慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

（以下簡稱慢阻肺，COPD）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高,

疾病負擔重，對我國居民健康構(gòu)成嚴重威脅。

實踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病。

對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以

減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善

患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負擔。

一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2019年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀

況報告》，我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%o

（二）疾病負擔。

根據(jù)近期中國疾病預(yù)防控制中心疾病負擔研究結(jié)果顯示，慢阻肺

的疾病負擔居前列。

（三）慢阻肺診治情況。

慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理。

由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時才到醫(yī)院

就診，此時往往已到疾病的中晚期。

對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費巨大，而治療

效果不佳。

目前，我國還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。

二、慢阻肺分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目

標。

充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治

療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生，預(yù)防、監(jiān)測并積極治

療并發(fā)癥，延緩肺功能的下降，改善生活質(zhì)量。

發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用。

（二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社

區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。

主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定

期治療、康復(fù)治療和長期隨訪。

為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時轉(zhuǎn)到二級及以上

醫(yī)院，及早明確診斷，同時啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制。

2.二級及以上醫(yī)院二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診

和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷、

制定疑難病例的診治方案。

主要包括慢阻肺確診、患者綜合評估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定

期分級治療方案。

如果二級醫(yī)院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨立進行慢阻肺

的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。

三級醫(yī)院的任務(wù)主要是對疑難、危重患者進行診治，為基層醫(yī)

療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進行技術(shù)長藥因指導(dǎo)的診

制定斷及長期隨訪，復(fù)藥，患者宣教，因素干預(yù)（戒煙導(dǎo)，共

同診治及會定診治方及治療并（三）（四）（三）

（四）1.上轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，癥，控制良好，無物不良作用復(fù)診

取，危險煙等）出以新重轉(zhuǎn)及進病情制良得到同管理慢會診。

對方案，評并發(fā)癥。

路徑（雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至二級經(jīng)二級上醫(yī)院診斷的癥狀無藥用

出現(xiàn)需二級及上醫(yī)院診療現(xiàn)需二級及上醫(yī)院診療的新情況:急性

加重，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院進一步評估診治情穩(wěn)

