1例子宮切除術(shù)后腹腔大出血介入栓塞手術(shù)的護理案例分享：——基于4R

危機管理模型的應(yīng)用02

理論模型框架03

護理要點04總結(jié)與反思目錄CONTENTS01

病例介紹病例介紹意識T:HR:R:Bp:既往史：胸腹部CT:腹部彩超：模糊35.7℃120次/分24次/分80/56mmHg1年前流產(chǎn)手術(shù)史。腹盆腔積液、盆腔積血腹腔積液患者信息患者劉某，女，39歲，主因“子宮切除術(shù)后1天，腹腔活動性出血21小時，意識障礙7小時”經(jīng)急診

入

院

。診斷失血性休克；難治性產(chǎn)后出血；

DIC;

盆腔積血；剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮切除術(shù)后；糖尿病；產(chǎn)褥期。病例介紹子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中大量失血(3500ml)、失血性休

克，予以輸血、止血、補液治療效果欠佳，后

行子宮切除術(shù)。二次剖腹探查患者嗜睡，血壓下降至64/39mmHg

,

急診行二次剖腹探查術(shù)，見創(chuàng)面各殘端明顯滲血，再次縫扎止血，建議轉(zhuǎn)院治療。術(shù)后再次大出血術(shù)后血壓低，伴無尿，

積極予補液、輸血、補

充凝血因子等治療，10h

尿量約200ml。轉(zhuǎn)我院主因“子宮切除術(shù)后

1天，腹腔活動性出血21h,意識障礙7h”

經(jīng)急診入院

病例介紹

診療過程介入栓塞手術(shù)局麻下行右卵巢動脈、

雙側(cè)臀下陰部干動脈栓塞術(shù)介入科會診建議急診行髂內(nèi)動

脈造影術(shù)，必要時行骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)?；颊呷焉?6周+2天，2024年12月11日9時左右因“重度子癇前期”于晉中嬰泰醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)12.1210:1512.1118:0012.128:0012.121:0012.129:1012.119:00采用Seldinger

技術(shù)穿刺股動脈完成動脈置管，行腹主動脈造影，

右側(cè)卵巢動脈顯影清楚，延遲顯影可見造影劑外溢，栓入

適量明膠海綿顆粒，復(fù)查造影，僅剩主干顯影。翻山后選入左側(cè)骼內(nèi)動脈，造影可見子宮動脈殘端起自臀下陰部干，將導管越過臀上動脈，沿導管注入適量明膠海綿顆粒，手推造影左側(cè)臀下陰部干不顯影。成襻后選入右側(cè)骼內(nèi)動脈，造影可見子宮動脈殘端起自臀下

陰

部

干，將導管越過臀上動脈，沿導管注入適量明膠海綿顆

粒，手推造影右側(cè)臀下陰部干不顯影。病例介紹——手術(shù)過程危險性卵巢動脈破裂出血十分罕見，常發(fā)生于妊娠晚期和產(chǎn)后早期，表現(xiàn)為腹痛、腰痛等非特異癥狀，容易出現(xiàn)誤診，需警惕。一旦發(fā)生，則十分兇險，可導致腹膜后出血，發(fā)現(xiàn)時患者往往已處于休克狀

態(tài)

，隨著腹膜后血腫進行性增大，病情持續(xù)惡化，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、凝血功能障礙等，

嚴重時危及生命。治療關(guān)鍵卵巢動脈破裂的治療關(guān)鍵是明確出血部位和止血治療。此患者子宮切除術(shù)后腹腔再次出血，當?shù)蒯t(yī)院沒有行介入手術(shù)的條件，二次剖腹探查縫扎創(chuàng)面各殘端，但腹腔仍有活動性出血，患者轉(zhuǎn)診至我院行DSA+TAE成功止血。護理高要求患者失血過多，病情危急，介入栓塞手術(shù)需快速明確出血部位，對介入護理配合提出了更高的要求。

