流行性腦脊髓膜炎診療方案(2023年版)

流行性腦脊髓膜炎(Epidemiccerebrospinalmeningitis,簡稱流腦)是

由腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitis,又稱腦膜炎球菌)感染引起的

急性化膿性^齒脊髓膜炎,在世界范圍內(nèi)散發(fā)或小范圍流行，但也可大規(guī)模

流行或暴發(fā)。暴發(fā)型流腦病情進(jìn)展迅速，病死率高，存活者可遺留嚴(yán)重后

遺癥。流腦是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進(jìn)

一步規(guī)范流腦臨床診療工作，降低病死率、致殘率，在2005年原衛(wèi)生部

印發(fā)的《流行性腦脊髓膜炎診療要點(diǎn)》基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診

療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。

一、病原學(xué)

流腦病原體為腦膜炎奈瑟菌(NeisseriaMeningitidis),也稱腦膜炎球菌

(Meningococcus),為革蘭染色陰性、腎形的雙球菌，有莢膜和菌毛。

在35~37,5%CO2條件下生長良好。在患者腦脊液中,腦膜炎奈瑟菌多

位于多形核白細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外，形態(tài)典型。培養(yǎng)后可成卵圓形或球形，排

列不規(guī)則。腦膜炎奈瑟菌的莢膜主要成分為莢膜多糖。根據(jù)莢膜多糖的特

異性，腦膜炎奈瑟菌至少可分為12個(gè)血清群，引起侵襲性疾病的腦膜炎

奈瑟菌主要為A、B、C、W、Y、X六個(gè)血清群。腦膜炎奈瑟菌能產(chǎn)生自

溶酶。腦膜炎奈瑟菌對環(huán)境的抵抗力低，對寒冷、干燥、高溫、日光及紫

外線都敏感。1%苯酚、75%乙醇、0.1%苯扎浸鍍等可將其滅活。

二、流行病學(xué)

（-）傳染源。

患者和帶菌者是主要傳染源。

（二）傳播途徑。

主要通過呼吸道飛沫傳播。病原菌在體外生活能力極弱，通過物品間接傳

播機(jī)會極少，但同寢、哺孚麻口接吻等密切接觸對2歲以下嬰幼兒的傳播有

重要意義。

（三）易感人群。

人群普遍易感，6月齡至2歲時(shí)發(fā)病率最高，隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸

降低。

三、發(fā)病機(jī)制

腦膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強(qiáng)，可迅速將病原菌殺滅,

或成為帶菌狀態(tài)；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體，或細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí)，病菌

可從鼻咽部黏膜進(jìn)入血液引起菌血癥、敗血癥，如通過血-腦屏障累及腦脊

髓膜，形成化膿性腦脊髓膜炎。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素引起全身施瓦茲曼反應(yīng),

激活補(bǔ)體，血清炎癥因子明顯增加，產(chǎn)生微循環(huán)障礙和休克。在敗血癥期，

細(xì)菌常侵襲皮膚血管內(nèi)皮導(dǎo)致栓塞、壞死、出血及細(xì)胞浸潤，從而出現(xiàn)瘀

點(diǎn)或瘀斑。由于血栓形成，血小板減少或內(nèi)毒素作用，內(nèi)臟有不同程度出

血。腦膜炎期，腦膜及脊髓膜血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、出血及通透性增

加，重者腦實(shí)質(zhì)發(fā)生炎癥、水腫或充血,腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者發(fā)

生腦疝。

四、病理改變

主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血栓形成,血管周圍出

血，皮下、黏膜及漿膜亦可有局灶性出血。嚴(yán)重者皮膚及內(nèi)臟血管可見內(nèi)

皮細(xì)胞破壞和脫落，血管腔內(nèi)有血栓形成。皮膚、心、肺、胃腸道及腎上

腺均有廣泛出血。腦膜病變以軟腦膜為主，早期有充血，少量漿液性滲出

及局灶性小出血點(diǎn)，后期則有大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及細(xì)菌出現(xiàn)，病

