臨床常見病診療規(guī)范

耳鼻喉疾病

目錄

第一章鼻科疾病..............................................................1

第一節(jié)鼻息肉.............................................................1

第二節(jié)鼻中隔偏曲........................................................2

第三節(jié)鼻出血............................................................3

第四節(jié)慢性化膿性鼻竇炎..................................................4

第五節(jié)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤..........................................6

第六節(jié)上頜竇癌..........................................................8

第二章咽科疾病.............................................................1()

第一節(jié)慢性扁桃體炎.....................................................10

第二節(jié)鼻咽癌............................................................11

第三節(jié)鼻咽血管纖維瘤...................................................12

第四節(jié)下咽癌............................................................13

第五節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停...............................................15

第三章喉科疾病..............................................................17

第一節(jié)喉外傷...........................................................17

第二節(jié)急性會厭炎.......................................................19

第三節(jié)小兒急性喉炎....................................................20

第四節(jié)喉息肉...........................................................21

第五節(jié)喉癌.............................................................22

第六節(jié)喉阻塞...........................................................24

第四章氣管食管疾病.........................................................26

第一節(jié)氣管、支氣管異物................................................26

第二節(jié)食道異物.........................................................27

第五章耳科疾病.............................................................30

第一節(jié)分泌性中耳炎....................................................30

第二節(jié)慢性膿性中耳炎..................................................31

第三節(jié)Bell面癱........................................................34

第四節(jié)梅尼埃病.........................................................35

第五節(jié)突發(fā)性耳聾.......................................................36

第六節(jié)聽神經(jīng)瘤.........................................................38

第一章鼻科疾病

第一節(jié)鼻息肉

【病史采集】

1.24小時內(nèi)完成病歷書寫；

2.病史采集內(nèi)容應(yīng)該包括鼻塞進(jìn)行性加重、多涕、嗅覺減退、頭痛，是

否有過敏性適應(yīng)證減退。

【檢查】

1.全身體格檢查：血、尿、胸透、心電圖、血型、肝功能檢查；

2.拍鼻竇X光片、CT片或MRI檢查。

【診斷】

1.有以上典型病史：

2.鼻腔可見單發(fā)或多發(fā)光滑灰白色或淡紅色、荔枝肉樣新生物，觸之柔

軟、可移動，不易出血；

3.凡診斷不明確又懷疑鼻息肉應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括鼻腔內(nèi)翻性乳

頭狀瘤，可做病理檢查，鼻咽纖維血管瘤、腦膜腦膨出等可作X光、DSA、CT、

MRI或ECT檢查。

【治療原則】

1.初發(fā)小息肉可用類固醇激素療法、冷凍療法、激光、微波等治療；

2.鼻腔及鼻竇息肉，在鼻竇鏡下行鼻息肉摘除，鼻竇開放術(shù)或切除術(shù)；

3.處理并發(fā)癥：如鼻出血、腦脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻竇炎；

4.對全身合并癥處理：如糖尿病。高血壓等；

5.病情復(fù)雜，處理困難，請相應(yīng)?？苹蛏霞夅t(yī)生會診。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：鼻息肉、分泌物、臨床癥狀消失，鼻腔通氣良好；

2.好轉(zhuǎn)：有鼻息肉殘留，有少量分泌物，鼻腔通氣及癥狀改善；

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)可以出院。

（黃志忠）

第二節(jié)鼻中隔偏曲

【病史采集】

1.外傷史；

2.鼻塞;

3.鼻出血；

4.頭痛;

5.鄰近器官癥狀。

【體格檢查】

1.鼻腔：鼻中隔彎曲程度、有無與鼻甲接觸、有無穿孔，鼻甲粘膜有無

肥厚、水腫、息肉，鼻道有無分泌物、息肉；

2.鼻咽：有無新生物，腺樣體肥大。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型；

2.器械檢查：術(shù)前心電圖，胸透，必要時X光照片，鼻竇CT。

【診斷依據(jù)】

1.有鼻塞、鼻出血、頭痛的病史；

2.檢查見鼻中隔偏曲。

【治療原則】

1.鼻中隔偏曲矯正術(shù)；

2.鼻一鼻中隔成形術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中注意止血，防止鼻中隔血腫；

2.如粘膜撕裂，可用粘骨膜及較平直的軟骨修復(fù)；

3.如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；

4.術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥；

5.術(shù)后第二天開始取出鼻腔填塞；

6.第5?7天拆線。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.鼻中隔基本位中線；

2.鼻塞、頭痛的癥狀改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

傷口愈合，拆線，無感染。

(郭樹蘭)

第三節(jié)鼻出血

【病史采集】

1.單側(cè)或雙側(cè)出血，出血時間、量，出血前后的表現(xiàn)；

2.外傷、手術(shù)史；

3.高血壓、血管硬化等心血管疾??；

4.肺心病等；

5.凝血機(jī)制異常或血小板量或質(zhì)異常等方面的血液?。?/p>

6.長期接觸磷、汞、礎(chǔ)、苯等化學(xué)性物質(zhì)，長期服用水楊酸類藥物；

7.近期急性傳染病，流感，出血熱；

8.月經(jīng)期。

【體格檢查】

1.全身檢查注意一般狀態(tài)，測血壓、豚搏、呼吸；

2.?？茩z查：

(1)鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有無新生物及血性分泌物、粘膜糜爛、

潰瘍、血管擴(kuò)張等，特別是鼻腔頂后段及鼻咽等隱蔽處；

(2)鼻咽：有無新生物，腺樣體肥大。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血常規(guī)、血型、出凝血時間；

(2)VCA-IgA,EA-TgA,EB病毒DNA酶抗體。

2.器械檢查：

(1)心電圖、肺功能、腎功能。

(2)必要時胸透。

(3)X線鼻竇照片，必要時鼻竇CT或MRI

【治療原則】

根據(jù)就診時的情況決定治療措施。

1.就診時出血嚴(yán)重，首先搶救、止血，再查找出血原因。

全身：

(1)注意失血量。

(2)測血壓、脈搏，注意生命體征，疑有休克者，平臥位。

(3)冰敷頭部及頸部大血管區(qū)。

(4)補(bǔ)液恢復(fù)血容量:NS、596GNS、代血漿、嚴(yán)重者輸同型血。

(5)止血藥物：立止血，6-氨基己酸，抗血纖溶芳酸，止血敏等。

(6)煩躁不安，血壓高者使用鎮(zhèn)靜劑。

(7)血壓高者酌情使用降壓藥。

局部：

(1)可找到出血部位：

1)可用浸有血管收縮劑-麻黃素、腎上腺素的棉條壓迫止血；

2)燒灼法：熱燒灼，AgN03燒灼，電凝，微波，激光。

(2)出血部位不明者予填塞：

1)明膠海綿、止血紗布等可吸收材料；

2)凡士林紗條前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；

3)氣囊、水囊填塞。

(3)出血嚴(yán)重，反復(fù)填塞不能止血者給予血管結(jié)扎：

1)鼻腔下半部出血(中甲以下)，結(jié)扎頸外動脈或頜內(nèi)動脈；

2)中甲平面以上，結(jié)扎篩前動脈。

2.就診時出血已止或反復(fù)少量出血者，重點(diǎn)尋找出血原因及出血點(diǎn)，并

對病因治療。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

全身狀態(tài)穩(wěn)定，出血停止。

(邸樹蘭)

