深圳市第四人民醫(yī)院（福田醫(yī)院）護(hù)理評(píng)估工具

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)表

科室床號(hào)—住院號(hào)姓名性別年齡

一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）中華醫(yī)學(xué)會(huì)一一《臨床診療指南》

1、按疾病嚴(yán)重程度（取最高分選項(xiàng)）

口1分營養(yǎng)需要量輕度增加：□酸骨折口慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者

□COPD□而液透析□肝硬化口一般惡性腫瘤

□2分營養(yǎng)需要量中度增加：口腹部大手術(shù)口腦卒中口重度肺炎

口血液惡性腫瘤

□3分營養(yǎng)需要量重度增加：口顱腦損傷口骨髓移植口大于APACHE10的ICU患者

2、營養(yǎng)受損狀況評(píng)分（取最高分選項(xiàng)）

□1分近3個(gè)月體重下降＞5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4-1/2

口2分近2個(gè)月體重下降＞5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2-3/4

□3分近1個(gè)月體重下降＞5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上，

或BMI＜18.5Kg/m2及一般情況差

3、年齡評(píng)分

□1分年齡＞70歲

總分______分簽名__________評(píng)分日期________年一月一日

評(píng)分說明：①營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分=1+2+3

②若評(píng)分三3分：需要營養(yǎng)支持

③若評(píng)分＜3分，無需營養(yǎng)支持，一周后篩查

制定2015-9護(hù)理部

1

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)表

日期

時(shí)間

二、干預(yù)措施（評(píng)分工3分）

1、營養(yǎng)宣教:進(jìn)食用肉蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，

進(jìn)食蔬菜，保持大便通暢

2、家屬配合，增加營養(yǎng)治疔依從性

3、補(bǔ)充進(jìn)食營養(yǎng)粉、蛋白粉

4、請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診

5、腸內(nèi)營養(yǎng)（留置胃管/空腸管）

6、腸外營養(yǎng)

7、其他

三、營養(yǎng)治療后并發(fā)癥的觀察

無

胃潴留

腹脹

嘔吐

腹瀉

四、并發(fā)癥的干預(yù)措施

減量

暫停

用藥

再次請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診

胃造口術(shù)/空腸營養(yǎng)治療

五、營養(yǎng)治療后無并發(fā)癥

咨詢營養(yǎng)科

維持/加量

簽名

2

基本生活活動(dòng)能力（BADL）評(píng)估護(hù)理單

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期（時(shí)機(jī)：入院時(shí)、他科轉(zhuǎn)入時(shí)、病情變化時(shí)）

序

項(xiàng)目完全需部分需極大完全

號(hào)

獨(dú)立幫助幫助依賴

1進(jìn)食1050—

2洗澡50————

3修飾50——

4穿衣1050—

5控制大便1050——

6控制小便1050——

7如廁1050—

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地走路151050

10上下樓梯1050—

Barthel指數(shù)總分

自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

重度依賴（）重度依賴（）重度依賴（）重度依賴（）

重度依賴：總分W40分、全部需要他人照護(hù)

中度依賴（）中度依賴（）中度依賴（）中度依賴（）

中度依賴：總分41~60分、大部分需要他人照護(hù)

輕度依賴（）輕度依賴（）輕度依賴（）輕度依賴（）

輕度依賴：總分61~95分、少部分需耍他人照護(hù)

無需依賴（）無需依賴（）無需依賴（）無需依賴（）

無需依賴：總分100分、無需他人照護(hù)

評(píng)估簽名

~一-----------—日期

基礎(chǔ)護(hù)理措施―---------

協(xié)助進(jìn)食/喂食

進(jìn)食后漱口/口腔護(hù)理bid

鼻飼護(hù)理

協(xié)助床上移動(dòng)/床上使用便器

翻身/拍背q2h

晨晚間護(hù)理

床上擦浴qd/床上洗頭qw

留置尿管護(hù)理bid

下達(dá)護(hù)囑者簽名

Barthel指數(shù)評(píng)定說明

序號(hào)項(xiàng)目評(píng)定說明

用合適的餐具將食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把

1進(jìn)食持、咀嚼、吞咽等過程。

10分：可獨(dú)立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。

2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。。分：在洗澡過程中需他人幫助。

包括洗臉、刷牙、梳頭、刮叨子等。

3修飾

5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。

包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。

4穿衣

10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。

控制

510分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需他人提示。。分：完全失控。

大便

控制

610分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需他人提示。0分：完全失控，或留置尿管。

小便

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。

7如廁

10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。。分：需極大幫助或完全依賴他人。

床椅

815分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。。分：完全，衣賴他人。

轉(zhuǎn)移

平地15分：可獨(dú)立在平地上走45米。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。。分：完全依

