重要內(nèi)容流行病學(xué)危險原因與防止診斷治療預(yù)后/3/121腹膜透析有關(guān)感染曾經(jīng)是限制腹膜透析發(fā)展的重要原因伴隨腹膜透析連接技術(shù)的改善，腹膜透析有關(guān)感染的發(fā)病率明顯下降各腹膜透析中心匯報的感染率從1次/24病人月到1次/90病人月不等腹膜透析有關(guān)感染仍然是導(dǎo)致腹膜透析患者退出和死亡的重要并發(fā)癥流行病學(xué)/3/122上海市透析登記匯報流行病學(xué)/3/123腹膜透析感染經(jīng)典病原菌其中金黃色葡萄球菌感染約占15％，表皮葡萄球菌約占22％，但近年來兩者發(fā)生率有所下降，也許與出口處護(hù)理改善和新技術(shù)應(yīng)用有關(guān)。ZelenitskyS,etal.Analysisofmicrobiologicaltrendsinperitonealdialysisrelatedperitonitisfrom1991to1998.AmJKidDis,36:1009-1013./3/124腹膜透析感染經(jīng)典病原菌腹膜炎病原菌譜，香港（1995－）/3/125病原菌培養(yǎng)與耐藥腹膜炎的腹透液培養(yǎng)有約20％出現(xiàn)培養(yǎng)陰性，對的的培養(yǎng)技術(shù)十分重要，ISPD指南提議假如培養(yǎng)陰性率高于20％需要尋找原因。Peritonealdialysis-relatedinfectionsrecommendations:update.PeritDialInt,25:107-131.抗生素耐藥現(xiàn)象需要引起重視：有報道萬古霉素耐藥的腸球菌、萬古霉素中敏的葡萄球菌以與多重耐藥的G＋菌。WongSS,HoPL,YuenKY.Evolutionofantibioticresistancemechanismsandtheirrelevancetodialysis-relatedinfections.PeritDialInt.;27Suppl2:S272-80./3/126萬古霉素耐藥/3/127感染途徑外源性通過管腔液體互換配件轉(zhuǎn)換加藥空氣傳播PD系統(tǒng)破損脫離事故腹透液感染水源性感染外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)

-出口處感染 -滌綸套和隧道感染

-水源性感染內(nèi)源性

-腸道細(xì)菌的蔓延 -腹腔內(nèi)臟器感染 -女性生殖道其他途徑?

