腦栓塞病人的護(hù)理心內(nèi)科護(hù)理查房模板一、病例介紹患者，男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院。患者于2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能自行站立及行走，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，但能理解他人言語(yǔ)。無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院急診科。既往史：有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況欠佳。有冠心病史8年，曾因心絞痛發(fā)作住院治療。有房顫病史5年，未規(guī)律抗凝治療。入院查體：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神差，言語(yǔ)不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱CT提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低密度影，考慮腦栓塞。心電圖示心房顫動(dòng)，心室率110次/分。心臟超聲提示左心房增大，左心房?jī)?nèi)可見(jiàn)附壁血栓。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：1.腦栓塞；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.冠心?。?.心房顫動(dòng)。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往的健康狀況，包括高血壓、冠心病、房顫等病史的診斷時(shí)間、治療情況及病情控制情況。了解患者此次發(fā)病的誘因、癥狀的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程。患者平時(shí)生活習(xí)慣，如是否吸煙、飲酒，飲食是否規(guī)律等。（二）身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化?；颊吣壳把獕?60/90mmHg，高于正常范圍，需警惕血壓波動(dòng)對(duì)腦部病情的影響。脈搏110次/分，且為房顫心律，心律不齊，易導(dǎo)致栓子脫落再次發(fā)生栓塞。2.意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，但精神差，需持續(xù)觀察有無(wú)意識(shí)障礙加重的情況，如嗜睡、昏睡、昏迷等，這可能提示腦部病情進(jìn)展。3.言語(yǔ)功能：患者言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，影響與他人的溝通，需要評(píng)估其語(yǔ)言理解能力，以便采取合適的溝通方式。4.肢體活動(dòng)：左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減低，存在嚴(yán)重的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，需注意預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。5.吞咽功能：評(píng)估患者的吞咽功能，觀察有無(wú)吞咽困難、嗆咳等情況，防止誤吸導(dǎo)致肺部感染。（三）心理-社會(huì)狀況患者突發(fā)疾病，左側(cè)肢體癱瘓，言語(yǔ)不清，生活不能自理，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等不良情緒。家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及對(duì)患者的支持程度也會(huì)影響患者的心理狀態(tài)和康復(fù)信心。三、護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙與腦栓塞導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)患者左側(cè)肢體肌力0級(jí)，無(wú)法自主活動(dòng)，嚴(yán)重影響日常生活。2.語(yǔ)言溝通障礙與腦栓塞影響語(yǔ)言中樞有關(guān)患者言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的需求和想法。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)患者左側(cè)肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡。4.有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體運(yùn)動(dòng)障礙未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)患者左側(cè)肢體肌力差，若不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，容易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等失用綜合征。5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成、再栓塞患者長(zhǎng)期臥床，咳嗽咳痰能力減弱，容易發(fā)生肺部感染；肢體活動(dòng)減少，血流緩慢，易形成深靜脈血栓；房顫患者左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致再栓塞。6.焦慮與突然發(fā)病、肢體功能障礙及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因突發(fā)疾病，生活不能自理，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮情緒。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能掌握有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的自主活動(dòng)。2.患者能夠掌握有效的溝通方式，與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行基本的溝通交流。3.患者住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，未發(fā)生失用綜合征。5.患者住院期間未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、再栓塞等并發(fā)癥。6.患者焦慮情緒減輕，能夠積極面對(duì)疾病，配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜、舒適，減少探視。床頭可抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。定時(shí)為患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，防止壓瘡和肺部感染。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖拉患者，防止皮膚擦傷。2.飲食護(hù)理給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于有吞咽困難的患者，應(yīng)給予鼻飼飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。鼻飼時(shí)應(yīng)注意食物的溫度、速度和量，避免嗆咳和誤吸。3.生活護(hù)理協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、穿衣、大小便等。保持患者口腔清潔，每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次。保持會(huì)陰部清潔，留置導(dǎo)尿的患者應(yīng)定期更換尿袋和導(dǎo)尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每1-2小時(shí)記錄1次。若患者出現(xiàn)血壓急劇升高或降低、心率過(guò)快或過(guò)慢、呼吸急促或困難等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.意識(shí)狀態(tài)觀察密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，如是否出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等情況?？