二度腐蝕傷的查房一、前言在醫(yī)療護(hù)理工作中，二度腐蝕傷是較為復(fù)雜且具有一定特殊性的病癥。每一次面對(duì)這樣的患者，我們都深知責(zé)任重大，需要全面、細(xì)致地關(guān)注他們的病情變化，給予專業(yè)且貼心的護(hù)理。此次查房，旨在對(duì)一位二度腐蝕傷患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行深入梳理和總結(jié)，以便進(jìn)一步提高我們對(duì)這類患者的護(hù)理水平，為后續(xù)的臨床工作提供更有力的支持。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因工作時(shí)不慎接觸到腐蝕性化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致全身多處皮膚出現(xiàn)二度腐蝕傷，受傷面積約為體表面積的15%。患者被緊急送至我院急診科，經(jīng)初步處理后收入燒傷科病房。入院時(shí)，患者意識(shí)清醒，但表情痛苦，訴受傷部位疼痛劇烈。檢查發(fā)現(xiàn)，頭面部、頸部、雙上肢及胸部皮膚可見(jiàn)紅斑、水皰，部分水皰破潰，創(chuàng)面基底潮紅，觸痛明顯。生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。三、護(hù)理評(píng)估1.皮膚狀況評(píng)估-仔細(xì)觀察創(chuàng)面的大小、形狀、深度及分布情況。二度腐蝕傷創(chuàng)面可分為淺二度和深二度，淺二度創(chuàng)面?zhèn)氨砥さ纳l(fā)層和真皮乳頭層，水皰較大，皰壁薄，基底潮紅，劇痛；深二度創(chuàng)面?zhèn)罢嫫と轭^層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，水皰較小，皰壁厚，基底紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。該患者多處創(chuàng)面以淺二度為主，部分深二度，這為后續(xù)的護(hù)理措施制定提供了重要依據(jù)。-評(píng)估創(chuàng)面有無(wú)感染跡象，如異味、膿性分泌物、創(chuàng)面顏色加深等。目前患者創(chuàng)面暫未發(fā)現(xiàn)明顯感染征象，但仍需密切觀察。2.疼痛評(píng)估-采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估?；颊咴u(píng)分約為7分，表明疼痛較為劇烈，嚴(yán)重影響患者的休息和情緒。-了解患者對(duì)疼痛的耐受程度、疼痛性質(zhì)及緩解因素等?；颊弑硎咎弁闯食掷m(xù)性灼痛，變換體位、咳嗽等動(dòng)作會(huì)加重疼痛，安靜休息時(shí)稍有緩解。3.心理狀態(tài)評(píng)估-患者因意外受傷，對(duì)自身病情及預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。擔(dān)心面部毀容影響工作和生活，多次詢問(wèn)醫(yī)生傷口愈合情況及是否會(huì)留疤。-觀察患者的睡眠質(zhì)量，由于疼痛及心理壓力，患者入睡困難，夜間易驚醒，睡眠質(zhì)量較差。4.全身狀況評(píng)估-監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，確保生命體征平穩(wěn)。目前各項(xiàng)生命體征正常，但仍需持續(xù)關(guān)注，警惕因創(chuàng)面感染等原因?qū)е律w征異常。-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者受傷后食欲減退，飲食攝入減少。燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，需要充足的營(yíng)養(yǎng)支持以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，因此營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尤為重要。通過(guò)詢問(wèn)飲食情況、測(cè)量體重等方式，發(fā)現(xiàn)患者近期體重有所下降，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與二度腐蝕傷創(chuàng)面刺激有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后及面部毀容有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與化學(xué)物質(zhì)腐蝕導(dǎo)致皮膚損傷有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與燒傷后高代謝狀態(tài)及食欲減退有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及心理壓力有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛-護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分降至3分以下。-護(hù)理措施-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。-協(xié)助患者采取舒適體位，避免創(chuàng)面受壓，定時(shí)更換體位，減輕局部疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛緩解情況，患者表示疼痛稍有減輕，VAS評(píng)分降至6分。-采用非藥物止痛方法，如與患者聊天分散注意力、播放舒緩音樂(lè)等，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受性。2.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，給予心理支持和安慰。-向患者詳細(xì)介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，增加患者對(duì)疾病的了解，減輕其心理負(fù)擔(dān)。例如，告知患者二度腐蝕傷經(jīng)過(guò)積極治療，大部分創(chuàng)面可以愈合，且我院有豐富的燒傷護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，會(huì)盡最大努力減少瘢痕形成。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。家屬的關(guān)心和鼓勵(lì)對(duì)患者緩解焦慮情緒起到了積極作用。-組織康復(fù)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，讓患者看到康復(fù)的希望，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。3.皮膚完整性受損-護(hù)理目標(biāo)：創(chuàng)面逐漸愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。-護(hù)理措施-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械和敷料，防止創(chuàng)面感染。-保持創(chuàng)面清潔干燥，及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物。根據(jù)創(chuàng)面情況，采用合適的換藥方法，一般淺二度創(chuàng)面采用包扎療法，深二度創(chuàng)面采用半暴露療法。