病例介紹

病例特點理論模型框架——4R

危機管理理論4R

危機管理理論(4R

Crisis

Management

Theory)由美國危機學者羅伯特希斯(RobertHeath)在《危機管理》一書中率先提出，該理論認為危機管理過程由縮減力

(Reduction)

、

預(yù)備力

(Readiness)、反應(yīng)力

(Response)、縮減力Reduction通過風險評估和預(yù)防措施，降低危機發(fā)生

的可能性和影響。反應(yīng)力Response在危機發(fā)生時，迅

速

、有效地進行應(yīng)對，減

輕危機造成的損失。預(yù)備力Readiness制定應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對危機的能力和速度。恢復(fù)力

(Recovery)四個階段組成。旨在通過系統(tǒng)的策略來減少危機情境的攻擊力和影響力，做好處理危機的準備，盡力應(yīng)對已發(fā)生的危機，并從中恢復(fù)。4R

理論為組織提供了一個系統(tǒng)的危機管理框架，以有效管理和應(yīng)對危機情況。恢復(fù)力Recovery在危機過后進行總結(jié)和反思，提升未來的

危機應(yīng)對能力。4R

危機管理理論階段

護理目標

關(guān)鍵措施

時間框架縮減力(Reduction)預(yù)備力(Readiness)

反應(yīng)力(Response)

恢復(fù)力(Recovery)降低危機發(fā)生概率及潛在損害

風險評估、預(yù)防措施建立應(yīng)急能力與預(yù)案資源準備、模擬訓練控制危機擴散并減少損害快速處置、團隊協(xié)作恢復(fù)基本功能并優(yōu)化后續(xù)方案監(jiān)測、康復(fù)、評價改進術(shù)前預(yù)防期術(shù)前準備期術(shù)中處置期

術(shù)后恢復(fù)期◆該模型強調(diào)前瞻性管理和全周期覆蓋，通過結(jié)構(gòu)化流程降低不確定性，提升團隊協(xié)作效率?！粼诩痹\介入手術(shù)中應(yīng)用該模型，可使護理措施更具條理性、預(yù)見性和科學性。

4R

危機管理理論危機管理4R模型的核心要素與應(yīng)用階段護理要點導管室立即啟動護理應(yīng)急梯隊積極搶救※值班人員接到急診手術(shù)通知，立即匯報護士長；※護士長立即啟動科室護理應(yīng)急梯隊，醫(yī)護緊密配合積極開展搶救工作?！颗_急危重癥介入手術(shù)至少2名護士配合；※護士掌握各種急救知識和技能，能熟練配合常見的介入止血手術(shù)。護士長※負責團隊指揮，同時積極參與外聯(lián)對接工作。巡回護士

(N3)、

器械護士

(N2)※負責術(shù)前準備、術(shù)中配合、監(jiān)測生命體征、記錄和匯報病情變化等。一

、縮減階段1導管室快速響應(yīng)2風險評估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段急診科介入治療科導管室輸血科麻醉科ICU

護理要點多學科團隊★

意識：意識模糊★

氣道：通暢，無窒息，

SpO?

為98%★

生命體征：T:35.7℃

HR:120

次/分

R:24

次/分

BP:80/56mmHg疼痛：下腹部脹痛★

皮膚：面色蒼白，皮膚濕冷★

尿量：20

ml/h

,→無

尿一、縮減階段1導管室快速響應(yīng)2風險評估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段①

一般情況②

周圍循環(huán)接急診通知后，護理組長立即調(diào)閱患者資料，對患者進行緊急護理評估護理要點■患者腹腔出血時間較長，無法直觀、準確評估當時的出血情況，根據(jù)血紅蛋白、休克指數(shù)和全身癥狀評估出血量?！鲅t蛋白：血紅蛋白每下降10g/L,