變累及大腦半球表面及顱底，可導(dǎo)致視神經(jīng)、展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng)

及聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損害。嚴(yán)重者可累及腦實(shí)質(zhì)。

五、臨床表現(xiàn)

潛伏期為1~7天，一般為2~3天。

(—)普通型。

1.前驅(qū)期。

僅部分患者有前驅(qū)期癥狀，主要表現(xiàn)為低熱、咽痛、咳嗽及鼻塞等。約持

續(xù)1~2天。

2.敗血癥期。

突起寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒血癥狀，體溫迅速升

高達(dá)40左右。多數(shù)患者可出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，病情重者瘀點(diǎn)瘀斑

迅速增多、擴(kuò)大，可出現(xiàn)皮膚壞死。此期可持續(xù)1?2天。

3.腦膜腦炎期。

可與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射狀，煩

躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig海及布魯津斯基（Brudzinski）

征等腦膜刺激征。重者可有謠妄、神志障礙及抽搐。此期持續(xù)2?5天。

4.恢復(fù)期。

體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑逐漸吸收，意識及精神狀態(tài)改善。

約10%的患者可出現(xiàn)唇周皰疹。

（二）暴發(fā)型。

少數(shù)患者起病急驟，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)救治，常于24小時(shí)內(nèi)死亡。

1.休克型。

多見于兒童，主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端

發(fā)組、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小、尿量減少或無尿。如皮膚瘀

點(diǎn)瘀斑迅速增多及擴(kuò)大融合成大片瘀斑，血小板急劇減少、凝血酶原時(shí)間

延長、纖維蛋白原減少、D-二聚體升高時(shí)應(yīng)高度懷疑并發(fā)DICO腦膜刺激

征大多缺如，腦脊液檢查多正常或僅細(xì)胞數(shù)輕度增加。

2.腦膜腦炎型。

主要表現(xiàn)為腦膜和腦實(shí)質(zhì)損害，可在243.混合型。兼有上述兩型的臨床

表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的類型。

（三）輕型。

主要表現(xiàn)為輕微頭痛、低熱及咽痛等上呼吸道癥狀，可見少量出血點(diǎn)。

（四）慢性敗血癥型。

本型較為少見，多見于免疫功能低下或有其他慢性疾病者。主要表現(xiàn)為間

歇性發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及全身無力等。皮疹多表現(xiàn)為充血

性斑丘疹，也可出睚節(jié)樣紅斑。四肢關(guān)節(jié)痛呈游走性，尤其以發(fā)熱期為

甚。

（五）特殊人群流腦的特點(diǎn)。

1.嬰幼兒。

因顱骨骨縫及因門未閉合的患兒，顱內(nèi)高壓表現(xiàn)常不典型，表現(xiàn)為前囪隆

起，張力高。

2.老年人。

因基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，癥狀不典型，血白細(xì)胞數(shù)可不高，預(yù)后差，

病死率高。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（-）血常規(guī)。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞升高為主。

（二）腦脊液檢查。

壓力增高，外觀渾濁；白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，以多形核白細(xì)胞為主；糖及

氯化物明顯減少，蛋白含量升高。

（三）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。

小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頻繁驚厥、昏迷，嚴(yán)重者發(fā)展為腦疝。用于病原學(xué)診斷的臨床

標(biāo)本包括腦脊液、血液、瘀點(diǎn)（斑）組織液，由于腦膜炎奈瑟菌在健康人

群中具有較高的攜帶率，咽拭子標(biāo)本一般不用于病原學(xué)檢測。標(biāo)本在體外

易自溶，采集后應(yīng)及時(shí)送檢。

1.細(xì)菌涂片革蘭染色鏡檢：瘀點(diǎn)（斑）組織液、腦脊液涂片可見多形核

白細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外見到革蘭染色陰性腎形雙球菌。

2.細(xì)菌培養(yǎng)：腦脊液、血液、瘀點(diǎn)（斑）組織液培養(yǎng)到腦膜炎奈瑟菌。

3.核酸檢測：腦脊液、血液、瘀點(diǎn)（斑）組織液腦膜炎奈瑟菌核酸檢測

陽性。

4.血清學(xué)檢查：急性期腦脊液腦膜炎奈瑟菌特異性多糖抗原檢測陽性。

igG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。

七、診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。

（-）疑似病例。

流腦流行季節(jié)，有流腦相關(guān)臨床表現(xiàn)或腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)

