老年人流感和肺炎鏈球菌疫苗接種中國專家建議(上)完整版

流感和肺炎是導(dǎo)致老年人相關(guān)疾病發(fā)生和死亡的重要原因，疫苗接種

是其預(yù)防的重要手段之一。我國大部分地區(qū)流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗接

種率均較低，且公眾對疫苗接種的認(rèn)知尚不足，因此，提高公眾對接種疫

苗重要性的認(rèn)識，主動接受疫苗接種十分必要。公眾接種疫苗意識的提高,

離不開醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)疾病、疫苗等相關(guān)科學(xué)知識的普及和健康教育。為

了做好醫(yī)務(wù)人員尤其是臨床醫(yī)生規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)地普及老年人接種流感

疫苗和肺炎鏈球菌疫苗相關(guān)知識并規(guī)范開展疫苗接種，我們基丁流感和肺

炎鏈球菌性疾病的流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)和疫苗安全性、有效性的證據(jù)，結(jié)

合我國實際情況和多國接種指南或策略提出我國老年人疫苗接種專家建

議。本建議引用的證據(jù)主要來自于近期國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和世界衛(wèi)生

組織(WHO).國家衛(wèi)生和健康委員會、中國疾病預(yù)防控制中心、美國

疾病預(yù)防控制中心、美國免疫實施顧問委員會(AdvisoryCommitteeon

ImmunizationPractices,ACIP)以及多個國家疫苗接種權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的

相關(guān)文件。以期規(guī)范地推動我國老年人流感和肺炎鏈球菌疫苗接種工作，

發(fā)揮疫苗預(yù)防老年人流感和肺炎鏈球菌性疾病的作用。

一、流感疫苗

(-)流感的病原學(xué)和流行病學(xué)：流行性感冒病毒簡稱為流感病毒屬

于正黏病毒科，根據(jù)病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原主要分為甲（A）、乙（B）、

丙（C）和?。―）四型，其中A型流感病毒根據(jù)其表面血凝素（H1-

H18）和神經(jīng)氨酸酶（N1-Nil）的不同又分為多種亞型。A型流感病

毒的H1N1和H3N2亞型以及B型流感病毒是造成人類流感的主要病

原體口-3］。流感病毒具有抗原性易變、突然暴發(fā)和迅速傳播的流行病學(xué)

特征，每年均可引起季節(jié)性流行，并且常在人群聚集場所如學(xué)校、養(yǎng)老院

等爆發(fā)疫情［4］。

不同時期、不同地區(qū)以及同一地區(qū)不同時期的流感病毒，其優(yōu)勢毒株

和活動強度均不盡相同。氣候因素是流感季節(jié)性的最強預(yù)測因素，包括最

低氣溫、日照時長和最大降雨量。其中，低溫是北方地區(qū)冬季流感發(fā)生和

年度周期性強度的預(yù)測因子，而南方地區(qū)春季的流感活動主要與降雨量有

關(guān)。這為我國分區(qū)域確定流感疫苗免疫接種的合適時機提供了依據(jù)。2013

年Yu等［5］的一項針對我國不同區(qū)域流感季節(jié)性的研究顯示，A型流感

的年度周期性隨緯度增加而明顯不同，且其在空間和季節(jié)特征上呈多樣化

形式，在我國華北、東北、西北及青藏地區(qū)的青海（緯度之33。N的地區(qū)），

呈冬季流行模式，為每年1?2月單一年度高峰；華東、華中及大部分西

南地區(qū)（緯度27~33飛的地區(qū)），呈每年1~2月和6~8月的雙周期

高峰；在華南及云南?。ň暥龋?7°N的地區(qū)），呈每年4~6月單一年度

高峰。而B型流感在我國大部分地區(qū)呈單一冬季高發(fā)。

（二）老年人流感的疾病負(fù)擔(dān)：流感病毒感染可引起嚴(yán)重的病毒性肺

炎、繼發(fā)性細(xì)菌性^市炎、腦炎、心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥以及原有慢性疾病的