9

行走賴他人。

上下

1010分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。

樓梯

4

疼痛評(píng)估護(hù)理單

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

疼痛分類：口急性□癌性疼痛口慢性非惡性疼痛（,6個(gè)月）□傷口口手術(shù)切口

日期

時(shí)間

疼痛疼痛部位

評(píng)估疼痛時(shí)間

（用性質(zhì)

斜線放射

表示伴隨癥狀

“無”加重因素

）緩解因素

疼痛評(píng)分（表_____）

1.安慰患者

2.知識(shí)宣教

3.臥床休息

4.調(diào)整體位

護(hù)理5,分散注意力

措施6.冷敷

（請(qǐng)7.熱敷

在適8.理療

當(dāng)欄9.針灸

目?jī)?nèi)10.通知醫(yī)生

畫11.遵醫(yī)時(shí)間

囑用止痛藥物

，，

藥/PCA治途徑

療不良反應(yīng)

12.拒絕治療

13.其他

簽名

疼痛部位：用數(shù)字表示（數(shù)字代表部位見附表）疼痛時(shí)間：a.持續(xù)性b.無規(guī)律c.規(guī)律___________________

性質(zhì)：a.脹痛b.鈍痛（隱痛）c.刀割樣（刺痛）d.絞痛e.燒灼痛f.酸痛g.麻痛h.牽拉痛i.撕裂痛j.悶痛

k.壓榨樣痛1.搏動(dòng)性痛m.其他____________放射：a.無放射b.放射至_____________

伴隨癥狀：a.惡心b.嘔吐c.腹瀉d.發(fā)熱e.眩暈f.出汗g.焦慮h.抑郁i.其他_________________

加重因素：a.某種體位（口站立口彎腰口坐下口平臥口側(cè)臥口其他_____________________）b.負(fù)重c.咳嗽

d.疲勞e.睡眠差f.緊張g.身體不舒服h.其他___________________

緩解因素：a.活動(dòng)b.休息c.躺臥d.坐下e.分散注意力f.聽音樂g.深呼吸h.藥物__________i.其他__________

遵醫(yī)囑用止痛藥：在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫時(shí)間、藥物名稱及給藥途徑（p。一口服，im一肌肉注射，iv一靜脈注射，VD

—靜脈輸液等）

藥物不良反應(yīng)：a.惡心嘔吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意識(shí)模糊￡呼吸抑制g.皮膚瘙癢h.其他__________

評(píng)估時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛或者加重時(shí)；醫(yī)療處置時(shí)，至少每班評(píng)估一次；第一次給藥或相關(guān)措施后，至少間隔30分鐘再次

評(píng)估，若疼痛緩解成效未符合患者期望值或評(píng)分工5分（1歲以下工4分），需再次告知醫(yī)師處理，并至少30分鐘評(píng)估

1次；評(píng)分3-4分（1歲以下2-3分），至少每班評(píng)估1次；評(píng)分V3分（1歲以下V2分），每天評(píng)估1次。

評(píng)估工具：根據(jù)患者疼痛情況選擇合適的疼痛評(píng)估方法與工具。

5

|制定|201護(hù)理部

疼痛部位

（數(shù)字1-45代

表疼痛的部

位）

無痛有點(diǎn)痛輕微痛疼痛明顯疼痛較嚴(yán)重劇烈疼痛

疼痛強(qiáng)度

（表1、表2用

表2、數(shù)字評(píng)定星表（NRS）：適用于6歲以_L的兒童及成人

于患者自評(píng)，

表3用于護(hù)士

觀察評(píng)估；012345678910

同一個(gè)患者口

最好固定采用-IIIIII

0：無痛；1-3：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6：中度疼痛（睡眠受影響）：

某一種評(píng)估工

7-10：重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）

具；

多部位同類疼

痛可用部位代表3、FLACC量表：適用于2個(gè)月到7歲的兒童及不能言語的成年人（各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加為得分）