定，癥狀控良好，其他情況到適當診治者慢阻肺患者對于部分

疑評估急性加同時負（如下圖）轉(zhuǎn)診標準。

級及以上醫(yī)級及以院明確的慢阻癥狀控制藥物不良他不

能耐轉(zhuǎn)診至上醫(yī)院情況，轉(zhuǎn)診至上醫(yī)院情況，調(diào)控況者者，參加

疑難病例加重，指責慢阻肺））。

醫(yī)院的標基層醫(yī)衛(wèi)生機制不好，出現(xiàn)良反應(yīng)或其耐受治

療情況受治療情況至二級及以院評估患者調(diào)整治療方案整治療

方案加慢阻肺例，協(xié)助指導(dǎo)急性肺診斷和標準醫(yī)療機構(gòu)適時

復(fù)能，不不能診斷慢有危險因素進行干預(yù)（合并癥、二級醫(yī)院加

重治療和治療的初次疑診慢阻肺患者診肺功適隨診診肺功適隨診

轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院明診斷慢阻肺，但素暴露者，（戒煙等）、

并發(fā)癥院?？漆t(yī)療，鑒別的質(zhì)量控制慢者明確診斷者，制定行危

險因者，制定行危險因級及明確癥等醫(yī)師別診制。

斷為慢阻肺患治療方案，進素干預(yù)（戒煙等）患進煙（1）

初次篩查疑診慢阻肺患者。

（2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不

良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。

（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進一步評估和診治。

（4）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行

一次全面評估，對治療方案進行必要的調(diào)整。

（5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重，需要改變治療方案：

①呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加居I],痰量增加，痰液顏

色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。

②出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。

③出現(xiàn)口唇紫蛇、外周水腫體征。

④出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

（6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病,

（7）對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者?，出現(xiàn)以下情況之一

的，應(yīng)當轉(zhuǎn)診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時。

②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。

2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準（1）初次疑診慢阻肺，已

明確診斷，確定治療方案。

（2）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。

（3）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且

病情已得到穩(wěn)定控制。

（4）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估（一）慢阻肺疑似患者的

識別。

L有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診

人群進行肺通氣功能檢測。

2.有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時建議進行肺通氣功

能檢測。

3.有職'也粉塵暴露史、化學物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史

的35歲及以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能檢測。

4.上述三類人群建議每年進行一次肺通氣功能檢測。

表1診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以

下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進一步進行肺功能檢查。

以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺

的可能性越大。

確診則需有肺功能檢查結(jié)果。

呼吸困難進行性加重（逐漸惡化）通常在活動時加重持續(xù)存

在（每天均有發(fā)生）患者常描述為：

呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無咳

痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素（尤其是）

吸煙職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙

塵家族史慢阻肺家族史(二)慢阻肺診斷與評估。

慢阻肺肺功能診斷標準：

肺功能檢查如支氣管擴張劑(吸入沙丁胺醇)后一秒鐘用力呼氣

容積/用力肺活量(FEV1/FVC)70%,可診斷慢阻肺。

1.病史采集。

(1)現(xiàn)病史：

咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時間、程度。

(2)個人史：

吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學物質(zhì)暴露史，生物

燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史。

(3)既往史：

了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨

質(zhì)疏松、糖尿病等病史。

(4)家族史：

詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。

(5)社會心理因素：

了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

2.體格檢查。

(1)測量身高、體重。

(2)有否口唇紫綃、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。

(3)有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺

下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。

3.實驗室檢查。

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當選擇相應(yīng)的檢查

項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見慢阻肺患者危

險分層的檢查評估指標（表5）。

4.肺功能分級。

根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比進行肺

功能分級（表2）o

表2慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功能分級（基于支氣管擴

張劑后FEV表2慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功能分級（基于支

氣管擴張劑后FEV11）患者FEV1/FVC<0.70分級肺功能結(jié)

果輕度FEV180%預(yù)計值中度50%FEV1<80%預(yù)計值重度

30%FEV1V50%預(yù)計值極重度FEV1<30%預(yù)計值5.綜合評估。

慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的

影響（表3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠期不良風險（如急

性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導(dǎo)治療（表

5）o

表3mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸

問卷）表3mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼

吸問卷）請在適合你的每個選項后面打勾（只選擇一個）呼吸困難

評價等級呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度簡略描述呼吸困難

評價等級呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度簡略描述0級只

有在劇烈活動時才感到呼吸困難費力才喘1級在平地快步行走或

步行爬小坡時出現(xiàn)氣短走快會喘2級由于氣短，平地行走時比同

齡人慢或者需要停下來休息平路會喘3級在平地行走100米左

右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣百米會喘4級因嚴重呼吸困難以至

于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難稍動就喘表4

慢阻肺評估測試（CAT）問卷表4慢阻肺評估測試（CAT）問卷1我

從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點痰都沒有0

12345我肺里有很多痰3我一點也沒有胸悶的感覺01

2345我有很重的胸悶的感覺4當我在爬坡或爬一層樓梯時

我并不感覺喘不過氣來012345當我在爬坡或爬一層樓

梯時我感覺非常喘不過氣來5我在家里的任何活動都不受慢阻肺的

影響012345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響

6盡管我有肺病我還是有信心外出012345因為我有肺

病對于外出我完全沒有信心7我睡得好012345因為我

有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一點精力都

沒有表5慢阻肺綜合評估（C）（D）（A）（B）

患者分類特點肺功能分級患者分類特點肺功能分級每年急

性加重次數(shù)CATmMRCA低風險，癥狀少1-21100-1B低風險,

癥狀多1-21102C高風險，癥狀少3-42；或1因為急性加重

入院100-1D高風險，癥狀多3-42；或1因為急性加重入院10

26.合并癥評估（二級及以上醫(yī)院完成）。

6.合并癥評估（二級及以上醫(yī)院完成）。

慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預(yù)后

產(chǎn)生重大影響。

（1）心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）:

