醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，以下關于病歷的定義，正確的是（）。A.僅指門診病歷和住院病歷B.包括門（急）診病歷和住院病歷，以及檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)學影像資料等全部醫(yī)學記錄C.僅指醫(yī)師書寫的診斷記錄D.不包括護理記錄2.門診病歷的保存年限自患者最后一次就診之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年3.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷上加蓋（）。A.醫(yī)療機構公章B.病歷管理專用章C.科室章D.醫(yī)師個人簽章4.封存病歷資料時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，封存的病歷資料可以是原件，也可以是（）。A.復印件B.掃描件C.照片D.電子數(shù)據(jù)5.電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）；住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于（）。A.15年；30年B.10年；20年C.20年；30年D.5年；15年6.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天7.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時8.門診病歷原則上由患者自行保管，患者未能保管的，由（）負責保管。A.患者家屬B.醫(yī)療機構C.衛(wèi)生行政部門D.社區(qū)衛(wèi)生服務中心9.首次病程記錄應當在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時10.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.虛線D.斜線11.醫(yī)療機構可以為申請人復制的病歷資料不包括（）。A.體溫單B.手術同意書C.上級醫(yī)師查房記錄D.病理報告12.住院病歷的排序中，體溫單應位于（）。A.住院病歷首頁之后B.病歷資料的最前面C.最后一頁D.醫(yī)囑單之前13.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供（）身份標識和認證，確保電子病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作可追溯。A.唯一B.雙重C.三級D.臨時14.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，初診病歷記錄中“主訴”應記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）。A.10字B.20字C.30字D.50字15.手術記錄應當在術后（）內(nèi)由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時16.醫(yī)療機構變更名稱時，其保管的病歷應當（）。A.移交衛(wèi)生行政部門B.由變更后的醫(yī)療機構繼續(xù)保管C.銷毀D.轉(zhuǎn)至就近醫(yī)院17.患者死亡后，其近親屬或代理人申請復制病歷時，除提供有效身份證明外，還需提供（）。A.患者死亡證明B.親屬關系證明C.授權委托書D.以上均需18.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用（）。A.紅色墨水B.純藍墨水C.藍黑墨水D.圓珠筆19.對于需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.患者授權的代理人C.患者近親屬D.以上均可20.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置（）或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案的保存與管理工作。A.病案管理部門B.醫(yī)務科C.護理部D.信息科二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分）1.根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病歷包括（）。A.門（急）診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學影像檢查資料2.以下人員可以申請復制患者病歷資料的是（）。A.患者本人B.患者委托的代理人（需提供授權委托書）C.死亡患者的近親屬（需提供親屬關系證明）D.保險機構（需提供保險合同等證明）3.住院病歷內(nèi)容包括（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術記錄D.護理記錄4.電子病歷的基本要求包括（）。A.使用結(jié)構化數(shù)據(jù)B.操作人員需實名認證C.電子簽名符合法律規(guī)定D.修改時保留原記錄，標注修改時間和修改人5.以下病歷記錄需要上級醫(yī)師審核、修改并簽名的是（）。A.實習醫(yī)師書寫的首次病程記錄B.住院醫(yī)師書寫的搶救記錄C.進修醫(yī)師書寫的手術記錄D.試用期醫(yī)師書寫的入院記錄6.病歷封存的程序包括（）。A.醫(yī)患雙方共同在場B.封存的病歷可為原件或復印件C.雙方在封條上簽名或蓋章D.醫(yī)療機構單獨保管封存件7.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用中文和醫(yī)學術語D.文字工整，字跡清晰8.