第四節(jié)慢性化膿性鼻竇炎

【病史采集】

1.24小時完成病歷采集；

2.病史采集應(yīng)注意過去急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延所

致。或牙根炎引起慢性上頜竇炎；

3.病人常有精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中；

4.病人多有膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退或消失、視力減退等。

【檢查】

1.血、尿、便、肝功能、胸透、心電圖檢查；

2.拍鼻竇X片或CT、MRI檢查。

【診斷】

1.根據(jù)以上病史：病人有反復(fù)發(fā)作急性鼻竇炎。多膿涕、鼻塞、慢性頭

痛；

2.鼻腔檢查：鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，

中鼻道變窄，粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位于中鼻道或下鼻道。

后組鼻竇炎膿液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部?；蛴?%麻黃素鼻腔收縮后作

體位引流、檢查上述部位是否有膿液。或用纖維鼻咽喉鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查

可幫助確診；

3.牙源性上頜竇炎應(yīng)檢查同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在

病變；

4.X線和CT檢查:鼻竇X線平片或斷層片可見竇腔內(nèi)粘膜不同程度增厚、

竇腔密度增高，液平面或息肉影。必要時可行鼻竇CT或MRT檢查，對鼻竇炎

和鑒別鼻竇占位性或破壞性病變有重要作用，診斷不清，疑有新生物者可行

病理檢查；

5.鼻竇穿刺沖洗，多用于上頜竇炎，可以了解膿液性質(zhì)、量、有無惡臭

等，還可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；

6.鼻竇A型超聲臉查，可以檢查上頜竇、額竇內(nèi)是否有積液、息肉或腫

瘤等。

【治療】

1.滴鼻劑：用建麻黃素生理鹽水加適量類固醇類激素，ATP、溶菌酶等

滴鼻；

2.上頜竇穿刺沖洗：每周1?2次，沖洗后注入抗生素與類固醇激素等;

3.置換法：應(yīng)用于額竇炎、篩竇炎、蝶竇炎和全組鼻竇炎；

4.額竇導(dǎo)管沖洗：只適用于額竇炎；

5.輔助性手術(shù)：如中鼻甲切除、鼻息肉摘除、糾正高位鼻中隔偏曲。

【治療原則】

鼻竇手術(shù)：

1.經(jīng)典的鼻竇根治性手術(shù)：切除不可道逆性病變，建立鼻腔鼻竇通氣和

引流。如徹底切除竇內(nèi)粘膜后行上頜竇內(nèi)側(cè)壁和鼻腔下鼻開窗，開放額竇鼻

額管和蝶竇開口；

2.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：原則是解除鼻控鼻竇口通氣和引流，清除竇

口復(fù)合體病變，特別是切除前組篩竇病變，開放上頜竇口、蝶竇口及額竇口，

無需行廣泛鼻竇粘膜切除。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀消失，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域粘膜未上皮化，有遷延炎癥及

膿性分泌物；

3.無效：臨床癥狀無明顯改善，術(shù)腔內(nèi)較多炎性組織及膿性分泌物，竇

口閉塞，鼻息肉復(fù)發(fā)；

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，可以出院。

（黃志忠）

第五節(jié)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

【病史采集】

1.單側(cè)鼻塞，流涕，涕帶血絲或出血；

2.反復(fù)多次“鼻息肉手術(shù)史”；

3.頭痛、嗅覺障礙；

4.鄰近器官癥狀：如突眼、耳鳴、耳悶塞等。

【體格檢查】

?？茩z查：耳、鼻、喉、咽、（鼻咽、口咽、喉咽），頸部淋巴結(jié)。在鼻

腔側(cè)壁及頂壁有息肉樣腫物，多發(fā)、色紅、表面不平，質(zhì)地較硬，觸之易出

血，可突出后鼻孔。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）術(shù)前檢查血常規(guī)，出、凝血時間，血型。

（2）肝、腎功能,

2.器械檢查：

（1）心電圖。

（2）影像檢查：胸透，鼻竇X線照片，鼻竇CT,MRU了解腫物范圍，

有無骨質(zhì)壞死。

（3）病理活檢

【診斷依據(jù)】

1.病史，?？茩z查。

2.病理活檢。

3.影象學(xué)檢查：鼻竇X線照片、CT.MRIo

【治療原則】

根治腫瘤的基礎(chǔ)上保留鼻功能，盡量避免面部畸形。

1.術(shù)式：

（1）鼻側(cè)切開法路腫瘤切除；

（2）上唇下進(jìn)路腫瘤切除；

（3）鼻竇內(nèi)窺鏡下手術(shù)；

（4）激光；

2.術(shù)中：

（1）注意無菌操作及止血處理；

（2）徹底清除病變組織后，如前顱底破壞，需進(jìn)行修補(bǔ)，可用自體骨、

人工骨、骨水泥、鄰近粘膜瓣。如病變侵及腦組織，可在神經(jīng)外科的協(xié)助下,

用闊筋膜修補(bǔ)硬腦膜后再行顱底的修復(fù)；

（3）如果淚囊影響病變切除，可在近下甲處切斷，病變清理完畢后再

將淚囊的半邊外翻縫合并吻合在鼻腔外側(cè)壁上，如淚囊受侵犯，可摘除；

（4）眶骨板破壞但眶骨膜無受侵犯可保留。但眶骨膜受侵時應(yīng)切除病

變部分；

（5）病變侵及后篩及蝶竇時，注意外側(cè)的視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈勿損傷，

如病變口侵及，可考慮術(shù)后加放療；

（6）病變破壞鼻中隔軟骨時，若缺損大，可不修補(bǔ)，但需將穿孔的后

方去除，與鼻咽腔相通，避免以后穿孔處存留干痂。如缺損小，可用鄰近組

織進(jìn)行修復(fù)。

3.術(shù)后：

（1）按全麻或局麻手術(shù)的常規(guī)護(hù)理；

（2）使用廣譜抗菌素，預(yù)防感染；

（3）止血劑;

（4）止痛藥；

（5）手術(shù)后第二天可開始進(jìn)食，從流質(zhì)一半流一普食；

（6）觀察傷口情況，第二或第三天換藥；

（7）第5?8天拆線；

（8）視具體情況第5?15日拔除鼻腔填塞沙條。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.面部或上唇傷口愈合，拆線，術(shù)腔填塞物取出，如有惡變轉(zhuǎn)腫瘤科放