出血量約為400ml此患者：72g/L

→失血量約1600ml■休克指數(shù)：等于脈率/收縮壓，正常為0.58。休克指數(shù)為1時，失血量

為800～1200ml;>1

時，失血量為1200～2000ml;>2

時，預(yù)計

失血量大于2000ml此患者：120/80=1.5

→

失血量1200-2000ml■全身癥狀：表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏增快、收縮壓下降護理要點接急診通知后，護理組長立即調(diào)閱患者資料，對患者進行緊急護理評估一、縮減階段1導管室快速響應(yīng)2風險評估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段③出血情況參數(shù)得分呼吸頻率2SpO?0SpO?時是否氧療2心率2收縮壓3體溫1意識3總分13英國國家早期預(yù)警評分(national

early

warning

score,NEWS)是一種早期標準化評估患者病情的

工具，對急診住院患者評估有較強效能。

NEWS

總分20分，評分越高病情越嚴重。按分值可依次分為

低風險、中度風險和高風險?？筛鶕?jù)風險級別，確定臨床應(yīng)對程序。SEW5分頒危說分頒監(jiān)頻辜應(yīng)財醇1

真贈14分

醫(yī)購5-6分或任一項評身為3分中風I武121次

4

-

h

次

)建續(xù)對德都法行距WS通部責冊護士對患流行的情評估并來定是酷醒高臨測據(jù)車特滑導護士垃緊急通加醫(yī)師時患者連行縮醬評結(jié)，可推據(jù)詳估編院決定是否增加護設(shè)條章

高陋

迎時息者流行栽監(jiān)護士度立即通知高資醫(yī)師選行緊之評，詳借目可考慮花升護版照界人

C

U一、縮減階段1導管室快速響應(yīng)2風險評估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三

、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段注：1mmHg=0.133kPa;A:意識清醒；V:對聲音有反應(yīng)；P:對疼痛有

反應(yīng)；U:

無反應(yīng)NEWS分值對應(yīng)監(jiān)測頻率和臨床應(yīng)對程序應(yīng)

用NEWS

評分進行危險分級護理要點9-0

-10

n-290

231

1-0

1-01

mAPU8可

吸

鮮

事

/

武50S150,向婚者摩6

年

4

次

m

m

)29一

-189世暢舌51-第NEWS評分15共3254I如瓶體濕粉經(jīng)

林啟動大出血紅色預(yù)警識別出三重高危因素：腹腔出血量>1500ml

、Hb

下降(72g/L)

、

凝血功能異

常(APTT59.3秒)。立即啟動大出血紅色預(yù)警，通知介入醫(yī)師及血庫，提前備

好去白細胞懸浮紅細胞6U,

病毒滅活冰凍血漿600ml。預(yù)防低體溫性凝血功能障礙3

使用38℃恒溫毯預(yù)防低體溫性凝血功能障礙。建立生命線2

20號和22號靜脈留置針開放雙上肢靜脈通路，連接加溫輸液器快速輸注晶體液。一、縮減階段1導管室快速響應(yīng)2風險評估3前期干預(yù)二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段護理要點1導管室準備搶救儀器、藥品搶救儀器：除顫儀、呼吸機、簡易

呼吸器、氣管插管設(shè)備、吸引器等。

藥品：鹽酸利多卡因、肝素、碘克

沙醇、0.9%氯化鈉沖洗鹽水、鹽酸

腎上腺素、地塞米松、阿托品、魚

精蛋白等。介入耗材準備介入手術(shù)基本耗材與止血常用

耗材，包括一次性無菌手術(shù)包、無

菌手套、5F動脈鞘、超滑導絲、5F

Cobra

導管、5F

Pig導管、微導絲、

微導管、高壓注射器、高壓延長管、

明膠海綿栓塞劑等。一

、縮減階段二、預(yù)備階段1高效術(shù)前準備2應(yīng)急預(yù)案三、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段設(shè)備技師完成DSA

設(shè)備調(diào)試，

能正常運行。

護理要點醫(yī)生與家屬簽輸血同意書醫(yī)生下達配血醫(yī)囑，打印輸血申請單(一式兩份)醫(yī)生與輸血科聯(lián)系急配血69476/8368395介入護士聯(lián)系病房送配血條碼和試管(條碼*3+紫管*2)介入護士采血(2個紫管),在2份輸血申請單上簽字病房護士送血標本和申請單至輸血科病房護士收到取血通知，帶取血單和密閉取血箱