碼/分值標(biāo)示，

值

如②/5）

項(xiàng)012

偶爾出現(xiàn)痛苦表情、皺眉、不愿經(jīng)常皺眉，下顆顫抖或咬緊

面部微笑或無特殊表情

交流下顆

腿放松或保持平常姿勢(shì)不安、緊張、維持不舒服的姿勢(shì)踢腳、腿部拖動(dòng)

安靜躺著，正常體位，

活動(dòng)扭動(dòng)、翻來覆去、緊張身體痙攣，成弓形、僵硬

輕松活動(dòng)

沒有哭泣（清醒或睡眠一直哭泣、尖叫，經(jīng)常訴疼

哭叫呻吟，啜泣、偶訴疼痛

中）痛

可被撫觸、擁抱、談話分散注意

可安慰滿足，輕松難于被安慰

力

疼痛問題示例（護(hù)理人員借鑒，以供參考）

疼痛問題示例疼痛問題示例疼痛問題示例

部位哪兒疼？到哪兒？強(qiáng)度疼得多厲害？加重什么會(huì)讓疼痛變得更厲害？

性質(zhì)是什么樣的感覺？疼痛時(shí)間是時(shí)有時(shí)無呢？還是總疼？緩解怎么才能讓它疼得輕一些呢？

重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)估工具

6

|制定|201護(hù)理部

1、CPOT疼痛評(píng)分

科室_______姓名_______性另U—年齡—診斷______________________________床號(hào)______住院號(hào)_______

分值描述得分

面部表情放松、平靜0未見面部肌緊張

緊張1存在皺眉聳鼻或任何囪部變化（如睜眼或疼痛時(shí)流淚）

表情痛苦2所有之前面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開或者緊

咬氣管導(dǎo)管）

身體活動(dòng)度活動(dòng)減少或者保0完全不動(dòng)（不代表沒有疼痛）或正常體位（因?yàn)樘弁椿蚍佬l(wèi)

持正常體位而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)）

防護(hù)狀態(tài)1緩慢小心的移動(dòng)，輕撫痛處，通過移動(dòng)身體引起別人注意

焦躁不安2拉扯氣管導(dǎo)管，試圖坐起，在床上翻來覆去，不配合指示，

襲擊」.作人員，試圖翻越床欄

人機(jī)協(xié)調(diào)人機(jī)協(xié)調(diào)0通氣順暢，無呼吸機(jī)報(bào)警

（針對(duì)氣管插管患者）嗆咳但尚可耐管1嗆咳，呼吸機(jī)報(bào)警觸發(fā)、疼痛時(shí)自主呼吸暫停

人機(jī)對(duì)抗2人機(jī)不同步、呼吸機(jī)頻繁報(bào)警

或者（二者選一）語調(diào)平穩(wěn)或不出0說話時(shí)語調(diào)平穩(wěn)或不出聲

聲

反嚴(yán)嘆息、呻吟1嘆息、呻吟

（針對(duì)無氣管導(dǎo)管患哭喊、抽泣2哭喊、抽泣

者）

肌緊張放松0對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗

當(dāng)患者處于休眠狀態(tài)緊張、僵直1抵抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

時(shí)，對(duì)其上肢進(jìn)行被動(dòng)非常緊張、僵直2對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈抵抗，無法完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

療曲和伸展動(dòng)作，并作

出評(píng)估；或者被動(dòng)翻身

時(shí)，作出評(píng)估

分值（CPOT：0-8分，23分有意義）

責(zé)任護(hù)士簽名___________評(píng)估日期__________年_____月_____日

2、BPS疼痛行為列表

分值描述

面部表情1放松

2面部部分繃緊（比如皺眉）

3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）

4做鬼臉，表情疼痛

上肢1無活動(dòng)