射治療。

2.如有顱底骨質(zhì)破壞，時間可適當(dāng)延長。

（郭樹蘭）

第六節(jié)上頜竇癌

【病史采集】

1.24小時完成病歷書寫；

2.注意是否一側(cè)流膿血性鼻涕，持續(xù)時間較長或有惡臭味；同側(cè)面頰部

有麻木感；同側(cè)進(jìn)行性鼻塞，同側(cè)上牙可發(fā)生疼痛及松動；

3.晚期病人可發(fā)生面頰隆起、疹管或潰爛溢淚，眼球移位復(fù)視、硬腭下

塌、潰爛、牙槽增厚、牙齒松動脫落，神經(jīng)性痛、張口困難、潁部隆起、頭

痛、耳痛、同時伴頸部淋巴腫大。

【檢查】

1.24小時完成體格檢查，做血、尿、便、肝功檢查，拍胸片、心電圖檢

查，血型、備血。

2.拍鼻竇X光片、鼻竇斷層片，有條件應(yīng)作CT、MRI檢查。

【診斷】

1.有以上癥狀者應(yīng)提高警惕，特別是40歲以上，癥狀為一側(cè)性，更應(yīng)

仔細(xì)檢查；

2.前后鼻鏡檢查：鼻腔中新生物呈菜花狀，基底廣泛，表面有潰瘍及壞

死組織，易出血。如未見腫瘤則應(yīng)注意中、下鼻甲有無向內(nèi)側(cè)推移現(xiàn)象，中

鼻道或嗅裂中有無血跡，息肉或新生物；

3.纖維鼻咽喉及鼻竇內(nèi)窺鏡檢查：可觀察腫瘤原發(fā)部位、大小、外形、

鼻竇開口情況?；蛴帽歉]內(nèi)窺鏡插入上頜竇內(nèi)直接觀察；

4.鼻竇X光片、斷層片對診斷有價值。CT或MRI檢查可顯示腫瘤大小和

侵犯范圍。

5.活檢及細(xì)胞涂片檢查：腫瘤侵入鼻腔可以鼻腔內(nèi)取材活檢或上頜竇穿

刺腫瘤細(xì)胞涂片檢查，鼻窺內(nèi)窺鏡經(jīng)下鼻道或上頜竇前壁穿刺活檢。診斷困

難者可行上頜竇探查術(shù)，術(shù)中作冰凍切片檢查。

【治疔】

1.放療：單獨(dú)根治性放射治療，只適于上頜竇肉痛，未分化癌。對晚期

無法手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)也可放療，但療效均差。放療加手術(shù)為

常用綜合療法，療效較好。放療在手術(shù)前或手術(shù)后均可使用。手術(shù)前可以給

鉆60或直線加速器當(dāng)量或全量放療，在4?8周內(nèi)完成，劑量為3000?

6000rado放療后6周進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前為半量放療，術(shù)后再補(bǔ)足半量放療；

2.手術(shù)疔法：可鼻側(cè)切開行上頜骨分切除術(shù)，上頜骨全切除術(shù)，或擴(kuò)大

上頜骨切除術(shù)?？魞?nèi)容摘除術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)

中應(yīng)用C02激光或冷凍，借以提高療效。術(shù)前給以半量放療者，術(shù)后應(yīng)再補(bǔ)

足半量放療。

3.化學(xué)療法：適用對上頜竇癌敏感藥物加用變壓療法進(jìn)行化療，此法只

對不愿接受手術(shù)或不適合放療及手術(shù)的上頜竇惡性腫瘤。

（黃志忠）

第二章咽科疾病

第一節(jié)慢性扁桃體炎

【病史采集】

病史采集的內(nèi)容包括咽痛急性發(fā)作史、咽部癥狀、并發(fā)癥及治療經(jīng)過。

1.咽痛急性發(fā)作史：既往咽痛發(fā)作的誘發(fā)因素、發(fā)作次數(shù)、并發(fā)癥狀、

治療的效果及末次發(fā)作的時間；

2.咽部癥狀：有無咽部干燥感、癢感、異物感及口臭等；

3.有無呼吸、吞咽或言語共鳴的障礙；

4.有無長期低熱、關(guān)節(jié)酸痛、心悸、胸悶、腰痛等表現(xiàn)；

5.既往治療經(jīng)過和效果。

【體格檢查】

1.扁桃體有無慢性充血、腫大、隱窩膿栓、瘢痕；

2.有無舌、咽腭弓帶狀充血；

3.有無下頜角淋巴結(jié)腫大；

4.注意有無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等并發(fā)癥的表現(xiàn)。

【輔助檢查】

應(yīng)檢查血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖和心肺X線透視，以明

確有無急性發(fā)作和并發(fā)癥的存在。也可檢查抗和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)反復(fù)發(fā)作的咽痛史和局部檢查見扁桃體慢性充血、腫大、隱窩膿栓

等可以作出診斷。應(yīng)注意與扁桃體角化癥、扁桃體腫瘤、扁桃體結(jié)核及白血

病等疾病相鑒別。同時注意有無并發(fā)癥的存在。

【治療原則】

1.手術(shù)療法：對確診為慢性扁桃體炎且無手術(shù)禁忌者，應(yīng)行扁桃體切除

術(shù)。術(shù)后注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生并及時處理；

2.保守療法：對有手術(shù)禁忌者，可試用下列方法。

(1)使用有脫敏作用的細(xì)菌制品如鏈球菌變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏，及

使用各種增強(qiáng)免疫力的藥物如注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等；

(2)沖洗或吸引扁桃體隱窩，以清除積存物，減少細(xì)菌繁殖機(jī)會。

【疔效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：臨床癥狀消失，無扁桃體殘?bào)w，創(chuàng)面修復(fù)良好。

好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，可見扁桃體殘?bào)w。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

無扁桃體殘?bào)w，扁桃體窩偽膜形成良好、無出血及感染征象者可出院。

（盧永田）

第二節(jié)鼻咽癌

【病史采集】

1.出血：吸涕帶血絲的時間，有無大量鼻出血、口中吐血；

2.有無鼻塞、耳鳴、耳悶及聽力減退；

3.頸淋巴結(jié)腫大發(fā)生的時間、發(fā)展過程，有無疼痛；

【治療原則】

1.有無頭痛及頭痛的部位和程度；

2.有無v、iv、iv、in、H、及其他腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)如面部麻木、復(fù)

視、視物模糊、瞼下垂、眼肌麻痹等；

3.有無肺、肝、骨髓等器官受累的表現(xiàn)；

4.有無家族史及了解患者的籍貫。

【體格檢查】

1.及時仔細(xì)地檢查鼻咽部，可用間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查，注意有

無鼻咽部粘膜粗糙不平、小結(jié)節(jié)及肉芽樣新生物，病程發(fā)展可呈現(xiàn)為菜花型、

結(jié)節(jié)型、潰瘍型或粘膜下浸潤型等不同的臨床類型；

2.檢查全身情況，注意有無周圍組織器官受累或遠(yuǎn)離器官肺、肝、骨骼

受累的情況。

【輔助檢查】

1.及時準(zhǔn)確地施行活檢，明確病理類型；

2.細(xì)胞學(xué)涂片檢查可發(fā)現(xiàn)早期潰瘍浸潤病變；

3.影像學(xué)檢查了解腫瘤對周圍組織的侵襲情況和有無骨質(zhì)破壞；

4.必要時取頸部腫大淋巴結(jié)活檢；

5.有條件者可作血清學(xué)檢查，如EB病毒殼抗原（VCA）、早期抗原（EA）、

膜抗原（MA）和核抗原（EBNA）的抗體反應(yīng)檢查。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和活檢可以確診。注意與鼻咽血管纖維瘤、脊索瘤、壞死

