2.高血壓病。首次病程記錄（2023年10月10日19:00完成）患者老年男性，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”入院。查體：BP160/100mmHg，余無異常。輔助檢查提示心肌梗死。診斷：急性下壁心肌梗死、高血壓病。處理：予以阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，低分子肝素抗凝，硝酸甘油擴(kuò)冠。搶救記錄（患者于10月10日22:00突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予以電除顫1次，約22:15恢復(fù)竇性心律）患者突發(fā)室顫，立即電除顫，搶救成功。上級醫(yī)師查房記錄（2023年10月12日10:00記錄）上級醫(yī)師查看患者后指示：繼續(xù)當(dāng)前治療，觀察病情變化。答案一、單項選擇題1.A（門急診病歷需即時完成）2.D（入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成）3.B（首次病程記錄需入院8小時內(nèi)完成）4.C（搶救記錄需6小時內(nèi)補記）5.B（上級醫(yī)師首次查房需48小時內(nèi)完成）6.C（錯字應(yīng)劃雙線刪除并簽名）7.A（死亡病例討論需1周內(nèi)完成）8.C（手術(shù)記錄由第一助手書寫時需術(shù)者審核簽名）9.B（電子病歷身份標(biāo)識確保真實性）10.C（新生兒出生記錄需30分鐘內(nèi)完成）二、填空題1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2.20、部位、性質(zhì)（或時間、程度）3.藥物、手術(shù)、物理治療4.病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃5.24、病情演變及搶救經(jīng)過6.出院、死亡三、簡答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病時間；（2）主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；（3）病因與誘因；（4）病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)）；（5）伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀）；（6）診治經(jīng)過（外院檢查、診斷、治療及效果）；（7）一般情況（飲食、睡眠、體重、大小便等）。2.上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求：（1）記錄內(nèi)容：包括上級醫(yī)師對病史、體征的補充，對輔助檢查結(jié)果的分析，對病情的評估，對診斷、鑒別診斷的意見，進(jìn)一步檢查及治療的指導(dǎo)意見等；（2）記錄時限：上級醫(yī)師首次查房需在患者入院48小時內(nèi)完成，日常查房記錄視病情需要記錄（如病危患者每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次）；（3）簽名要求：記錄后需由查房醫(yī)師審閱并簽名。3.手術(shù)同意書的必備內(nèi)容：（1）患者姓名、性別、年齡、科別、病案號；（2）手術(shù)名稱、目的；（3）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險（包括麻醉風(fēng)險、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及不良后果）；（4）患者或家屬簽署意見并簽名；（5）醫(yī)師簽名及簽署日期。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別：（1）存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；（2）修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（包括修改人、修改時間、修改內(nèi)容），紙質(zhì)病歷需劃雙線刪除并簽名；（3）簽名方式：電子病歷需使用電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；（4）復(fù)制功能：電子病歷可通過系統(tǒng)復(fù)制粘貼，但需避免拷貝錯誤（如張冠李戴），紙質(zhì)病歷需手動抄寫；（5）歸檔管理：電子病歷需定期備份并長期保存（至少30年），紙質(zhì)病歷需按病案室要求裝訂保存；（6）訪問權(quán)限：電子病歷需設(shè)置不同角色的訪問權(quán)限，紙質(zhì)病歷通過物理存放限制訪問。四、病例分析題（需至少指出5處問題，每處5分，共28分）不規(guī)范問題及正確要求：1.主訴不完整：原主訴為“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛”，缺少胸痛的時間限定（如“2小時”）。正確主訴應(yīng)為“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”（主訴需包含癥狀的時間、部位、性質(zhì)）。2.現(xiàn)病史內(nèi)容缺失：現(xiàn)病史未記錄患者發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、大小便、體重變化等），也未詳細(xì)描述胸痛的放射部位（原記錄“無放射”需明確是否有放射可能）、緩解或加重因素（如含服硝酸甘油是否有效）。3.首次病程記錄結(jié)構(gòu)不完整：首次病程記錄缺少“擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）”部分。正確內(nèi)容應(yīng)包括：-診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征、輔助檢查）；-鑒別診斷（如心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等）及鑒別要點。4.搶救記錄不規(guī)范：原搶救記錄未注明補記時間（患者22:00搶救，記錄應(yīng)在6小時內(nèi)補記并注明“于XX時間補記”），且未詳細(xì)記錄搶救過程（如除顫能量、用藥（腎上腺素劑量、給藥時間）、搶救參與人員、患者生命體征變化等）。5.上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范：-時限問題：患者10月10日入院，上級醫(yī)師首次查房應(yīng)在48小時內(nèi)（即10月12日10:00前），但記錄中未明確是否為首次查房（若為首次查房，時間符合要求；若為日常查房，需根據(jù)病情頻率記錄）；-內(nèi)容過于簡略：未體現(xiàn)上級醫(yī)師對病史、體征的補充（如是否追問高血壓具體數(shù)值、用藥史）、對輔助檢查的分析（如心電圖ST段抬高的意義）、