2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心移動(dòng)身體）

3完全雪曲

4肢體處于一種緊張狀態(tài)

呼吸機(jī)順應(yīng)性1耐受良好

2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳

3人機(jī)對(duì)抗

4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)

總分3-12分（3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)，12分代表最強(qiáng)疼痛行為反應(yīng)）

格拉斯哥（GCS）評(píng)分

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

7

|制定|2015-9護(hù)理部

項(xiàng)目評(píng)分反應(yīng)分?jǐn)?shù)

自然睜眼4

睜眼反應(yīng)（E）語言命令睜眼3

疼痛刺激睜眼2

無睜眼1

語言正確5

語言含糊4

語言反應(yīng)（V）語言錯(cuò)亂3

只能發(fā)音2

無語言反應(yīng)1

遵囑運(yùn)動(dòng)6

疼痛定位5

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）逃避疼痛4

疼痛刺激屈曲3

疼痛刺激伸肢2

無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1

合計(jì)得分

責(zé)任護(hù)士__________評(píng)估日期_______年_____月_____日

評(píng)分結(jié)果：正常15分，最低分3分，評(píng)分越低，表明意識(shí)障礙越重，W8分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。

【不同程度意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)和意義】參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》

1、嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快入睡。

2、模糊：患者對(duì)周圍人、事、物有反應(yīng)，但定向力差，能回答問題，但不一定準(zhǔn)確。

3、昏睡：比嗜睡深而乂較淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺醒，在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊

的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。

4、淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，生命體征無明顯改變，無自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，生理反射存在，對(duì)疼痛刺

激有保護(hù)性反應(yīng)，如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。

5、中昏迷：意識(shí)完全喪失，生命體征可有改變，呼之不應(yīng)也不睜眼；肢體偶有無目的活動(dòng)，有時(shí)躁動(dòng)不安。對(duì)疼痛

刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫隨上神經(jīng)時(shí)，可有皺眉或肢體抗拒動(dòng)作?？人院屯萄史瓷浯嬖?。有或無動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小

和對(duì)光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。臟反射可亢進(jìn)或減退，淺反射消失或遲鈍，

6、深昏迷：對(duì)外界刺激無反應(yīng)，生命體征有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽反

射和吞咽反射皆消失。肢體無自主活動(dòng)，伴深（腱）反射亢進(jìn)與病理反射。常有大小便失禁或潴留。

7、澹妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺異常、豐富的錯(cuò)覺與幻覺。

兒童格拉斯哥（GCS）評(píng)分

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

8

|制定|2015-9護(hù)理部

項(xiàng)目評(píng)分反應(yīng)分?jǐn)?shù)