性肉芽腫、頸淋巴結(jié)核、頸部良性腫瘤、惡性淋巴瘤及咽旁間隙腫瘤等鑒別。

【治療原則】

1.以放射治療為主，應(yīng)用鉆60或電子加速器放療；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)宜

用深部X線照射；

2.放疔前后可酌情輔以中藥、化學(xué)藥物和免疫治疔等。常用化疔藥物有

環(huán)磷酰胺、曝替哌、爭光霉素、氨甲喋蛉等；

3.手術(shù)療法：

對鼻咽癌病例，手術(shù)切除一般適用于下列情況：

（1）放療后局部復(fù)發(fā)或尚有殘存的病灶；

（2）對放射線不敏感的腫瘤，如腺癌；

（3）放疔無效的頸部同限性腫塊。

（盧永田）

第三節(jié)鼻咽血管纖維瘤

【病史采集】

1.出血：發(fā)病的年齡；鼻出血或口中吐血的次數(shù)、出血量、止血方法及

效果；

2.注意有無貧血；

3.有無鼻塞、耳鳴、聽力下降；

4.有無頭痛及腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)；

5.詢問有無家族出血性疾病史。

【體格檢查】

1.仔細(xì)地檢查鼻咽部，觀察是否有表面光滑圓形或結(jié)節(jié)狀的新生物，觸

診質(zhì)地是否堅(jiān)韌，有無觸之易出血現(xiàn)象，新生物是否侵入鼻腔；

2.注意有無眼球突出、頰部或顆顆部突出等新生物向眼眶、翼腭窩或頻

下窩侵襲的征象。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)檢查，了解有無貧血現(xiàn)象；

2.影像學(xué)檢查，明確腫瘤向周圍結(jié)構(gòu)（包括顱底）的侵襲情況；

3.有條件時可行血管造影，以明確腫疸的血供來源及向顱內(nèi)擴(kuò)展的情

況；

4.由于此瘤極易出血，一般不作活檢；必要時可從侵入鼻腔的腫瘤部分

取活檢，以便填塞止血。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)反復(fù)鼻出血或口中吐血和鼻咽部質(zhì)韌、光滑、圓形或結(jié)節(jié)狀新生物

及年齡特點(diǎn)（10?25歲男性青年）多能作出診斷。但須注意與鼻咽部惡性腫

瘤、纖維性鼻息肉、脊索瘤等相鑒別。

【治療原則】

主要為手術(shù)切除，術(shù)前作好大量輸血的準(zhǔn)備，術(shù)中可配合使用激光或冷

凍技術(shù)。也可于術(shù)前放療或口服乙烯雌酚2?4周使瘤體縮小，減少術(shù)中出血。

有條件者可于術(shù)前行血管栓塞。

【疔效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：臨床癥狀消失，瘤體徹底切除、無殘留。

好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，瘤體大部分切除。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可予出院。

（盧永田）

第四節(jié)下咽癌

【病史采集】

1.咽部異物感、咽喉疼痛出現(xiàn)的時間、發(fā)展情況；

2.有無頸部腫塊及其出現(xiàn)的時間、發(fā)展情況；

3.有無吞咽梗阻感或吞咽困難；

4.有無聲嘶、嗆咳、呼吸困難等喉部受累的表現(xiàn)；

5.有無咳血及消瘦、衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)；

6.有無長期大量煙酒史、貧血史及家族腫瘤病史。

【體格檢查】

1.間接喉鏡檢查，注意有無下咽部菜花狀、潰瘍型新生物；有無梨狀窩

積液及喉部受累情況；

2.頸部檢查，了解有無甲狀軟骨外形改變、喉體增大、喉摩擦感存在否,

淋巴結(jié)大小、數(shù)量、活動度；

3.檢查全身情況，注意有無食管、肺等器官受累。

【輔助檢查】

1.纖維喉鏡檢查可以進(jìn)一步了解腫瘤的形態(tài)和范圍；

2.及時準(zhǔn)確地施以下咽新生物活檢；

3.X線咽、食管領(lǐng)餐檢查，了解有無鋼劑滯留、充盈缺損或粘膜紊亂；

4.頸部正側(cè)位或斷層X線攝片、咽喉部CT可明確腫瘤部位、擴(kuò)展范圍

及軟骨破壞情況；有條件者可行核磁共振檢查；

5.肺部X線攝片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移；

6.必要時行頸部腫塊穿刺抽吸細(xì)胞涂片檢查或活檢；

【診斷和鑒別診斷】

下咽癌早期缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診為慢性咽炎或咽異感癥，確診時多

屬晚期。因此，凡40歲以上出現(xiàn)咽部異物感或咽部疼痛、尤其伴有頸淋巴結(jié)

腫大者，應(yīng)仔細(xì)行上述檢查。下咽癌患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)、檢查見下咽部新

生物和活檢可以確診。在診斷的同時要明確其TNM分期，以利于制定治療方

案；并應(yīng)與慢性咽炎、下咽神經(jīng)纖維瘤、頸淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤等鑒別。

【治療原則】

下咽癌的治療方法有手術(shù)、放療、化療和免疫療法等。

1.手術(shù)治療：是最有效的治疔方法，可根據(jù)病情分別施行保留喉功能的

下咽癌切除術(shù)、下咽全切除術(shù)或下咽頸食管切除術(shù)，并同時行咽、喉、食管

的功能重建術(shù)；

2.放射治療：單純放療僅適用于病變局限、未累及軟骨的早期下咽癌和

作為姑息性治療手段用于有手術(shù)禁忌的下咽癌。提倡放療與手術(shù)聯(lián)合，即術(shù)

前或術(shù)后放療，以提高患者的生存率；

3.化學(xué)治療：作為一種輔助性或姑息性治疔手段。常用的化疔藥物有博

萊霉素、長春新堿、氨甲喋蛉、順伯和5-氟服【密咤等；

4.免疫治療：仍在探索中，有單克隆抗體、白細(xì)胞介素2等；

5.綜合治療.：以根治性手術(shù)為主、輔以局部放療和全身應(yīng)用化療藥物的

綜合療法是延長下咽癌病人生命的最有效措施。

（盧永田）

第五節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停

【病史采集】

1.睡眠鼾聲：睡眠時鼾聲的響度，是否影響他人休息；

2.睡眠期呼吸暫停：夜間睡眠7小時中呼吸暫停次數(shù)，有無憋氣期胸腹

部奮力呼吸動作，有無憋氣后爆發(fā)性響鼾；

3.有無嗜睡、記Z力減退、注意力不集中；

4.有無晨起頭痛、情緒及行為改變、性欲減退；

5.兒童患者有無智力減退、學(xué)習(xí)成績下降。

【體格檢查】

1.仔細(xì)檢查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有無下頜畸形、舌根

肥厚、喉部或頸椎畸形；

2.有無肥胖；

3.有無高血壓、心律失常、心肺功能衰竭等伴隨。

【輔助檢查】

1.纖維鼻咽喉鏡臉查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度；

2.X線側(cè)位顱骨片，了解顱面結(jié)構(gòu)比例情況，同時測量后氣道間隙；

3有條件者作多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀測試，了解睡眠期心電、腦電、肺功能、

肌電、血氧飽合度變化，并計(jì)算出呼吸暫停指數(shù)、呼吸障礙指數(shù)、重度指數(shù)

