慢性心力衰竭中醫(yī)臨床診療辨證思考（全文）

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展到終末階段的一種綜合征[1],近

三十年來(lái)在治療上取得了一些成績(jī)，但最新調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)心衰患病

率自2000年1.0%上，19年時(shí)間升為的1.3%，心衰患病率較15年前的

調(diào)查結(jié)果增加了44%[2],仍是人類心血管疾病的〃壁壘〃。中醫(yī)藥顯示

出其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，能夠改善慢性心衰患者生存質(zhì)量，改善慢性炎癥狀態(tài)，

降低再住院率等[3-5]。冼紹祥教授及其帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)，從事慢性心衰

治療的臨床與基礎(chǔ)研究已有30余年，對(duì)慢性心衰積累了比較深入的認(rèn)識(shí),

為了促進(jìn)中西醫(yī)對(duì)慢性心衰的統(tǒng)一，明確了慢性心衰中醫(yī)病名〃心衰病”

[6]0在病因病機(jī)和治療方面，建立了慢性心衰證治體系，提出慢性心衰總

病機(jī)〃氣虛血瘀水停"，分為氣陰虛血瘀水停和氣陽(yáng)虛血瘀水停兩個(gè)證型,

總治療原則以益氣活血利水為法，可分為益氣溫陽(yáng)活血利水和益氣養(yǎng)陰活

血利水兩種主要治法。但是，在慢性心衰的臨床診治中也應(yīng)不拘于這兩種

治法，仍需要根據(jù)患者的病情，進(jìn)行綜合考慮，整體調(diào)節(jié)慢性心衰患者的

心臟以及身體機(jī)能發(fā)揮中醫(yī)藥精準(zhǔn)治療的優(yōu)勢(shì)。

L〃毒”邪致病與清熱解毒法的應(yīng)用

慢性心衰長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，多數(shù)情況伴有冠心病、高血壓、高脂血

癥、糖尿病等各種基礎(chǔ)疾病，研究發(fā)現(xiàn)這些基礎(chǔ)疾病中均有〃毒〃邪的存

在。根據(jù)〃毒〃生成的原因，常是由于各種邪氣長(zhǎng)期的積累，從量變到質(zhì)

變化生為〃毒〃的過(guò)程。很多醫(yī)院也提出了慢性心力衰竭〃毒〃邪致病理

論。冼紹祥教授認(rèn)為，慢性心衰主要病機(jī)氣虛血瘀水停，由于心之為病常

易化火，煎熬人體津液和血液，成痰、成瘀，膠結(jié)壅滯，由量變到質(zhì)變，

化生為熱〃毒〃，常表現(xiàn)出煩躁、煩渴、口干、口苦、失眠、不寐等臨床

征象?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，炎癥反應(yīng)多是與中醫(yī)內(nèi)涵中的熱和火密

切相關(guān)78］?！ǘ尽ㄐ疤貏e是內(nèi)生毒邪，主要是各種過(guò)氧物、免疫復(fù)合物

和異常細(xì)胞因子的產(chǎn)生，以及體內(nèi)正常物質(zhì)的異常增多，還包括生理物質(zhì)

的移位等。因此，冼紹祥教授認(rèn)為在慢性心衰過(guò)程中，熱〃毒〃的生物學(xué)

內(nèi)涵主要是CRP、細(xì)胞炎癥因子、TLR4、NF-KB等物質(zhì)。

慢性心衰時(shí)常選用的中藥有毛冬青、黃連、穿心蓮、桅子、金銀花、

玄參、魚腥草等藥物，這些中藥均具有清熱解毒之功。這類藥物具有抗炎,

主要是通過(guò)降低血管胺類物質(zhì)；調(diào)節(jié)慢性心衰引起的IL-10、腫瘤壞死因

子?a(TNF-a).IL-6,NF-KB等細(xì)胞炎癥因子的異常表達(dá)，促進(jìn)