是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和最重要的合并癥。

（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認知功能障礙：

也是慢阻肺的常見合并癥。

但是這些合并癥往往不能被及時診斷。

2143風險（急性加重歷史）1次（未導(dǎo)致住院）0次2次

急性加重或住院1次風險（氣流受限GOLD分級）CAT10CAT10

癥狀mMRC0-1mMRC2呼吸困難存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生

活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。

（3）肺癌：

在慢阻肺患者中很常見。

研究已證實，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因。

（4）重癥感染：

特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見。

（5）代謝綜合癥和糖尿病：

合并糖尿病會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。

胃食管反流?。℅ERD）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生

影響。

這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)

行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦

項目檢查。

如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完成推薦項目及選

擇項目的檢查，進一步完善危險因素、肺功能損害以及并存臨床疾患

的評估（表6）o

表6慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標詢問病史和簡單

體檢（必做的基本檢查項目）：

表6慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標詢問病史和簡單

體檢（必做的基本檢查項目）：

咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒

童時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并

疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床

紫維頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩

診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實驗

室檢查：

基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含

支氣管舒張試驗）（不具備能力的基層醫(yī)療機構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級

或三級醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推薦

項目（二級或三級醫(yī)院完成）：

動脈血氣分析痰培養(yǎng)胸部CT檢查超聲心動圖肺容量和

彌散功能檢查6分鐘步行距離測定選擇項目：

PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗D-二聚體（D-dimer）B型

尿鈉肽（BNP）C反應(yīng)蛋白（CRP）過敏原檢測總IgE痰誘導(dǎo)及細

胞學分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測雙下

肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運動心肺功能骨密度測定血清降鈣

素原腫瘤標記物檢查8.影響慢阻肺患者預(yù)后的因素。

對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查、各項輔助檢查以

及相關(guān)問卷評估，完成慢阻肺的綜合評估，找出影響慢阻肺預(yù)后的危

險因素、評價并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進行慢阻肺危險分層,

量化評估預(yù)后（表7）。

（三）慢阻肺的中醫(yī)診斷與評估。

慢阻肺屬中醫(yī)肺脹范疇。

遵循四診合參的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜

合信息采集，綜合評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2008年制定

的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南?中醫(yī)病證部分》肺脹診療指南

（ZYYXH/T4?49?2008）,辨析慢阻肺基本病機、辨析證候要素等,

按照穩(wěn)定期/急性加重期分別進行中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診斷。

四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療（一）治療目標。

穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標是：

減輕當前癥狀，包括緩解癥狀，改善運動耐力，改善健康狀況；

降低未來風險，包括防止疾病進展，防止和治療急性加重，減少病死

率。

（二）健康生活方式及危險因素控制。

1.戒煙。

2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學物質(zhì)暴露，加強呼吸防護。

3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風。

4.降低兒童時期的重度下呼吸道感染。

5.合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入。

6.適量運動。

7.保持心理平衡。

（三）中醫(yī)健康管理。

1.中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。

2.生活質(zhì)量測評。

3.運動調(diào)養(yǎng)：

指導(dǎo)患者進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，

選擇個性化運動方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等）,

合理控制運動量、運動時間和運動頻率。

4.情志調(diào)理：

指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情,

5.生活指導(dǎo)：

預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急

性加重，對患者生活起居進行個性化指導(dǎo)。

6.辨證施膳：

根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估給予膳食指

導(dǎo)。

表7慢阻肺患病危險因素和影響預(yù)后的重要因素危險因素

靶器官損害合并其他臨床疾患表7慢阻肺患病危險因素和影響

預(yù)后的重要因素危險因素靶器官損害合并其他臨床疾患吸煙

職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)暴露生物燃料接觸40歲及以上

家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫等）兒童時期下呼吸道感染史

肺功能受損CT提小肺氣腫、肺大泡或慢性支氣管炎血氣分

析提示慢性呼吸衰竭心臟超聲提示右心功能不全B超提示

肝腎功能受損（淤血性肝硬變）心腦血管疾病糖尿病及

代謝性疾病焦慮、抑郁肺癌骨質(zhì)疏松營養(yǎng)不良

肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴張支氣

管哮喘（AC0S）（四）藥物治療。

慢阻肺常用藥物包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4

抑制劑以及其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）。

支氣管擴張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。

包括2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及吸入激素與2

受體激動劑的聯(lián)合制劑等。

藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長期規(guī)律

治療，個體化治療。

依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以

及衛(wèi)生經(jīng)濟學評估等選擇適宜的治療藥物（表8）。