赏ㄟ^(guò)呼喚患者姓名、刺激肢體等方法判斷患者的意識(shí)程度。若患者意識(shí)障礙加重，提示腦部病情進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。3.瞳孔變化觀察觀察患者雙側(cè)瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反射等情況。若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失等情況，可能提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。4.肢體活動(dòng)及語(yǔ)言功能觀察觀察患者左側(cè)肢體肌力、肌張力的變化，以及言語(yǔ)功能的恢復(fù)情況。定期進(jìn)行肢體肌力評(píng)估，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)。若患者肢體肌力無(wú)改善或言語(yǔ)功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）康復(fù)護(hù)理1.肢體康復(fù)訓(xùn)練在病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早為患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由護(hù)理人員或家屬幫助患者進(jìn)行肢體的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每天2-3次?；顒?dòng)時(shí)要注意力度適中，避免損傷關(guān)節(jié)。-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者肢體肌力有所恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸展手指、抬腿等?？筛鶕?jù)患者的具體情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。-物理治療：可配合使用物理治療方法，如按摩、針灸、理療等，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)肌肉力量。2.語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于有語(yǔ)言溝通障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)從簡(jiǎn)單的發(fā)音開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到單詞、句子的表達(dá)?？赏ㄟ^(guò)圖片、實(shí)物等方式幫助患者理解語(yǔ)言的含義。鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，與他人進(jìn)行交流，增強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力。（四）心理護(hù)理1.評(píng)估患者心理狀態(tài)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求和擔(dān)憂，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。觀察患者是否存在焦慮、抑郁、自卑等不良情緒。2.心理支持向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓他們了解疾病的發(fā)展過(guò)程和康復(fù)的可能性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，傾聽(tīng)他們的訴求，給予心理上的支持和安慰。3.鼓勵(lì)社會(huì)支持動(dòng)員患者的家屬、朋友給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到社會(huì)的溫暖和關(guān)愛(ài)。鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)訓(xùn)練，為患者提供情感上的支持和生活上的幫助。（五）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.肺部感染的預(yù)防及護(hù)理-保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入，稀釋痰液。-加強(qiáng)口腔護(hù)理：每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，防止口腔細(xì)菌滋生，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。-觀察病情變化：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰等情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理-早期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肢體活動(dòng)，如在床上進(jìn)行翻身、屈伸肢體等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者，可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。-使用減壓裝置：可使用彈力襪、間歇性充氣加壓裝置等，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。-觀察病情變化：觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3.再栓塞的預(yù)防及護(hù)理-抗凝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者抗凝藥物治療，如華法林、低分子肝素等。密切觀察患者的凝血功能變化，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等，調(diào)整抗凝藥物的劑量。注意觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，若出現(xiàn)出血情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-控制基礎(chǔ)疾?。悍e極控制患者的高血壓、冠心病、房顫等基礎(chǔ)疾病，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者左側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，能夠在他人的協(xié)助下進(jìn)行簡(jiǎn)單的坐起、站立等活動(dòng)，達(dá)到了部分預(yù)期目標(biāo)。2.患者通過(guò)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，能夠用簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)和手勢(shì)表達(dá)自己的需求，溝通能力有所改善。3.患者住院期間皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。4.患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，未發(fā)生失用綜合征。5.患者住院期間未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、再栓塞等并發(fā)癥。6.患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極面對(duì)疾病，配合治療和護(hù)理。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬介紹腦栓塞的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)防措施，讓他們了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體康復(fù)訓(xùn)練和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。告知他們康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，定期復(fù)查。4.用藥指導(dǎo)向患者