等。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)睡眠鼾聲，睡眠期呼吸暫停(每次發(fā)作時口鼻氣流停止流通達(dá)10秒

以上，每晚7小時的睡眠期間發(fā)作次數(shù)30次以上)可以診斷為本病。應(yīng)注意

與雙側(cè)聲帶外展麻痹、中樞型睡眠呼吸暫停、肥胖一通氣低下綜合征等疾病

鑒別。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：主要有以下方法。

(1)睡眠時調(diào)整體位，改仰臥為側(cè)臥。

(2)減肥：可采用藥物、控制飲食、加強(qiáng)活動等方法減肥。

(3)忌煙酒。

(4)解除鼻阻塞，即積極治療鼻部疾患。

(5)舌固定位置裝置：旨在使舌背后部推向前下方，擴(kuò)大咽峽部通氣

道。

(6)正壓呼吸。經(jīng)鼻持續(xù)性呼吸道正壓療法是一種非創(chuàng)傷性的治療方

法，使患者上呼吸道在睡眠期間保持4.5?12cmH20正壓，利用氣體正壓使軟

腭、舌根和咽后壁之間擴(kuò)大，防止氣道壁塌陷。

(7)吸氧治療。

(8)藥物治疔。有抗憂郁藥(protriptyline)及促孕制劑

(medroxyprogesteroneacetate,MPA)。

2.手術(shù)治療：應(yīng)根據(jù)阻塞部位和病情不同而采取不同的術(shù)式。

(1)腭咽成形術(shù)或懸雍垂腭咽成形術(shù)。

(2)腺樣體和扁桃體摘除術(shù)。

(3)下頜骨矢狀截骨及舌骨懸吊術(shù)。

(4)舌縮減術(shù)。

(5)下頜骨截除及舌骨前移術(shù)。

(6)氣管切開術(shù)。

(盧永田)

第三章喉科疾病

第一節(jié)喉外傷

單純性喉外傷

【病史米集】

1.外傷史；

2.喉痛患者常感喉部疼痛，有時放射至耳內(nèi)；

3.聲嘶嘶啞或失音；

4.出血若軟骨斷裂，傷及血管時，可有較嚴(yán)重的咯血；

5.呼吸困難如喉軟骨支架破碎或出血不止，血液流入下呼吸道，能引

起窒息。

【體格檢查】

1.注意一般情況，血壓、脈搏、呼吸等生命體征，有無休克。

2.專科檢查：

(1)頸前皮膚有無腫脹和瘀斑，有無皮下氣腫；

(2)呼吸困難性質(zhì)、程度；

(3)喉鏡檢查喉粘膜水腫、血腫，聲門狹窄變形，聲帶活動受限；

(4)注意甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨骨折和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；