（五）非藥物治療。

慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容

手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療等（表9）。

表8慢阻肺起始藥物治療管理表8

慢阻肺起始藥物治療管理首選方案次選方案替代方案首選

方案次選方案替代方案A短效抗膽堿能藥物（需要時）或短效

2受體激動劑（需要時）長效抗膽堿能藥物或長效2受體激動

劑或短效抗膽堿能藥物聯(lián)合短效2受體激動劑茶堿B長效抗

膽堿能藥物或長效2受體激動劑長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效2

受體激動劑短效2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥物茶堿C

吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑或長效抗膽堿能藥物長

效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效2受體激動劑或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合

磷酸二酯酶-4抑制劑或長效2受體激動劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑

制劑短效2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥物茶堿D

吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑或/和長效抗膽堿能藥物

吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物或

吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑和磷酸二酯酶-4抑制劑

或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑我甲司坦2乙酰

半胱氨酰短效2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥物茶堿表9

慢阻肺非藥物治療管理患者組基本治療推薦取決于當?shù)厍闆rA

組戒煙（可包含藥物治療）休力活動流感疫苗肺炎疫苗B-D組戒

煙（可包含藥物治療）肺康復(fù)治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗

（六）中醫(yī)藥治療。

根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科

常見病診療指南?中醫(yī)病證部分》肺脹診療指南（ZYYXH/T4?49?

2008）,根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中

藥制劑）和/或中醫(yī)非藥物療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、

拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、硬石療法等）。

（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。

（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。

慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、

焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、感染等。

這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對疾病進展、住院率和

病死率有顯著影響。

應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并癥并給予適當?shù)闹委煛?/p>

五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道

癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)

致藥物治療方案改變。

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，因為急性加

重可降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù),

加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加

重社會經(jīng)濟負擔。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療。

慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機

構(gòu)治療，但需注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進一步加

重，需及時轉(zhuǎn)送二級及以上醫(yī)院診治。

基層治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單

一吸入2-受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入2-受體激動劑和抗膽堿藥物。

對較嚴重的病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥物c

（二）二級及以上醫(yī)院住院治療。

病情嚴重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級及以上

醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：

（1）癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）

重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)絹、意識改

變和外周水腫）；（4）有嚴重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生

的心律失常）；（5）初始治療方案失??；（6）高齡；（7）診斷

不明確；（8）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療無效或條件欠佳。

（三）二級及以上醫(yī)院ICU住院治療。

慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包括：

（1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；（2）意識障礙（如

嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥（PaO250mm

Hg）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaC0270mmHg）

無緩解甚至惡化，和（或）嚴重呼吸性酸中毒（pH值7.30）無緩解,

甚至惡化；（4）需要有創(chuàng)機械通氣的；（5）血流動力學不穩(wěn)定，

需要使用升壓藥物的。

六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級管理內(nèi)容。

對慢阻肺患者按照綜合評估的分組進行分級管理（表10）o

表10慢阻肺患者分級管理項目一級管理二級管理

管理對象A,B組C,D組建立健康檔案立即立即非藥物治療立

即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組

立即開始立即開始隨訪周期6個月一次1-3個月一次隨訪肺功

能1年一次6個月一次隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨訪

急性加重（包括住院）6個月一次3個月一次隨訪合并癥1年一

次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時（二）患者自我管理。

1.患者自我管理：

提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小組等互助組

織，與其他患者交流經(jīng)驗。

在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認識慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適

當運動、保持心情愉快等保健知識，學習吸入藥物使用的方法和注意

事項，開展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強防治慢阻肺的主動性及藥物治療的

依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，

提高慢阻肺的管理效果。

2.自我管理指標：

（1）慢阻肺疾病知曉率。

（2）慢阻肺防治知識知曉率。

（3）藥物的治療作用及副作用，