NF-KB核轉(zhuǎn)移和人-1(Humanmastcell-1,HMC-1)的遷移［9,10］;

能夠通過(guò)降低心肌質(zhì)量指數(shù)和血漿醛固酮水平，降低心肌ANGH［11］;升

高由于腎性高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚中左室cAMP和NO的含量改善心肌

收縮力，抗心肌纖維化,從而防止心肌重構(gòu)112］;降低血清中肌酸激酶

(Creatinekinase,CK)和乳酸鹽脫氫酶(Lactatedehydrogenase,

LDH)活性、丙二醛(Malondialdehyde,MDA)的含量,從而產(chǎn)生心

肌保護(hù)作用［20］調(diào)節(jié)下丘腦?垂體-腎上腺軸(Thehypothalamic-

pituitary-adrenal,HPA)軸等機(jī)制實(shí)現(xiàn)［13］。課題組在〃毛冬青甲素

治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察〃中，應(yīng)用隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照

平行設(shè)計(jì)，結(jié)果顯示觀察組心功能療效為78.1%［14］e應(yīng)用在在隨機(jī)、

雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究，充分證明益氣活血利水法治療慢性

心力衰竭臨床療效確切，可以明顯改善病人臨床癥狀和提高心功能，安全

性好［15］。

常使用具有清熱解毒功用的方劑，在治療慢性心力衰竭患者也取得了

一定的療效，其機(jī)制研究也顯示能夠改善心室重構(gòu)、抗心肌纖維化，降低

慢性心衰免疫炎癥反應(yīng)。清營(yíng)湯、益心解毒方、四妙勇安湯以及黃連降脂

合劑等，以及一些院內(nèi)制劑如心陰片和心陽(yáng)片。這些方劑主要是從降低大

鼠心肌組織中TNF-amRNA、IL-邛mRNA含量，病理結(jié)果提示間質(zhì)

無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞呈修復(fù)性改變口6］;抑制N0X2和N0X4亞

基的NADPH氧化酶活性調(diào)控環(huán)節(jié)，降低心肌活性氧(ROS)，保護(hù)心肌

系統(tǒng)；上調(diào)心功能不全大鼠的LVSP、左室收縮壓最大上升速率(maximal

rateofleftventricularsystolicpressure,LV+dP/dtmax)和左室舒張

壓最大上升速率(maximalrateofleftventriculardiastolicpressure,

LV-dP/dtmax),進(jìn)而改善心衰大鼠的心室血流動(dòng)力學(xué)狀況,從而達(dá)到

改善心功能的作用［17］。在臨床研究方面研究結(jié)果顯示，期在改善心功能

的同事能夠具有降低IL-6,TNF-c(表達(dá)水平，并且能夠抑制體內(nèi)氧化應(yīng)

激及炎性反應(yīng)，同時(shí)具有改善血脂及血液粘稠度等多重作用［18-20］。

2.基于〃心與小腸”應(yīng)用清利小便法

化的作用［］益母草注射液與黃茜注射液配合使用治療慢性心衰，

27-29e

結(jié)果顯示該方案在能夠改善住院慢性心衰患者的臨床癥狀(總有效率為

85%),能夠通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),成為中醫(yī)急癥治療的一個(gè)新方案

［30］。導(dǎo)赤散、琥珀尋赤散、加減火府丸方、半夏補(bǔ)心湯方以及柴胡澤瀉

湯方等。

3.雙心治療與疏肝解郁法應(yīng)用

慢性心衰患者中合并抑郁的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，研究發(fā)現(xiàn)抑郁程

度越重，心力衰竭病人1年內(nèi)再入院率越高［31］,也會(huì)增加心衰患者的全

因死亡率(P<0.001)［32］。在治療上通過(guò)〃雙心〃治療的方法，同時(shí)改

善心臟生理和心理的病態(tài)情況，通過(guò)合理精神心理干預(yù)會(huì)降低心衰患者的

發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)［32］。這與慢性心衰常累積心、脾、肝三臟有關(guān)，患者常