自動(dòng)睜眼4

睜眼反應(yīng)呼喚睜眼3

疼痛刺激睜眼2

無睜眼1

微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)5

哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)4

語言反應(yīng)對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟3

無法安慰2

無語言反應(yīng)1

可按指令吩咐動(dòng)作6

對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)疼痛刺激肢體屈曲反應(yīng)4

對(duì)疼痛刺激肢體異常屈曲3

對(duì)疼痛刺激肢體異常伸展2

對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)1

合計(jì)得分

責(zé)任護(hù)士評(píng)估日期年月日

評(píng)分結(jié)果：正常15分，最低分3分，評(píng)分越低，表明意識(shí)障礙越重，13?14分為輕度障礙，9?12分為中度障礙，

3?8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

9

|制定|201護(hù)理部

重癥監(jiān)護(hù)澹妄篩查量表

（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分

意識(shí)變化水平A.無反應(yīng)0

（如果為A或者B,該期間暫B.對(duì)于加強(qiáng)的和重復(fù)刺激有反應(yīng)0

時(shí)終止評(píng)價(jià)）C.對(duì)于輕度或者中度刺激有反應(yīng)1

D,正常清醒0

F對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)1

注意力小集中尢0

有1

定向力障礙無0

有1

幻覺-幻想性精神病狀態(tài)無0

有1

精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯無0

有1

不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒無0

有1

睡眠-覺醒周期失調(diào)無0

有1

癥狀波動(dòng)無0

有1

總分分）

責(zé)任護(hù)士簽名_________________評(píng)價(jià)日期________年_____月_____S

ICDSC：敏感性99%特異性64%

總分》4分提示存在澹妄

最有效和可靠的諳妄檢測(cè)工具是CAM-ICU和重癥諳妄篩查表（ICDSC）（A,IPAD指南）

ICU意識(shí)紊亂評(píng)估

1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2.注意力散漫

3.思維無序

4.意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者特有征1+2（3或4）,則診斷為澹妄

10

I制定|201護(hù)理部

ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性

1A：與基線狀況相比，或者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？是否

或

1B：在過去的24小時(shí)內(nèi)，或者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為填靜量表（如RASS）、GCS、

或既往帽妄評(píng)估得分的波動(dòng)

特征2：注意缺損2A的得分小于8分為陽性

2A：ASE字母法：記錄得分?（如果沒有測(cè)試，標(biāo)NT）跟病人說，“我要給你讀10個(gè)字母，任何

時(shí)候當(dāng)你聽到字母A,捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列字母SAVEAIIAA

RT（共10分）：

評(píng)分：如讀到字母A,病人沒有捏、或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。

特征3：思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性

3A：是非題：A或B組選一測(cè)試，必要時(shí)可以交替使用

A組B組

1.石頭是否浮在水面上？1.葉子是否浮在水面上？

2.海里是否有魚？2.海里是否有大象

3.1斤是否比2斤重？3.2斤是否比1斤重？

4.你是否能用榔頭釘釘子？4.你是否能用榔頭切割木頭？

得分：（總分共4分，病人答對(duì)一題得一分）

3B：指令跟病人說：1.伸出幾個(gè)手指（檢查者在病人面前伸出2根手指）2.現(xiàn)在伸出另一只手

的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)）

如果病人的兩只手不能都動(dòng)，笫二個(gè)指令改成要求病人“再增加1根手指”。

如果病人能夠完成全部指令，就得一分

特征4：意識(shí)清晰度的改變

如果RASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性

CAM-ICU總體評(píng)估陽性陰性

特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性；

責(zé)任護(hù)士簽名___________評(píng)價(jià)日期_______年一月—日

11

|制定|201護(hù)理部

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛評(píng)估

1、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表RASS評(píng)分表

評(píng)分命名描述

+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn)

+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過激行為

+2躁動(dòng)頻繁無目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗

+1不安焦慮或緊張，但動(dòng)作無攻擊性，表現(xiàn)精力過剩

0警覺但安靜

-1嗜睡不完全警覺，但對(duì)呼喚有超過10S持續(xù)清醒，能凝視

-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10S）清醒，伴眨眼

-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無眨眼）

-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)

-5不易覺醒度呼喚或軀體刺激無反應(yīng)

【評(píng)估步驟】

1、觀察患者，警覺但安靜（評(píng)分為0）

患者持續(xù)躁動(dòng)或興奮（可使用上表中描述的評(píng)分+1?+4）

2、如果患者不警覺，大聲呼喚患者名字或命令患者睜眼看和講話者，必要時(shí)重復(fù)?次可使患者繼續(xù)看和講話者。

患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過10S（評(píng)分-1）

患者有睜眼和目光交流可持續(xù)不超過10S（評(píng)分-2）

患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）

3、如果患者對(duì)呼喚無反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無反應(yīng)則按壓胸骨。

患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4）

患者對(duì)呼喚或生理刺激無反應(yīng)（評(píng)分-5）

2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）

分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)拔、拽氣管插管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管跨越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性約束并反好語言提示勸阻

5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語言提示勸阻科安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡

2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)

1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

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|制定|201護(hù)理部

早期預(yù)警評(píng)分量表(MEWS)

平分3210123

項(xiàng)目

體溫(℃)<35.035-36.136.1-3838.1-38.5>38.5

呼吸(次/.分)W89-1415-2021-29>29

心率(次/,分)W4041-4551-100101-110111-130>130

收縮壓<7071-8081-100101-199>200

(mmHg)

意識(shí)水平清醒對(duì)聲音有反對(duì)疼痛有反無反應(yīng)

應(yīng)應(yīng)

