老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及養(yǎng)老效勞需求調(diào)研問卷

附錄：你好，我是代表XX針對社會(huì)養(yǎng)老這一問題進(jìn)行調(diào)研的設(shè)計(jì)研究人員，此次調(diào)查是想對H前

老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀情況及養(yǎng)老效勞需求進(jìn)行了解，希望您能協(xié)助答復(fù)以下問題。此處調(diào)查結(jié)果僅作為學(xué)

術(shù)研究用途，您所提供的信息我們將替你保密，感謝您的參與！

問卷編號：調(diào)查員：調(diào)查日期：年月日

一、根本情況

1.您的性別：

①男②女

2.您的年齡：

①6()歲以下②60-70歲③70-8()歲④8()歲以上

3,您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住了多長時(shí)間？

①半年以內(nèi)②0.5年~I年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上

4.您之前的居住方式是怎樣？

①與配偶同?、谂c子女家庭同住③一個(gè)人?、芷渌?/p>

5,您選擇居住在這里的最重要理由是什么？(可多項(xiàng)選擇)

①獨(dú)居老人②空巢老人③與子女生活習(xí)慣不一致④追求獨(dú)立生活⑤享受這里的環(huán)境和設(shè)

施⑥其它

6.您退休之前的年收入大致是多少？______________________________________________

7.您目前入住的費(fèi)用是由誰幫你支付？

①自己之前的積蓄②使用個(gè)人養(yǎng)老金支付③子女幫助支付④家里的房產(chǎn)抵押支付⑤單

位支付

8,您養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月支付的費(fèi)用是多少？

①500兀以下②500100。③10001500④1500、3000兀⑤3000~5000@5000兀以

上

9.您的家人和朋友探望您的次數(shù)？

①一周一次②一周2—4次③兩周一次④一人月一次⑤很少來

10.影響他們來看您的因素是什么？

①工作太忙②路程太遠(yuǎn)③交通不便④其他

11.您的身體狀況如何？

①無病身體好②無大病體質(zhì)較差③有病但不影響行動(dòng)④病重行動(dòng)不便

⑤病重不能自理⑥殘疾不能自理⑦高齡不能自理⑧其他

12.如果您行動(dòng)不便，你更接受哪種生活方式？

①與配偶居住②與兒女一期居?、壅埍Ｄ氛疹櫌艿金B(yǎng)老院⑤其他

二、居住環(huán)境與空間

13.您目前所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的居住類型是什么？

①獨(dú)棟別墅②聯(lián)排別墅③老年公寓④護(hù)理床位⑤其他

14.如果不考慮經(jīng)濟(jì)條件及可以自由選擇的話，您認(rèn)為以下哪種住宅更適合養(yǎng)老生活：

①普通居家住宅區(qū)

②專門針對老年人的新型老年住宅

③老人公寓或養(yǎng)老院

④高級住宅別型區(qū)

原因是：______________________

15.您在居住問題上最關(guān)注的是什么？（按重要性對以下選項(xiàng)進(jìn)行排序）

①室內(nèi)環(huán)境平安、安靜、方便②房間的日照、通風(fēng)、隔熱保溫、隔音情況③醫(yī)療護(hù)理設(shè)備

齊全④居住環(huán)境舒適宜人⑤室外活動(dòng)場地與活動(dòng)設(shè)施齊全⑥交流空間場所⑦交通

便捷⑧其他___________

16..您認(rèn)為老年人需要的居住條件是什么？（按重要性對以下選項(xiàng)進(jìn)行排序）

①與人溝通方便②活動(dòng)場所寬闊③醫(yī)療設(shè)施齊備④家政效勞到位⑤交通、購物方便⑥

裝修高檔⑦安靜整潔的環(huán)境⑨其他

17.關(guān)于社區(qū)配套公共設(shè)施，您認(rèn)為最需要的是：（可多項(xiàng)選擇）

①醫(yī)療功能的保健站

②生活效勞功能的家政效勞

③食堂，送餐效勞

④托老所與小旅館

⑤教育功能的圖書館與老年大學(xué)