門（急）診病歷記錄應包括（）。A.主訴B.現(xiàn)病史C.診斷D.處理意見9.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）。A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱B.患者入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷C.討論意見D.記錄者簽名10.病歷保管的責任主體包括（）。A.醫(yī)療機構（患者未自行保管門診病歷的）B.患者（自行保管門診病歷的）C.衛(wèi)生行政部門D.患者近親屬三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.電子病歷必須采用手寫簽名，電子簽名無效。（）2.門診病歷保存年限為至少30年。（）3.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）4.搶救記錄補記時間可延長至搶救結(jié)束后12小時。（）5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）6.患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。（）7.醫(yī)療機構可以拒絕為患者復制病歷資料，除非患者支付額外費用。（）8.死亡病例討論應當在患者死亡后7日內(nèi)完成。（）9.門（急）診病歷原則上由患者自行保管，患者也可以要求醫(yī)療機構保管。（）10.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，不得使用其他顏色墨水。（）四、簡答題（每題5分，共4題，20分）1.簡述醫(yī)療機構病歷管理的基本原則。2.患者申請復制病歷時，應當向醫(yī)療機構提供哪些材料？3.電子病歷的基本要求有哪些？4.首次病程記錄的主要內(nèi)容包括哪些？五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某因腹痛到某醫(yī)院就診，門診病歷由實習醫(yī)師李某書寫，未經(jīng)過帶教醫(yī)師審核簽名。張某出院后要求復制病歷，發(fā)現(xiàn)門診病歷中診斷記錄不清晰，且無帶教醫(yī)師簽名，遂向醫(yī)院投訴。問題：醫(yī)院的行為違反了哪些病歷管理規(guī)定？應如何整改？案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)因技術故障，導致部分病歷修改記錄丟失，患者王某發(fā)現(xiàn)其手術記錄中“術中出血量”被修改，但無修改人簽名和時間。問題：該醫(yī)院違反了電子病歷的哪些規(guī)范？應采取哪些措施？參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.A5.A6.C7.C8.B9.B10.B11.C12.A13.A14.C15.D16.B17.D18.B19.D20.A二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.AB三、判斷題1.×（電子簽名符合《電子簽名法》即可）2.×（門診至少15年，住院至少30年）3.√4.×（6小時內(nèi)）5.×（需雙線劃改）6.√7.×（無正當理由不得拒絕）8.√9.√10.×（需復寫的可用藍或黑色油水圓珠筆）四、簡答題1.病歷管理的基本原則包括：①客觀真實原則（確保病歷內(nèi)容真實反映診療過程）；②完整規(guī)范原則（內(nèi)容完整、書寫規(guī)范）；③安全保密原則（保護患者隱私，防止病歷泄露）；④方便查閱原則（合理歸檔，便于調(diào)閱和復制）。2.患者申請復制病歷時需提供：①患者本人有效身份證明；②委托他人復制的，需提供患者授權委托書、代理人有效身份證明；③死亡患者近親屬復制的，需提供患者死亡證明、近親屬有效身份證明及親屬關系證明；④保險機構復制的，需提供保險合同、患者同意的法定證明材料及工作人員有效身份證明。3.電子病歷的基本要求：①結(jié)構化存儲（便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析）；②操作人員實名認證（確保責任可追溯）；③時間戳記錄（精確到秒）；④修改留痕（保留原內(nèi)容，標注修改時間、修改人及修改原因）；⑤存儲安全（采用符合國家規(guī)定的存儲介質(zhì)，定期備份）；⑥電子簽名符合《電子簽名法》要求。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括：①病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行歸納分析，突出關鍵陽性和陰性指標；②擬診討論（鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對鑒別診斷的疾病逐一分析，闡明鑒別要點；③診療計劃：包括擬采取的檢查、治療措施及理由。五、案例分析題案例1：違反規(guī)定：①實習醫(yī)師書寫的病歷未經(jīng)過帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》第8條）；②門診病歷書寫不清晰，違反“病歷書寫應字跡清晰，表述準確”的要求（《病歷書寫基本規(guī)范》第3條）。整改措施：①立即由帶教醫(yī)師對實習醫(yī)師書寫的病歷進行審核，補簽名并注明審核時間；②加強對實習醫(yī)務人員的病歷書寫培訓，明確“非注冊醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名”的規(guī)定；③建立病歷質(zhì)量檢查制度，對門診病歷進行定期抽查，確保書寫規(guī)范。案例2：違反規(guī)范：①電子病歷修改未保留原記錄（違反“修改時應當保留原內(nèi)容并注明修改時