2.器械檢查：喉部X線拍片、CT顯示頸部病變。

【診斷】

1.外傷史；

2.傷后癥狀；

3.檢查所見。

【治療原則】

1.按一般外科挫傷治療給予止血、止痛、止咳、預(yù)防感染處理；

2.若僅傷及喉粘膜而無軟骨骨折的單純挫傷，無需特殊治療；囑患者安

靜少言，進(jìn)柔軟飲食，減少頸部轉(zhuǎn)動，使喉部休息；

3.視吸入性呼吸困難情況準(zhǔn)備氣管切開術(shù)；

4.對挫傷嚴(yán)重，喉軟骨碎裂移位者，行喉裂開術(shù)進(jìn)路喉軟骨復(fù)位術(shù)，鼻

飼飲食10?食天。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.頸部及喉部腫脹消退，呼吸通暢；

2.氣管切開者除管后無呼吸困難，傷口愈合。

開放性喉外傷

【病史采集】

1.同喉挫傷。

2.受傷過程、致傷器械。

3.皮下氣腫。

【體格檢查】

1.注意一般情況，血壓、脈搏、呼吸等生命體征，有無休克；

2.?？茩z查：

(1)同喉挫傷；

(2)傷口情況形態(tài)及傷及部位。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；

2.器械檢查：纖維喉鏡、喉部X線拍片，CT顯示頸部病變。

【診斷】

1.外傷史；

2.傷后癥狀；

3.檢查所見。

【治療原則】

1.急救控制出血，解除呼吸困難。

(1)檢查傷口，結(jié)扎止血或填塞止血；

(2)處理休克補(bǔ)液、輸血，必要時升壓藥物；

(3)抗生素、止血藥物，注射破傷風(fēng)抗毒素；

(4)若吸入性呼吸困難予氣管插管或緊急氣管切開；

2.手術(shù)修復(fù)：

(1)徹底清創(chuàng)、止血；

(2)軟骨及組織應(yīng)盡量保留，縫合復(fù)位；

（3）穿通喉腔的外傷，行氣管切開；

（4）鼻飼飲食。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.傷口愈合，呼吸通暢；

2.氣管切開除管后無呼吸困難，傷口愈合。

（智鐵錚）

第二節(jié)急性會厭炎

【病史采集】

1.起病急驟，發(fā)熱，感染中毒癥狀較為嚴(yán)重；

2.吸入性呼吸困難；

3.咽喉痛，吞咽時加劇，異物感，講話聲音含糊不清。

【體格檢查】

注意生命體征，感染中毒征，吸入性呼吸困難；

2.間接喉鏡見會厭紅腫增厚，尤以舌面為甚，嚴(yán)重時會厭呈球形，膿腫

形成。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞升高；

2.器械檢查可行纖維喉鏡檢查，喉部側(cè)位X線拍片。

【診斷】

1.病史；

2.檢查所見。

對于急性喉部疼痛，吞咽困難的病人，口咽部檢查無特殊病變發(fā)現(xiàn)，或

口咽部有炎癥但不足以解釋其嚴(yán)重癥狀者，應(yīng)考慮到急性會厭炎，應(yīng)做間接

喉鏡檢查以確定診斷。

【治療原則】

1.控制感染抗菌素；

2.激素；

3.如膿腫形成可將膿腫引流；

4.呼吸困難者應(yīng)及時氣管切開；

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.體溫正常，無吞咽呼吸困難，會仄紅腫消失；

2.行氣管切開者，除管后傷口愈合，無呼吸困難。

（智鐵錚）

第三節(jié)小兒急性喉炎

【病史采集】

1.上呼吸道感染史、急性傳染病史；

2.發(fā)熱，感染中毒征；

3.聲嘶，“空”“空”樣咳嗽；

4.喉喘鳴和呼吸困難。

【體格檢查】

1.注意生命體征變化；

2.呼吸困難性質(zhì)、程度；

3.如必要時作喉鏡檢查，見喉粘膜充血、腫脹，尤以聲門下區(qū)明顯，表

面附著粘膿性分泌物。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；

2.必要時細(xì)菌學(xué)檢查加藥物敏感試驗(yàn)；

3.器械檢查：胸透。

【診斷】

1.上呼吸道感染史、急性傳染病史；

2.聲嘶，“空”“空”樣咳嗽；

3.吸入性呼吸困難；

4.如作喉鏡檢查，見喉粘膜充血、腫脹，尤以聲門下區(qū)明顯，表面附著

粘膿性分泌物。

【鑒別診斷】

1.呼吸道異物；

2.喉白喉；

3.喉痙攣。

【治療原則】

1.足量的抗生素控制感染，抗生素激素及腎上腺蒸氣霧化吸入；

2.應(yīng)用類固醇激素；

3.準(zhǔn)備作氣管切開；

4.加強(qiáng)支持療法，注意患者的營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡，靜脈注射葡萄糖溶

液，保護(hù)心肌功能，避免發(fā)生心力衰竭。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：炎癥消退，無呼吸困難，發(fā)音正常。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

治愈。

(智鐵錚)

第四節(jié)喉息肉

【病史采集】

1.用聲不當(dāng)、過度用聲或喉炎反復(fù)發(fā)作史；

2.聲嘶，甚至失音；

3.可有喘鳴和呼吸困難。

【體格檢查】

局限性聲帶息肉多在一側(cè)聲帶的前、中1/3部，小而有蒂，半透明淡紅

色或黃白色圓形或橢圓形腫物，自聲帶邊緣長出。廣基型可見基底寬廣的半

透明灰白色或淡紅色腫塊。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血、尿、便常規(guī)，出凝血時間、血型、肝功能。

2.器械檢查：

(1)術(shù)前心電圖、胸透；

(2)纖維喉鏡；

(3)喉動態(tài)鏡。

3.術(shù)后病理檢查。

【診斷】

1.病史；

2.癥狀；

3.檢查所見；

4.術(shù)后病理活檢確診。

【治療原則】

1.保守治療：

(1)早期禁聲；

(2)霧化吸入;

(3)超短波理療；

(4)中藥治療。

2.手術(shù)治療

(1)全麻下支撐喉鏡顯微鏡下摘除；

(2)表麻下纖維喉鏡下摘除；

(3)表麻下間接喉鏡下摘除。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈息肉消除，聲帶活動正常，閉合佳，發(fā)聲正常；

2.好轉(zhuǎn)息肉基本消除，發(fā)聲改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

治愈或好轉(zhuǎn)

(智鐵錚)

第五節(jié)喉癌

【病史采集】

1.吸煙和飲酒史；

2.喉異物感或咽部不適，咽喉痛，咯臭痰或痰中帶血；

3.逐漸加重的聲嘶；

4.咳嗽、血痰、聲嘶、喘鳴及呼吸困難。

【體格檢查】

1.注意一般情況，有無呼吸困難；

2.注意有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。

3.?？茩z查：

(1)喉鏡檢查見到喉內(nèi)有菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀和包塊狀腫物，聲帶

可有活動受限或固定；

(2)動態(tài)喉鏡可見到聲帶振動受限或不振動；

(3)頸部、氣管前可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血、尿、便常規(guī)，出凝血時間，血型，肝功，腎功;

2.器械檢查：

(1)胸部正側(cè)位，喉部側(cè)位X線拍片、喉部體層片；

(2)喉造影，喉CT、MRI檢查，可幫助判斷其部位，大小及浸潤范圍。

3.肝膽B(tài)超，ECT；

4.病理活檢。

【診斷】

1.病史；

2.檢查所見；

3.病理證實(shí)；

4.分型，分級，分期。

【治療原則】

根據(jù)喉癌的細(xì)胞分化程度、腫瘤的原發(fā)部位、侵犯范圍、生長方式，以

及病人情況，可采用手術(shù)、放療、化療。

1.放射治療：主要適用于小而表淺的聲帶癌、會厭邊緣癌、全身情況差

不宜手術(shù)者，對范圍較廣泛，涉及喉咽部的癌腫，可先行術(shù)前放療；

2.支撐喉鏡顯微鏡下激光切除腫瘤；

3.喉裂開術(shù)切除腫瘤；

4.喉部分切除術(shù)：包括垂直喉半切除術(shù)，水平半喉切除術(shù)，喉次全切除

術(shù)；

5.喉全切除術(shù)；

6.喉手術(shù)后的各種喉再造術(shù)和發(fā)音重建術(shù)；

7.有頸部轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸廓清術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：病灶切除徹底，切口愈合良好，無并發(fā)癥。

好轉(zhuǎn)：不宜手術(shù)者，經(jīng)放療、化療等姑息療法，癥狀明顯改善。

未愈：術(shù)后復(fù)發(fā)或姑息治療后病灶無變化者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈；病灶切除，切口愈合無并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈。

2.好轉(zhuǎn)，出院后予繼續(xù)治療或定期治療。

3.定期復(fù)診。

(智鐵錚)

第六節(jié)喉阻塞

【病史采集】

1.吸氣期呼吸困難；

2.吸氣期喉喘鳴;

3.吸氣期軟組織三凹陷征；

4.聲嘶;

5.可有缺氧表現(xiàn)、紫組。

【體格檢查】

1.全身檢查：密切觀察生命體征，隨時注意呼吸變化；

2.?？茩z查：了解喉咽及喉情況。注意甲狀腺病變；

3.根據(jù)病情輕重，將喉阻塞分為4度。

一度：安靜時無呼吸困難表現(xiàn)?；顒踊蚩摁[時，有輕度吸氣期呼吸困難,

稍有吸氣期喉喘鳴和胸廓周圍軟組織凹陷；

二度：安靜時也有輕度吸氣期呼吸困難、喉鳴和胸廓周圍軟組織凹陷，

活動時加重，但不響睡眠和進(jìn)食；

三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴，胸骨上窩、鎖骨上、下窩、上腹

部肋間等處軟組織吸氣期凹陷顯著。缺氧出現(xiàn)煩躁不安，脈搏加快等癥狀；

四度：呼吸極度困難。嚴(yán)重缺氧，病人坐臥不安，手足亂動，出冷汗，

面色蒼白或紫組，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及

時搶救，可因窒息，心力衰竭而死亡。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血、尿、便常規(guī)，肝功；

(2)必要時血?dú)夥治?測P02、PC02o

2.輔助檢查:胸透;