⑥娛樂功能的老年活動(dòng)室（注明具體活動(dòng)）

⑦戶外活動(dòng)場地（注明具體活動(dòng)）

⑧釣魚池

18.您認(rèn)為托老所或老人住宅與幼兒園建在一起是否適宜？

①適宜②不適宜③無所謂

19.您認(rèn)為以下哪種情況會(huì)對您的日常戶外活動(dòng)帶來不便？（可多項(xiàng)選擇）

①人車混行，步行不平安

②休息娛樂場所不夠多

③休息設(shè)施不夠完善，比方

④小區(qū)的標(biāo)識(shí)模糊可識(shí)別性差，容易迷路

⑤景觀綠化環(huán)境較差

?無障礙設(shè)計(jì)不好

⑦休息場所不夠高檔

⑧其他_________________

20.您認(rèn)為在無障礙設(shè)計(jì)及輔助設(shè)施方面以下哪些是必不可少？（可多項(xiàng)選擇）

①無障礙電梯、可進(jìn)擔(dān)架

②地面防滑處理

③公共空間扶手設(shè)置

④入口坡道設(shè)計(jì)

⑤培體轉(zhuǎn)角處理

@取消地面高差

⑦增加門寬

⑧衛(wèi)生間、廚房設(shè)計(jì)上細(xì)節(jié)處理

⑨報(bào)警及緊急呼叫等平安裝置

⑩其它__________

21.您對所在社區(qū)老年人設(shè)施設(shè)置還有哪些建議？

22.您是否愿意和子女同住？

①愿意②不愿意③都可以

23.假設(shè)和子女同住，你希望以下哪種方式？

①住在一個(gè)房子內(nèi)②同樓同層相鄰而?、弁瑯遣煌瑢英芡粋€(gè)小區(qū)不同樓

24.您喜歡住在哪一層？

①出入方便的低層②視野開闊的高層③只要有電梯無所謂哪一層④首層

25.您認(rèn)為適合養(yǎng)老生活的房間戶型是：

①一室一廳②兩室一廳③三室或更大④與人合住單獨(dú)用臥室

26.與其他老人合住，你希望幾人一間？

①2人間②3人間③4人間④4人以上

27.您從入住以來有沒有發(fā)生過意外事故？如果有，在哪？（可多項(xiàng)選擇）

①樓梯②衛(wèi)生間③起居室④室外活動(dòng)空間⑤走道⑥其他

28.您目前上衛(wèi)生間最大的困難和不便是什么？（可多項(xiàng)選擇）

①?zèng)]有扶手②地面太滑③洗腳不方便④通風(fēng)差⑤光線不好⑥其他

29.您對哪個(gè)房間的采光要求更高？

①臥室②起居室③廁所④廚房⑤其他_________

30.請?jiān)谙卤碇袠?biāo)出您現(xiàn)有室內(nèi)空間的面積及期望空間的面積：（現(xiàn)有面積用“O”表示，期望面

積用“表示）

無5肝以下5-10肝11-15戶16-20m221-25m226-30m230肝以上

臥室

起居室

餐廳

書房

廚房

衛(wèi)生間

陽臺(tái)

娛樂室

31.請?jiān)诒砀裰泄催x出您現(xiàn)在平時(shí)的日常活動(dòng):

日?；顒?dòng)清晨（時(shí)上午（時(shí)間）中午（時(shí)下午（時(shí)黃昏（時(shí)晚上（時(shí)間）

間）間）間）間）

睡眠

小憩

靜坐養(yǎng)神

看電視

聽音樂

聊天

健身運(yùn)動(dòng)

養(yǎng)花鳥

讀書報(bào)

書畫棋藝

散步

就餐

打

會(huì)友

上網(wǎng)

縫紉手工

其他

32.您在這里的日常生活與入住前有什么不同？