慢性心力衰竭規(guī)范化治療的路徑（完整版）

慢性心力衰竭（心力衰竭）作為一種進(jìn)展性臨床綜合征，已成為21

世紀(jì)最重要的心血管疾病和心臟病治療的最后戰(zhàn)場(chǎng)。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，隨

著研究的不斷深入，對(duì)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識(shí)已發(fā)生了根本改變，并

且認(rèn)識(shí)到心力衰竭治療的目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要

的是修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的激活和心

肌重構(gòu)之問(wèn)的惡性循環(huán)，從而開(kāi)創(chuàng)了心力衰竭生物學(xué)治療的新紀(jì)元。進(jìn)入

新世紀(jì)以來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟

學(xué)會(huì)（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）及我國(guó)有關(guān)心力衰竭的診療

指南不斷出現(xiàn)與更新，心力衰竭又步入了規(guī)范化和個(gè)體化的循證治療時(shí)

代?！?014中國(guó)心力衰竭防治指南》在2007年〃慢性心力衰竭診斷治療

指南'和2010年〃急性心力衰竭診斷和治療指南〃的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)

布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心力衰竭的診

治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。

一、伴液體潴留的患者先應(yīng)用利尿劑

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，心肌收縮功能下降，病理生理結(jié)果是鈉水

在患者體內(nèi)潴留。利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除

心力衰竭時(shí)的水鈉潴留，可在開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)降低頸靜脈壓，減輕體重、

肺淤血、腹水、外周水腫，降低心臟前負(fù)荷，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。

恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心力衰竭措施的基礎(chǔ)。同時(shí)合理使用利尿

劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足

造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用0受體阻滯劑加重心力衰

竭的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽┮矔?huì)導(dǎo)致血容量不足，

增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

二、繼以ACEI或0受體阻滯劑

ACEI是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多，被證實(shí)能降低心力衰竭患者病死率的

第一類(lèi)藥物，是公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物。

P1受體因其負(fù)性肌力作用，曾經(jīng)長(zhǎng)期被認(rèn)為是心力衰竭治療的禁忌。今年

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明B受體阻滯劑使慢性心力衰竭猝死率顯著降低。

機(jī)制是由于慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺

激，心肌陰受體下調(diào)和功能受損，B受體阻滯劑治療可恢復(fù)R受體的正

常功能，使之上調(diào)邛受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的‘生物學(xué)效

應(yīng)"。

三、盡快使ACEI和p受體阻滯劑聯(lián)用

過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開(kāi)始加用ACEI和B受體阻

滯劑這兩種藥物，否則會(huì)影響療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)。這一觀點(diǎn)沒(méi)有不妥，

但可能會(huì)推遲這兩種改善預(yù)后藥物開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間，對(duì)于住院的心力衰竭

患者起初幾天僅使用利尿劑是不恰當(dāng)?shù)摹ｋm然新指南并未再做三種藥物早

期同時(shí)應(yīng)用的要求，但其有讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對(duì)待的

含義。對(duì)于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心力衰竭患者,ACEI

和（或）B受體阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)使甩由于伴利尿劑具有強(qiáng)大的

利尿作用，可以在幾天內(nèi)消除或減輕滯留液體，而在這一時(shí)段小劑量應(yīng)用

這兩種藥，不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這樣做具有積極意義，使改善預(yù)后

的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問(wèn)題。但對(duì)于顯著和嚴(yán)重水腫的

心力衰竭患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才

開(kāi)始應(yīng)用ACEI和（或）B受體阻滯劑，以策安全。

四、無(wú)禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑

醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影

響?yīng)毩⒑童B加于AngII的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且

與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低,

隨后即出現(xiàn)〃逃逸現(xiàn)象、因此，加用醛固酮受體拮抗劑，抑制醛固酮的有

害作用,改善心力衰竭患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

新指南把醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAU~IV

級(jí)）的心力衰竭患者，其意義在于：一是醛固酮拮抗劑可應(yīng)用于所有伴癥

狀的心力衰竭患者，并可改善預(yù)后。二是改變了慢性心力衰竭治療中使用

ACEI、B受體阻滯劑之后存在多種選項(xiàng)的狀況，現(xiàn)在醛固酮拮抗劑成為唯

一首選。三是臨床研究表明，此類(lèi)藥應(yīng)用基本上是安全的。醛固酮拮抗劑

是繼B受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯著降低心臟性猝死率并能長(zhǎng)期使

用的藥物。這一有益作用與良好的安全性，使此類(lèi)藥成為可與ACEI、0受

體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心力衰竭不可或缺的藥物。

五、患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定或地高辛

伊伐布雷定作為基本治療藥物主要基于SHIFT試驗(yàn)。SHIFT試驗(yàn)表明

在包括利尿劑和〃金三角''基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定2年余使心力衰竭

患者心率降低8~11次/min，心血管死亡和因心力衰竭住院率較安慰劑

對(duì)照組顯著降低18%o因此新指南推薦伊伐布雷定作為慢性心力衰竭的二

線藥物用于：慢性心力衰竭已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗

劑之后，仍NYHAH~IV級(jí)，EF<35%,基礎(chǔ)心率仍270次/min,癥狀

改善不夠滿意的患者,或不能耐受0受體阻滯劑者。若NYHAU?IV級(jí)，

EF<45%,加地高辛。

六.器械治療

經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3~6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低,

根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年,且狀態(tài)良好，并符合心臟再同步化

治療(CRT)條件的患者，慢性HF-REF(NYHAH~IV級(jí))藥物治療流

程見(jiàn)圖7-1。

圖7-1慢性HF-REF(NYHAH~IV級(jí))藥物治療流程圖

癥狀性心力衰竭基層醫(yī)院心力衰竭患者更多,學(xué)習(xí)