3.喉鏡檢查，支氣管鏡檢查。

【診斷】

1.喉阻塞的主要體征，如吸氣期呼吸困難、喉鳴、軟組織凹陷；

2.可有聲音嘶啞和缺氧癥狀；

3.病情嚴(yán)重者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，待喉阻塞緩解后，再查找病因。

【治療原則】

按呼吸困難程度，采用藥物或手術(shù)治療，適時使用氣管插管；

一度：明確病因，進(jìn)行積極治療。由炎癥引起者，使用足量類固醇激素

和抗生素；

二度：炎性病變者，及時使用類固醇激素和抗生素等藥物治療，并做好

氣管切開準(zhǔn)備。若為腫瘤可考慮氣管切開，若為異物，應(yīng)予手術(shù)取除；

三度：炎癥性病變可積極應(yīng)用藥物治療，并做好氣管切開準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀

察。若藥物治療效果不顯著，全身情況較差及腫瘤宜及早行氣管切開：

四度：立即行氣管切開術(shù)。若情況十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)或

氣管插管。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

（1）喉阻塞的病因消除；

（2）喉阻塞癥狀消失；

（3）氣管切開者，拔出套管，創(chuàng)口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）喉阻塞癥狀消失，阻塞病因未能治愈；

（2）氣管切開者不能拔管。

3.未愈：

（1）阻塞病因未能消除；

（2）阻塞癥狀未能改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈；

2.好轉(zhuǎn)。

（智鐵錚）

第四章氣管食管疾病

第一節(jié)氣管、支氣管異物

【病史采集】

1.入院后立即采集病史，當(dāng)班完成病歷；

2.內(nèi)容包括異物誤吸的時間，異物性質(zhì)，呼吸道癥狀，有無并發(fā)癥及治

療經(jīng)過和治療反應(yīng)。

【體格檢查】

1.呼吸情況：

憋氣，嗆咳，呼吸不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)絹，三凹征，吸氣期呼吸

困難。

2.肺部聽診：

雙肺呼吸音不對稱，可聞及拍擊聲咳嗽，合并感染時，可聞及干濕性羅

音。

【輔助檢查】

1.白血球，中性正?；蛏撸?/p>

2.X線提示縱隔擺動，肺不張，肺氣腫；

【診斷與鑒別診斷】

1.具有明確異物誤吸史，典型呼吸道癥發(fā)狀，結(jié)合X線檢查提示縱隔擺

動則可作出診斷；

2.凡診斷不明確又懷疑氣管異物應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷，包括急性氣管、

支氣管炎、肺炎、肺膿腫等，應(yīng)立即做相關(guān)的檢查，如胸片，

3.必要時可行支氣管鏡檢查。

【治療原則】

1.呼吸道異物是危及生命的急癥，應(yīng)及時治療診斷盡早取除異物，以保

持呼吸道通暢；

2.全麻或無麻下，行直達(dá)喉鏡支氣管鏡檢查取異物術(shù)；

3.處理并發(fā)癥：如嚴(yán)重氣胸，縱隔氣腫時，應(yīng)及時引流；

4.繼發(fā)感染：應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素，以控制炎癥。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：異物取出，胸透正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈；

2.好轉(zhuǎn)：異物取出，病情明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)并發(fā)癥均在治療中；

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

（甘曉梅）

第二節(jié)食道異物

【病史采集】

1.入院后立即采集病史，當(dāng)班完成病歷；

2.內(nèi)容包括：異物種類誤吞時間，性質(zhì)，吞咽困難程度，吞咽疼痛的部

位，有無并發(fā)癥及治療經(jīng)過和治療效果。

【體格檢查】

1.吞咽困難程度；

2.吞咽疼痛的部位，頸前，胸骨上窩，胸骨后等部位；

3.呼吸道癥狀，異物過大壓迫喉部時，可出現(xiàn)呼吸困難；

4.間接喉鏡檢查：有時可見梨狀窩積液。

【輔助檢查】

1.白血球，中性正?；蛏?；

2.食道吞領(lǐng)拍片或掛綿提示異物是否存在及部位。

【診斷與鑒別診斷】

1.有明確異物誤吞史，伴吞咽困難、吞咽疼痛，結(jié)合X線食道吞鋼拍片

可以作出診斷；

2.凡診斷不明確，又懷疑食道異物應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷，包括食道本

身的疾病，如食道狹窄或食道癌等常引起食道管腔變細(xì)，就立即做相關(guān)的檢

查，必要時進(jìn)行食道鏡檢查。

【治療原則】

1.全麻、表麻或無麻下行食道鏡檢查取異物術(shù)；

2.局部有感染者，酌情應(yīng)用抗生素，補(bǔ)液等全身支持療法；

3.疑有食道穿孔者，禁食，應(yīng)行鼻飼飲食；

4.并發(fā)食道周圍膿腫，應(yīng)充分引流；

5.異物已穿破食道壁，合并縱隔膿腫等胸科病變，應(yīng)請胸外科協(xié)助處理。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：異物取出來，并發(fā)癥治愈，進(jìn)食正常;

2.好轉(zhuǎn)：異物取出來，并發(fā)癥仍在治療中；

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

（甘曉梅）

食管腐蝕傷

【病史采集】

1.入院后立即采集病史，當(dāng)班完成病歷；

2.病歷內(nèi)容包括誤吞腐蝕劑的性質(zhì)，濃度，劑量及接觸時間，有無并發(fā)

癥及治療的經(jīng)過和療效。

【體格檢查】

1.咽喉部粘膜充血，腫脹，嚴(yán)重者會厭、構(gòu)狀軟骨粘膜腫脹，嚴(yán)重者有

喉阻塞，吞咽困難。一般只能進(jìn)流質(zhì)，嚴(yán)重者滴水難進(jìn)；

2.疼痛部位，胸骨柄后疼痛；

3.嚴(yán)重者有發(fā)熱、惡心，休克等全身中毒癥狀。

【輔助檢查】

1.白血球，中性正常或升高；

2.食道鏡檢查，一般在受傷后2周進(jìn)行；

3.食道鐵劑X線檢查，一般在急性癥狀緩解后進(jìn)行。

【診斷與鑒別診斷】

1.有明確誤吞腐蝕劑病史，結(jié)合臨床吞咽疼痛困難，即可確診；

2.應(yīng)與食管本身的疾病，如食管狹窄或食管癌引起的吞咽困難相鑒別。

【治療原則】

急性期：

1.應(yīng)用中和劑；

2.抗生素的應(yīng)用；

3.類固醇的應(yīng)用；

4.喉阻塞癥狀明顯者應(yīng)做氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢；

5.加強(qiáng)全身支持療法；

6.急性癥狀緩解后，應(yīng)做食道鋼劑X線檢查。

瘢痕期：

1.食管鏡下擴(kuò)張法；

2.食管逆行擴(kuò)張法；

3.外科手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：3個月內(nèi)定期食道鋼劑檢查正常，各項(xiàng)并發(fā)癥狀均已消失，進(jìn)