而出現(xiàn)胃脹，納差，失眠，多夢(mèng)，胸悶，情緒易波動(dòng)，易煩躁，心神不寧，

認(rèn)知功能減退，口干口苦以及便秘等癥狀。中醫(yī)對(duì)抑郁/焦慮的描述多見于

百合病、臟躁、梅核氣、郁證、癲證、肝膽俱虛等病，認(rèn)為病機(jī)主要與心、

肝、脾有關(guān)。三臟在推動(dòng)血液運(yùn)行方面具有協(xié)同作用，且均與人的情志活

動(dòng)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)胚胎及血管生成、促進(jìn)心肌細(xì)胞

分化與造血；為特異性抗損傷修復(fù)因子，維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞功

能正?；瑢?duì)心血管疾病的防治具有重要意義。肝臟受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致血液系統(tǒng)

的凝血-纖溶系統(tǒng)功能異常，加劇血小板活劫，促進(jìn)血栓形成［21］。Geiser

F等發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者同樣存在血液高凝狀態(tài)，考慮與凝血系統(tǒng)激活、纖溶

系統(tǒng)功能抑制相關(guān)［33］。隨著炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)研究的深入,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)證實(shí)

慢性心衰模型中心-脾軸的存在。在抑郁發(fā)病機(jī)制中免疫反應(yīng)也發(fā)揮著重

要作用。因此，免疫系統(tǒng)失衡可能是抑郁障礙和心衰的共同病理基礎(chǔ)之一。

在慢性心衰伴有抑郁治療的時(shí)候除了應(yīng)用益氣活血藥外，還常常加入

具有行氣、疏肝、解郁的一類中藥，以疏利氣機(jī)，升清陽(yáng)降濁陰，行氣之

品多以辛散兼具燥濕等功能，主要包括了嶺南特色藥物素馨花、廣佛手、

合歡皮，還有常用的疏肝理氣之品柴胡、枳殼、香附等。上述這些要，可

以通過(guò)升高Y-氨基丁酸(GABA)、乙酰膽堿(Ach)遞質(zhì)含量、降彳氐

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)腦組織［34］及5-羥色胺(5-HT)等遞質(zhì)含量；抑制中

樞神經(jīng)、改善血液流變性、抗自由基損傷等作用［35］;對(duì)垂體后葉素引起

的心肌缺血有保護(hù)作用，并使小鼠心血管功能改善［36］,還能夠阻斷0受體

興奮劑異丙腎上腺素對(duì)心臟產(chǎn)生正，性肌力作用［36］。

臨床上，常用的烏靈膠囊、開心散、舒肝散及舒肝解郁膠囊等具有疏

肝解郁功用的中成藥。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授就非常重視慢性心衰患者常伴

有煩躁、失眠等抑郁焦慮狀態(tài)的治療。臨床上常用溫膽湯加減治療心血管

伴有抑郁，《三因極一病證方論》中也提到溫膽湯主治"膽虛怯，觸事易驚……

氣虛煩悶，坐臥不安”，即主治焦慮狀態(tài)常表現(xiàn)的癥狀。冼紹祥教授在臨床中

治療慢性心衰伴有抑郁，根據(jù)患者的體質(zhì)和病情常將枳實(shí)改為枳殼，以免

枳實(shí)行氣太過(guò)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑溫膽片也是從溫

膽湯加減后變化而來(lái)。近年來(lái)的臨床研究顯示［37-39］,開心散、舒郁

散和疏肝解郁膠囊等藥物既具有降低NT-proBNP或者BNP以及明尼蘇

達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表積分，同時(shí)改善抑郁狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)家還常使用雙心

湯、欣舒顆粒等治療慢性心衰伴有抑郁［40,41］。也有醫(yī)家采用中醫(yī)內(nèi)服和

外治的方法，予以〃疏肝理氣解郁安神方”配合針灸、穴位按摩等