淋巴道

/3/128重要內(nèi)容流行病學(xué)危險原因與防止診斷治療預(yù)后/3/129重在防止/3/1210危險原因與防止/3/1211危險原因：糖尿病/3/1212危險原因：低蛋白血癥/3/1213危險原因:透析模式/3/1214危險原因:透析模式/3/1215危險原因:出口感染出口感染與隧道感染、腹膜炎親密有關(guān)出口感染防止：使用非刺激性消毒液，腹透管制動出口局部使用莫匹羅星或慶大霉素軟膏鼻部使用莫匹羅星防止金葡菌感染/3/1216出口感染防止:莫匹羅星/3/1217出口感染防止:慶大霉素/3/1218出口感染防止:慶大霉素/3/1219出口感染防止:MP3研究TheMupirocinVersusPolysporinTripleStudy(MP3)為多中心雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)。PolysporinTriple(P3)compound成分：桿菌肽500U/g，短桿菌肽0.25mg/g，多粘菌素B10000U/g。（PfizerCanada,Markham,Ontario,Canada)研究計劃：招募200例腹透患者，隨機(jī)分為莫匹羅星組和P3組，導(dǎo)管出口處外用。隨訪18個月。重要觀測初次導(dǎo)管有關(guān)感染的時間。THEMP3STUDY.PeritonealDialysisInternational,(28),67–72/3/1220腹腔內(nèi)壓力/3/1221危險原因:合并用藥Perit?Dial?Int;30(4)/3/1222危險原因:年齡/3/1223危險原因:肥胖/3/1224危險原因:自理能力/3/1225危險原因:依從性/3/1226危險原因:抑郁精神原因?qū)Ω雇父腥镜挠绊懀阂钟?26例腹透患者每6個月進(jìn)行BeckDepressionInventory（BDI）評估根據(jù)BDI分值分為<10和≥11分為兩組BDI≥11分組患者腹膜炎感染率明顯高于BDI<10分組。TroidleLetal.Depressionanditsassociationwithperitonitisinlong-termperitonealdialysispatients.AmJKidneyDis;42:350-354./3/1227危險原因與防止（小結(jié)）腹膜透析中心應(yīng)當(dāng)每年記錄感染的發(fā)生率，并分析原因，糾正可控原因出口處防止性使用抗生素重視糖尿病患者的感染防止加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)措施加強(qiáng)培訓(xùn)，增長患者依從性社會支持與心理支持/3/1228重要內(nèi)容流行病學(xué)危險原因與防止診斷治療預(yù)后/3/1229病史與體格檢查病史操作錯誤/腹膜透析液和管路污染狀況近期外口感染狀況最終一次腹膜炎發(fā)生的狀況便秘/腹瀉狀況體格檢查腹壁敏感/反跳痛外口和隧道的檢查/3/1230細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)在所有的腹膜炎事件中培養(yǎng)陰性的狀況不能超過20%使用血培養(yǎng)瓶透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽性成果－24~72hr/3/1231標(biāo)本處理技術(shù)50ml透出液標(biāo)本3000轉(zhuǎn)離心15分鐘沉淀物用3~5ml鹽水懸浮種植在固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶內(nèi)需氧、微氧和厭氧培養(yǎng)/3/1232培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性的也許原因抗生素的使用特殊培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用依托脂肪酵母菌分支桿菌軍團(tuán)菌緩慢生長細(xì)菌弧形桿菌真菌脲原體支原體腸道病毒/3/1233腹膜透析感染的診斷出口感染隧道感染腹膜炎/3/1234出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，符合出口感染的診斷。假如出口僅僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。/3/1235隧道感染(1)隧道感染診斷原則：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。(2)隧道感染有時體現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應(yīng)進(jìn)行腹透管隧道超聲檢查，盡早明確與否有隧道感染。/3/1236腹膜炎/3/1237腹膜炎具有如下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：(1)腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)腹透流出液中WBC計數(shù)>100／ml，中性粒細(xì)胞>50％。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用多形核白細(xì)胞比例而不是白細(xì)胞的絕對數(shù)來診斷腹膜炎。正常狀況下，腹膜有很少的多形核白細(xì)胞，因此，雖然白細(xì)胞的絕對數(shù)不到100個/ul，只要多形核白細(xì)胞比例大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。/3/1238鑒別診斷透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液噬酸細(xì)胞增多血腹惡性腫瘤乳糜腹水自干腹的引流液/3/1239重要內(nèi)容流行病學(xué)危險原因與防止診斷治療預(yù)后/3/1240治療原則早診斷，早治療經(jīng)驗(yàn)用藥前留取培養(yǎng)標(biāo)本待藥敏成果調(diào)整用藥重視腹膜保護(hù)關(guān)鍵在于保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)腹膜透析管/3/1241出口感染的治療首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)成果出來前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史。應(yīng)選用對該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有成果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感抗生素。/3/1242出口感染的治療金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。加強(qiáng)換藥與肉芽組織的清除，換藥可每天1～2次。假如出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同步每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。操作環(huán)節(jié)：將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天一到兩次。/3/1243隧道感染的治療(1)對于未累與深克夫的隧道感染，可先予以抗生素治療并加強(qiáng)換藥等治療，并深入檢查，包括加強(qiáng)超聲隨訪，每隔2周復(fù)查1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30％，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。(2)一般隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應(yīng)及早拔管。/3/1244腹膜炎的治療(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)成果出來之前應(yīng)與早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。陽性菌可選用第1代頭孢菌素，陰性菌可選用第3代頭孢菌素或氨基糖甙類抗生素。使用氨基糖甙類抗生素需注意監(jiān)測殘腎功能和前庭功能，防止反復(fù)和長療程使用。(3)待明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。/3/1245經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇G+頭孢唑啉萬古霉素－耐甲氧西林病原體G–氨基甙類頭孢類－頭孢他定(復(fù)達(dá)欣)頭孢吡肟(馬斯平)硫霉素類(泰能)喹諾酮類－中心個體化氨曲南－頭孢霉素過敏且不能使用氨基甙類/3/1246腹膜炎的治療:用藥途徑①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。②如患者同步合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同步可通過靜脈途徑使用抗生素。③對于腹痛劇烈。腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1～2袋。/3/1247腹膜透析液中抗生素的穩(wěn)定性

藥物濃度室溫冷藏萬古霉素25mg/L28day慶大霉素8mg/L14day頭孢唑啉500mg/L8day14day頭孢他啶125mg/L4day7day200mg/L10day頭孢吡肟14day/3/1248腹膜炎的治療腹膜炎應(yīng)與早診斷，及早治療，并提議住院治療。多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善，如治療5～7d仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會增長霉菌性腹膜炎的機(jī)會。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周。某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保留腹膜功能。/3/1249生物膜形成/3/1250重要內(nèi)容流行病學(xué)危險原因與防止診斷治療預(yù)后/3/1251重要內(nèi)容流行病學(xué)危險原因與防止診斷治療預(yù)后/3/1252預(yù)后大型預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)約有80–85%患者的感染可以治愈并繼續(xù)腹膜透析治療，約10–15%患者需要拔管并在感染期間轉(zhuǎn)血液透析治療，1－6％的患者因感染死亡TroidleL,etal.Differingoutcomesofgram-positiveandgram-negativeperitonitis.AmJKidDis1998,32:623-628