食正常；

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，但食道狹窄程度較嚴(yán)重，仍需一個較長時間治

疔；

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

（甘曉梅）

第五章耳科疾病

第一節(jié)分泌性中耳炎

【病史采集】

1.詢問有無感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史；

2.患者聽力減退，頭位改變時聽力有無改善及流水聲，有無自聽過響、

耳痛、耳內(nèi)脹滿感及耳鳴等；

3.兒童病人有無聽話遲鈍、誤聽及注意力不集中；

4.治療經(jīng)過和效果。

【體格檢查】

1.檢查鼓膜色澤，標(biāo)志是否清楚，有無內(nèi)陷及積液征（失去正常光澤，

呈淡黃、橙紅或琥珀色，慢性者可呈灰藍(lán)或乳白色）；

2.鼓膜緊張部有時有擴(kuò)張的微血管，若積液為槳液性，且未充滿鼓室，

可透過鼓膜見到液平面；

3.透過鼓膜有時可見到氣泡；

4.鼻腔及鼻咽部可見炎癥并應(yīng)排除鼻咽癌。

【輔助檢查】

1.音叉試驗(yàn)及純音聽閾結(jié)果應(yīng)為傳導(dǎo)性聾，聽力損失一般以低頻為主;

2.聲導(dǎo)抗測試平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線，高負(fù)壓型

（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液；

3.乳突X線檢查，乳突氣房模糊。

【診斷與鑒別診斷】

1.有聽力減退、耳痛、耳內(nèi)悶塞感及耳鳴病史，結(jié)合鼓膜檢查及聽力檢

查結(jié)果，可作出明確診斷，必要時可于無菌操作下行診斷性鼓膜穿刺而確診:

2.本病應(yīng)與以下疾病鑒別診斷，如：鼻咽腫瘤、腦脊液鼻漏、外淋巴屢、

膽固醇肉芽腫及鼓室硬化等。

【治療原則】

1.清除中耳積液，改善中耳通氣引流：

（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入類固醇激素藥物；

（2）鼓膜切開術(shù)：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡：小兒不合作，局麻

下無法作時，應(yīng)全麻下作鼓膜切開術(shù)，術(shù)時用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射

狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內(nèi)壁粘膜，鼓膜切開后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部

吸盡；

（3）鼓膜置管術(shù)：留置時間一般為6?8周，最長可達(dá)半年至1年；

（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢，可用1%麻黃素滴鼻治療；

（5）咽鼓管吹張：可用捏鼻鼓氣法，波氏球法或?qū)Ч芊ǎ?/p>

（6）乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù)：對慢性膠粘性積液或反復(fù)發(fā)作的分泌性中

耳炎，有時須行鼓室探查術(shù)或乳突鑿開術(shù)，徹底吸盡液體。

2.病因治療：

（1）積極治療鼻咽或鼻腔疾病；

（2）抗生素或其他合成抗菌藥；

（3）類固醇激素類藥物。

【疔效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：鼓室功能恢復(fù)正常，聽力正常，咽鼓管通暢；

2.好轉(zhuǎn)：鼓室功能及聽力部分恢復(fù)；

3.未愈：鼓室仍有病灶存在。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定者可予出院。

（聶國輝）

第二節(jié)慢性膿性中耳炎

【病史采集】

1.持續(xù)或間歇性耳流膿，膿液的氣味；

2.流膿的誘因；

3.聽力變化；

4.有無嘔吐、面癱、劇烈頭痛、寒顫高熱等癥狀。

【體格檢查及輔助檢查】

1.單純型：

（1）鼓膜多為緊張部中央性穿孔；

（2）分泌物多為粘性或粘液膿性；

（3）乳突X線拍片或CT掃描示板障型或硬化型；

（4）聽力學(xué)檢查為芍導(dǎo)性耳聾。

2.壞死型：

（1）在鼓室內(nèi)或穿孔附近有肉芽或息肉，錘骨柄壞死，甚至聽骨鏈不存;

（2）分泌物多為膿性，常有臭味；

（3）X線拍片或CT掃描示鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織

影；

（4）聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性耳聾。

3.膽脂瘤型：

（1）鼓膜常為松弛部邊緣性穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔，或?yàn)榫o張部

或松馳部中央性穿孔，病變嚴(yán)重時有外耳道后上壁下塌；

（2）膿液惡臭，有繼發(fā)感染或有肉芽生長時，有血性分泌物流出；

（3）乳突X線拍片或CT掃描示上鼓室、鼓竇或乳突有邊緣光滑銳利的

骨質(zhì)破壞區(qū)；

（4）聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性耳聾。

【診斷與鑒別診斷】

1.具有耳聾、反復(fù)耳流膿史，結(jié)合乳突X線拍片或CT掃描即可確診；

2.本病應(yīng)與結(jié)核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及

中耳惡性腫瘤相鑒別，對于觸之易出血的肉芽，應(yīng)作活檢。

【治療原則】

本病治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復(fù)聽功

能。

1.病因治療積極治療上呼吸道病灶性疾??；

2.局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療；

（1）單純型以同部治疔為主，抗生素溶液或類固醇激素類藥物混合液

滴耳，必要時作膿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，針對性治療。流膿停止，耳完全干燥后，

穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)；

（2）骨瘍型引流通暢者，以局部治療為主，中耳肉芽可用10%?20%硝

酸銀燒灼，肉芽較大，燒灼無效者，應(yīng)以刮匙刮除，引流不暢可疑有并發(fā)癥

者，須行乳突手術(shù)，可同時行鼓室成形術(shù)（完壁式或開放式），必要時分期完

成；

（3）膽脂瘤型應(yīng)盡早行乳突手術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥?？赏瑫r行

鼓室成形術(shù)，必要時分期完成。

【并發(fā)癥】

分為顱外并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥兩大類

1.顱外并發(fā)癥：常見的有耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路炎、

周圍性面神經(jīng)麻痹、巖錐炎等；

2.顱內(nèi)并發(fā)癥：如硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、

腦膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎及腦疝等。其中以前4

種較常見；

3.診斷：根據(jù)單純型、膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎的癥狀、體征及乳突拍

片或藏骨CT掃描有骨質(zhì)改變等即可確診。

4.治療：

（1）手術(shù)治疔目的是通暢引流，清除病灶；

（2）抗生素治療應(yīng)做到及時、足量，并參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，選用適

當(dāng)抗菌素；

（3）支持療法；

（4）類固醇激素：

（5）對癥治療。

【疔效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：

1.單純型鼓膜完整，聽力恢復(fù)正常，咽鼓管通暢；

2.膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，術(shù)腔上皮化，干燥，引流通暢。

好轉(zhuǎn)：

1.單純型鼓膜穿孔縮小，聽力提高，咽鼓管通暢；

2.膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，尚未上皮化，引流欠通暢。

未愈：

1.單純型仍耳流膿，鼓膜穿孔，聽力不變或下降；

2.膽脂瘤型或骨瘍型病灶存在，引流不暢。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

（聶國輝）

第三節(jié)Bell面癱

【病史采集】

病史采集的內(nèi)容包括周圍性面癱發(fā)生的可能病因、時間，有無耳內(nèi)或耳

后不適，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)。

【體格檢查】

1.檢查面部對稱性，觀察面部靜止、皺額、閉目、微笑、吹哨等五個動

作的變化；

2.仔細(xì)檢查耳部，排除中耳疾??；

3.檢查其他顱神經(jīng)是否正常。

【輔助檢查】

1.聽力和前庭功能