者。

（二）臨床診斷病例。

同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)。

1.疑似病例伴有皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑；

2.瘀點(diǎn)（斑）組織液、腦脊液涂片可見革蘭染色陰性腎形雙球菌。

（三）確診病例。

疑似或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：

1.血液、腦脊液和瘀點(diǎn)（斑）組織液培養(yǎng)到腦膜炎奈瑟菌；

2.血液、腦脊液和瘀點(diǎn)（斑）組織液腦膜炎奈瑟菌核酸檢測陽性；

3.腦膜炎奈瑟菌特異性多糖抗原檢測陽性；

4.血清IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。

八、鑒別診斷

流腦應(yīng)主要與其它細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等相鑒別。此

外，還應(yīng)與上呼吸道感染、其他原因的敗血癥、各種原因的紫瘢、腦膿腫、

流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別。

(-)其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。

1.肺炎鏈球菌感染：多見于5歲以下兒童，大多數(shù)繼發(fā)于肺炎、中耳炎、

鼻竇炎和盧頁腦外傷。

2.流感嗜血桿菌感染：多見于嬰幼兒，多數(shù)繼發(fā)于中耳炎、鼻竇炎、結(jié)

膜炎及社區(qū)獲得性肺炎。

3.葡萄球菌感染：包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，多繼發(fā)

于皮膚感染、血管內(nèi)導(dǎo)管引起的血流感染、顱腦術(shù)后感染。上述細(xì)菌感染

均無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，確診有賴于細(xì)菌

學(xué)檢查。

（二）結(jié)核性腦膜炎。

起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核消耗癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀出現(xiàn)晚，無瘀點(diǎn)、瘀斑，腦脊液以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯

化物減少；腦脊液涂片可檢出抗酸染色陽性桿菌；外周血T6P0T、腦背

液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或結(jié)核桿菌核酸檢測陽性可助診斷。

九、治療

（-）T殳治療。

1.按呼吸道傳染病隔離。

2.臥床休息，保證熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.密切觀察病情，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥。暴發(fā)型流腦需嚴(yán)密

監(jiān)測生命體征，特別是瞳孔和呼吸節(jié)律變化。

4.高熱者可進(jìn)行物理降溫和使用退熱藥物。

5,注意其它臟器支持治療。

（二）病原治療。

流腦治療的關(guān)鍵是早期、足量應(yīng)用敏感且能透過血腦屏障的抗菌藥物，療

程常為7天（根據(jù)臨床恢復(fù)情況必要時(shí)延長療程\在開始抗菌治療前應(yīng)