-密切觀察創(chuàng)面變化，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲液增多、異味等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重不再下降，血清蛋白水平恢復(fù)正常。-護(hù)理措施-制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)患者的口味和消化功能，提供高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜和水果等。-鼓勵(lì)患者少食多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。-對(duì)于食欲較差的患者，可采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持的方法，確保患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。-定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。5.睡眠形態(tài)紊亂-護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，能夠保證充足的睡眠。-護(hù)理措施-睡前協(xié)助患者做好皮膚護(hù)理，如清潔創(chuàng)面、更換敷料等，減少疼痛對(duì)睡眠的影響。-創(chuàng)造安靜、舒適、黑暗的睡眠環(huán)境，拉上窗簾，調(diào)暗燈光，減少夜間噪音干擾。-遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，幫助患者入睡。用藥后觀察患者睡眠情況，次日詢問(wèn)患者睡眠感受，患者表示睡眠質(zhì)量有所提高。-指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解緊張情緒，促進(jìn)睡眠。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染-密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可能提示創(chuàng)面感染。每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，發(fā)現(xiàn)患者體溫波動(dòng)在37.5℃-38℃之間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-觀察創(chuàng)面有無(wú)膿性分泌物、異味等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。2.休克-燒傷患者存在休克的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是大面積二度腐蝕傷患者。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等。若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體，糾正休克。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入晶體液、膠體液和電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)血量。-保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，防止窒息。3.瘢痕增生-向患者及家屬講解瘢痕增生的相關(guān)知識(shí)，讓其了解瘢痕增生的原因、過(guò)程及預(yù)防措施。-在創(chuàng)面愈合后，早期使用彈力繃帶或彈力套對(duì)瘢痕部位進(jìn)行壓迫，抑制瘢痕增生。-指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如肢體關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、面部表情肌的鍛煉等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少瘢痕攣縮的發(fā)生。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬詳細(xì)介紹二度腐蝕傷的病因、病理過(guò)程、治療方法及預(yù)后情況，讓他們對(duì)疾病有全面的了解，消除恐懼心理。-講解創(chuàng)面護(hù)理的重要性及注意事項(xiàng)，如保持創(chuàng)面清潔、避免搔抓創(chuàng)面等。2.飲食指導(dǎo)-告知患者燒傷后飲食的重要性，鼓勵(lì)其攝入富含營(yíng)養(yǎng)的食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。-指導(dǎo)患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，以免影響創(chuàng)面愈合。3.康復(fù)指導(dǎo)-指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括肢體功能鍛煉和面部表情肌鍛煉。如每天進(jìn)行握拳、伸指、屈伸關(guān)節(jié)等活動(dòng)，面部進(jìn)行皺眉、閉眼、鼓腮等動(dòng)作，每次鍛煉時(shí)間根據(jù)患者情況逐漸增加。-告知患者康復(fù)鍛煉需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能取得良好的效果，鼓勵(lì)患者積極配合。4.心理指導(dǎo)-關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問(wèn)題。鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極面對(duì)疾病。-介紹一些心理調(diào)節(jié)的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、與家人朋友交流等，幫助患者緩解焦慮情緒。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)這位二度腐蝕傷患者的護(hù)理查房，我們對(duì)二度腐蝕傷的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從入院時(shí)的全面評(píng)估，到制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，再到對(duì)并發(fā)癥的密切觀察及護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們不僅關(guān)注患者的身體狀況，還重視患者的心理需求，給予了全方位的關(guān)懷和支持。目前，患者的病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合情況良好，疼痛得到有效控制，焦慮情緒明顯緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，睡眠質(zhì)量也得到了提高。這離不開(kāi)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作，以及患者和家屬的積極配合。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)二度腐蝕傷患者的護(hù)理管理，不斷總結(jié)