取血送至介入室(取回血制品和輸血記錄單)醫(yī)生下達輸血醫(yī)囑，介入護士按照輸血查對制度輸血圖介入術(shù)中輸血應(yīng)急預(yù)案流程一

、縮減階段二、預(yù)備階段1高效術(shù)前準備2應(yīng)急預(yù)案三

、反應(yīng)階段四、恢復(fù)階段啟動介入術(shù)中輸血應(yīng)急預(yù)案流程護理要點3、建立中心靜脈通路：患者現(xiàn)有2條外周靜脈通路，分別為20號和22號靜脈留

置針，考慮患者需輸注升壓

藥并且有輸血要求，迅速為

患者建立了中心靜脈通路。2、

心

電

監(jiān)

護：立即心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給予鼻導管吸氧5L/min,嚴密觀察意識、尿量及出血量等。1、

安

置

體

位：核對患者身份，將患者抬上

手術(shù)床，擋好床檔，固定好

尿管和引流管，暴露手術(shù)穿

刺部位，同時注意保暖。一

、縮減階段二、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段1生命體征動態(tài)維持2介入操作專業(yè)配合四、恢復(fù)階段護理要點5、

輸

血：在未控制出血前，理想的復(fù)蘇液體為血漿及紅細胞懸液。實驗室指標：血紅蛋白72g/L,凝血酶原時間14.4秒，活化部分凝血活酶時間43.7秒。臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白，腹腔可見較多血性引流液。處理措施：預(yù)約輸注去白細胞懸浮紅細胞6U,

病毒滅活冰凍血漿600ml,

冷沉淀凝血因子10U。護士協(xié)助醫(yī)生進行配血、取血、輸血等操作。4、

補

液

升

壓：活動性出血未控制前，采取限制性液體復(fù)蘇策略：患者進入導管室后，立即經(jīng)中心靜脈通路快速輸入0.9%氯化鈉注射液500ml+

羥乙基淀粉500ml

,

當患者收縮壓維持在80～90

mmHg

時，減緩輸液速度至80滴/min。升壓藥使用：遵醫(yī)囑去甲腎上腺素18mg+

生理鹽水41ml,5ml/h

泵入提升血壓，改善重要臟器血液灌注。一

、縮減階段二

、預(yù)備階段三、反應(yīng)階段1生命體征動態(tài)維持2介入操作專業(yè)配合四、恢復(fù)階段護理要點2、結(jié)合手術(shù)進程準確傳遞耗

材精通各種介入耗材的性能

。當醫(yī)生超選至出血的卵

巢動脈分支時，能迅速、準確地傳遞所需的微導管、微導絲和栓塞材料。3、栓塞配合考慮到保留患者卵巢功能，提前準備好明膠海綿，切碎后與對比劑混合，分次注入。同時結(jié)合患者癥狀和

體征及時發(fā)現(xiàn)誤栓并發(fā)癥。1、準確設(shè)置高壓槍參數(shù)密切關(guān)注手術(shù)進程，根據(jù)醫(yī)囑精準設(shè)置造影劑的流

速、總量及壓力，并確保連

接緊密無滲漏。造影部位造影劑參數(shù)流速(ml/s)注射量(ml)壓力(psi)腹主動脈15-2030-40600-1000骼內(nèi)

動脈5-810-12300-400卵巢動脈3-56-8150-200一

、縮減階段二、預(yù)備階段三

、反應(yīng)階段1生命體征動態(tài)維持2介入操作專業(yè)配合四、恢復(fù)階段護理要點術(shù)后護理1、穿刺點管理：股動脈穿刺處予以

加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢伸直制動6～12

h,注意觀察穿刺處有無出血或血腫，

監(jiān)測足背動脈搏動、下肢皮溫顏色及

感

覺

。2、預(yù)防感染：患者處于產(chǎn)褥期，保