留取標(biāo)本并及時(shí)送檢。

1.青霉素類：首選青霉素G,成人1600?2400萬IU/d,靜脈滴注，每

4~6小時(shí)1次;兒童20~4。萬IU/kg/d，靜脈滴注，每4~6小時(shí)1次，

最大劑量不超成人劑量。也可選用阿莫西林、氨茶西林。阿莫西林：成人

3?4g/d,靜脈滴注，每6~8小時(shí)1次；兒童50~100mg/kg/d,靜脈

滴注，每6~8小時(shí)1次。氨節(jié)西林：成人8~12g/d,靜脈滴注，每4~

6小時(shí)1次；兒童200~300mg/kg/d,靜脈滴注，每4~6小時(shí)1次。

2.頭抱菌素類：青霉素過敏或耐藥（MIC>0.1mg/L）時(shí)，可選用三代頭

抱菌素。頭抱曲松：成人及12歲以上兒童2~4g/d,靜脈滴注，分1~2

次；嬰兒及12歲以下兒童50~100mg/kg/d,靜脈滴注，分1~2次,

最大劑量不超成人劑量。頭抱暖胎：成人8~12g/d,靜脈滴注，每6小

時(shí)1次；兒童200~300mg/kg/d,靜脈滴注，每6小時(shí)1次。

（三）降顱壓治療。

治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療,預(yù)防腦疝。臨床常用20%甘

露醇快速靜脈點(diǎn)滴，可聯(lián)用利尿劑。在積極治療腦水腫的同時(shí)，保持呼吸

道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)治療。

（四）抗休克治療。

在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、

心率、尿量變化。

1.液體復(fù)蘇：對膿毒癥所致的低灌注或休克患者，推薦在復(fù)蘇前3小時(shí)

至少輸注30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇,完成初始復(fù)蘇后,評估血

流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體使用。在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治

療階段，當(dāng)需要大量的晶體溶液時(shí)，推薦聯(lián)合使用白蛋白。

2.血管活性藥物治療：當(dāng)血容量恢復(fù)但灌注仍不足時(shí)，可使用血管活性

藥物。首選去甲腎上腺素：成人0.1?1.0|jg/kg/min,兒童0.02~0.1p

g/kg/min，監(jiān)測血流動力學(xué)，如劑量達(dá)到0.25~0.5（jg/kg/min后平均動

脈出MAP）f乃不達(dá)標(biāo)者建議聯(lián)合使用血管加壓素最大量0.03U/min工

對使用去甲腎上腺爵口血管加壓素后MAP仍不達(dá)標(biāo)者，可加用腎上腺素

（0.01?O.OZijg/kg/minb休克患者伴心功能不全時(shí)，在容量狀態(tài)、動

脈血壓足夠的情況下，組織灌注仍持續(xù)不足,可加用多巴酚丁胺（2~20

pg/kg/min）或單獨(dú)使用腎上腺素。

3.糖皮質(zhì)激素治療：經(jīng)充分?jǐn)U容且足量血管活性藥物后,MAP不能糾正

者,可用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松3?5mg/kg/d,或甲基潑尼松龍1?

2mg/kg/d,療程3~5天。

（五）DIC治療。

如無出血禁忌,可給予肝素或低分子肝素抗凝治療，同時(shí)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果酌

情輸注血小板、凝血因子、新鮮冰凍血漿等。

（六）中醫(yī)治療。

流腦核心病機(jī)為疫邪化火動風(fēng)擾神，祛邪解毒、息風(fēng)止痙醒神為基本治法,

臨床可按普通型、重型、危重型、恢復(fù)期論治。

1.普通型。

臨床表現(xiàn)：頭痛項(xiàng)強(qiáng)，形寒壯熱，口干口渴，目赤心煩，舌紅，苔薄黃，

脈弦數(shù)。

推薦方劑：新定葛根桅豉湯。

常用藥物與參考劑量：葛根12g、炒桅子12g、淡豆豉20g、天花粉12g、

薄荷6g（后下1荊芥穗12g、菊花12g、桑葉12g、黃苓12g、郁金12g、

紫雪散3克（沖服X

服法：每日1齊!J,水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服或鼻

飼。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑I

2.重型。

臨床表現(xiàn)：初始自覺頭痛如劈，旋即昏仆不省人事，手厥冷，足卷曲，

頸項(xiàng)強(qiáng)直，背部反張，呈一過性昏厥，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)或沉細(xì)數(shù)C推

薦方劑：新定解毒息痙湯。

常用藥物與參考劑量：葛根12g、荊芥穗12g、淡豆鼓20g、黃連6g、

生石膏20g（先煎）、菊花12g、薄荷6g、郁金12g、桂枝3g、蔥白10g.

紫雪散3g（沖服）、生白芍12g。

推薦中成藥：醒腦靜注射液、清開靈注射液。

3.危重型。

臨床表現(xiàn)：壯熱神昏，起臥不安，煩