急性加重，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床結(jié)局，甚至死亡［6］。由于老年人存

在免疫反應(yīng)降低、肺順應(yīng)性下降、呼吸肌肌力減弱、咳嗽反射減弱、多病

共存及營養(yǎng)不良等因素，因此，老年人是流感病毒感染的高危人群，流感

在老年人中具有高住院率及高死亡率的特點［7］。Yu等［8］研究發(fā)現(xiàn)f

2010年、2011年湖北荊州地區(qū)65歲及以上老年人中確診流感導(dǎo)致的

嚴(yán)重急性呼吸道感睇例住院率分別為141/10萬和89/10萬。Feng等

［3］關(guān)于我國城市人口中流感相關(guān)超額死亡的研究顯示，因流感所致的呼

吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的超額死亡率分別為12.4/10萬和8.8/10萬,其

中86%的流感相關(guān)超額死亡發(fā)生在65歲及以上的人群中。流感住院患

者中60歲及以上年齡組經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著高于60歲以下年齡組，平均住院

費用分別為2735美元/次和1417?1621美元/次。其中，60歲及

以上人群流感住院病例的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是我國當(dāng)年人均年收入的1.14倍［9］。

(三)流感疫苗的發(fā)展歷史：流感疫苗的研發(fā)隨著流感病毒分離、流

行毒株的變化及培養(yǎng)技術(shù)的成熟而不斷演變。1933年，隨著英國倫敦國

立醫(yī)學(xué)研究所成功分離第一株流感病毒，科學(xué)家開始研制第一代減毒活疫

苗。隨后，美、英兩國幾乎同時成功研制了第一個單價A(H1N1)滅活

流感疫苗，從此疫苗的研發(fā)得到了迅速的發(fā)展。1942年，隨著B型流感

病毒的檢出，二價流感疫苗問世。1978年，A型(H1N1和H3N2)和

B型流感病毒同時流行，三價流感疫苗A(H1N1)/A(H3N2)/B型隨

之問世［10］。20世紀(jì)80年代末，B型流感病毒檢測出Victoria系和

Yamagata系兩系毒株并交替流行，WHO推薦的三價疫苗組分中僅包含

1個系的組分，而兩系之間無交叉保護(hù)作用，這就有可能出現(xiàn)實際流行的

毒株系別與疫苗組分中B型流感病毒的疫苗候選株不一致，造成不匹配

[11]。因此WHO從2012年開始每年均推薦包含兩系組分的四價疫苗，

即同時包括Victoria和Yamagata兩系。

大多數(shù)流感疫苗是通過雞胚培養(yǎng),部分是通過犬腎細(xì)胞或非洲綠猴腎

細(xì)胞培養(yǎng)生產(chǎn)。雖然全病毒疫苗仍在一些國家使用，但自1968年第一支

流感病毒裂解疫苗上市之后，裂解疫苗成為主流。此后，在裂解疫苗的基

礎(chǔ)上進(jìn)一步純化去除內(nèi)抗原而得到亞單位疫苗。為了增加亞單位疫苗的免

疫原性,部分廠家還研制了佐劑流感疫苗。2010年高劑量滅活流感疫苗

開始在美國應(yīng)用，供65歲及以上老年人接和[12]。目前國際上已經(jīng)上市

的流感疫苗有流感滅活疫苗(inactivatedinfluenzavaccine,IIV)、流

感減毒活疫苗(liveattenuatedinfluenzavaccine,LAIV)和重組流感

疫苗(recombinantinfluenzavaccine,RIV),均包括三價或四價疫苗。

其中，流感滅活疫苗包括全病毒疫苗、裂解病毒疫苗和亞單位疫苗3種。

我國目前應(yīng)用的流感疫苗均為三價

IIV(trivalentIIV,TIV)[13]o

(四)老年人接種流感疫苗的有效性和安全性

1.免疫原性及持久性：流感疫苗能誘導(dǎo)機體的體液免疫和細(xì)胞免疫

反應(yīng)。體液免疫中，流感疫苗主要誘導(dǎo)機體產(chǎn)生針對流感病毒表面糖蛋白

的相應(yīng)抗體。在流感病毒感染或接種疫苗后2~4周，機體內(nèi)血清抗體

水平將達(dá)到高峰，但是老年人可能至少需要4周才能達(dá)到抗體高峰［14-

15］。細(xì)胞免疫中，CD8+T淋巴細(xì)胞發(fā)揮著重要作用［16］,而老年人體內(nèi)