【書寫說明】

1、適用對(duì)象：急診分診、院前急救、icu、留觀病人、急診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、評(píng)分結(jié)果：

1)MEWS評(píng)分單項(xiàng)3分，總分5分應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。

2)MEWS評(píng)分5分，是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的臨界點(diǎn)，當(dāng)患者的MEWS評(píng)分＞5分時(shí)，病情惡化的可能性大；當(dāng)患者

的M川S評(píng)分＞9分時(shí)，死亡的威脅性增加。

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|制定|201護(hù)理部

簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知得。分，總分范圍為0-30分。（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》）

智力狀態(tài)檢查最高分得分

定向力現(xiàn)在是（星期幾）（幾號(hào)）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5

我們現(xiàn)在在哪里？（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5

現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，請(qǐng)您重復(fù)一遍，并記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)?

即刻幾分鐘后要再問您的（請(qǐng)仔細(xì)說清楚，每一樣?xùn)|西1S）“皮球”“國旗”“樹

記憶力木”

請(qǐng)您把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次答案記分

注怠力及請(qǐng)您算一算100減去7,然后將所得的數(shù)再減去7,如此計(jì)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)7b

計(jì)算后的數(shù)告訴我，直到我說“?！睘橹梗ㄈ翦e(cuò)了，但下一個(gè)數(shù)是對(duì)的，那么只記一次錯(cuò)誤）

93,86,79,72,65,...

延遲現(xiàn)在請(qǐng)您說出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木”3

記憶力

（出示手表）這個(gè)東西是什么？1

（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？1

現(xiàn)在我要說一句話，請(qǐng)您跟著我清楚的重復(fù)一遍?！八氖闹华{子”1

語言能力我給您一張紙請(qǐng)您按我說的去做，現(xiàn)在開始：手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來，3

放在您的大腿上?！保ú挥弥貜?fù)，也不要示范）

請(qǐng)您念一念這句話，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1

您給我寫一個(gè)完整的句子（句子必須有主語，動(dòng)詞，有意義）1

記下所敘述句子的全文

這是一張圖，請(qǐng)您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對(duì)：兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處1

又有個(gè)小四邊形）

視空間

總分

責(zé)任護(hù)士簽名評(píng)價(jià)日期年月日

【書寫說明】

1、評(píng)估對(duì)象：老年人，腦發(fā)育不全、老年性智障、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等患者，或

一些代謝紊亂、藥物中毒等患者可能會(huì)有一過性認(rèn)知或定向力障礙而需要評(píng)估和干預(yù)。

2、評(píng)估時(shí)機(jī)：危急重患者在入院時(shí)，在治療中，以及康亞訓(xùn)練前后者J需要進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估。

3、評(píng)分結(jié)果：分?jǐn)?shù)27—30分，認(rèn)知正常；分?jǐn)?shù)V27分，認(rèn)知功能障礙：21—26分，輕度認(rèn)知障礙；0—9分，重度認(rèn)

知障礙。

14

|制定|201護(hù)理部

家庭與居住環(huán)境評(píng)估

1、Smilketein家庭功能評(píng)定量表

包含5個(gè)項(xiàng)目，得分越高家庭功能越健全。（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》）

科室姓名性別—年齡—診斷床號(hào)住院號(hào)

----------------分值3分2分1分

評(píng)估項(xiàng)目--------------------________經(jīng)常有時(shí)很少

1、當(dāng)我遇到困難時(shí)，可從家人得到們以幫助

補(bǔ)充說明：

2、我很滿意家人與我討論與分擔(dān)問題的方式

補(bǔ)充說明：

3、當(dāng)我從事新的活動(dòng)或希望發(fā)展時(shí)，家人能接受并給我支持

補(bǔ)充說明：

4、我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式以及對(duì)我的情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應(yīng)

補(bǔ)充說明

5、我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式

補(bǔ)充說明：

責(zé)任護(hù)士簽名總分分評(píng)價(jià)日期年月日

2.Procidano和Heller家庭支持量表

包括9個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，得分越高，家庭支持越充分。（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》）

科室_______姓名性別—年齡—診斷床號(hào)________住院號(hào)

一----------------