T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少且增殖能力下降，因此老年人免疫應(yīng)答反應(yīng)相對較

低。為了增加疫苗的免疫原性，佐劑及高劑量流感疫苗得以研發(fā)。佐劑可

加強機體對流感特異性抗原的免疫反應(yīng)，能產(chǎn)生比抗原單獨使用更強的免

疫效果。與標(biāo)準(zhǔn)劑量疫苗相比，高劑量三價HV可顯著改善65歲及以上

老年人對流感病毒的抗體應(yīng)答反應(yīng)［17］。流感疫苗帶來的保護(hù)作用約持續(xù)

6~8個月［18］,會隨著時間衰減，接種1年后血清抗體水平顯著降低。

為匹配不斷變異的流感病毒，WHO每年推薦的流感疫苗組分會作出相應(yīng)

更新。為給接種人群提供最大程度的保護(hù)作用，即使當(dāng)季需要接種的流感

疫苗組分與前一季完全相同，考慮到多數(shù)接種者抗體滴度已顯著下降，無

論前一季是否接種流感疫苗，仍建議在當(dāng)季進(jìn)行接種口引。

2.應(yīng)用獲益：接種流感疫苗是目前預(yù)防老年人罹患流感的有效手段。

我國一項針對老年人的Meta分析研究表明，流感疫苗對60歲及以上老

年人的流感樣疾病的預(yù)防效果為53%口9］。劉民等［20J對北京市590例

接種過流感疫苗的60歲以上老年人進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示接種流感疫苗對

老年人感冒、其他呼吸道疾病和其他慢性疾病的保護(hù)率分別為49.54%、

64.54%和38.82%。

接種流感疫苗能有效減少老年人流感相關(guān)門急診、住院和死亡人數(shù)。

老年人常合并慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性M疾病、冠心病及腦血管

疾病等，接種流感疫苗還可以明顯降低老年人慢性疾病住院率及死亡率。

2007年美國一篇對18項社區(qū)老年人隊列研究的匯總分析提示，接種流

感疫苗可減少27%的肺炎住院風(fēng)險和48%的死亡風(fēng)險［21］。Fireman

等［22］對美國北加利福尼亞州65歲及以上老年人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在

1996-2005年的9個流感季節(jié)期間共發(fā)生老年人死亡事件20484例，

進(jìn)一步分析表明接種流感疫苗可降低老年人4.6%的全因死亡風(fēng)險。

Nichol等［23］分別在2個流感季節(jié)對美國社區(qū)年齡65歲及以上的老

年人進(jìn)行了隊列研究，其2次研究分別入組了140055例和146328例

老年人，結(jié)果顯示1998-1999年以及1999-2000年期間老年人接種

流感疫苗后，流感季節(jié)的心臟病、腦血管疾病及肺炎的住院風(fēng)險分別降低

T19%和19%、16%和23%以及32%和29%，各種原因所致的死

亡風(fēng)險分別降低了48%和50%。

接種流感疫苗還能降低流感本身及其引起的慢性疾病急性加重所導(dǎo)

致的醫(yī)療費用，對于基礎(chǔ)疾病較多的老年人群來說其成本效益顯著。2003

年北京市疾病預(yù)防控制中心對北京市665例60歲以上老年人的流感疫

苗保護(hù)效果和成本效益分析研究顯示，老年人的成本效益比為1.51,高于

總?cè)巳旱某杀拘б姹?，且全部效益中約1/3的費用是由減少慢性疾病的發(fā)

作而獲得的［24］。Peasah等［25］總結(jié)了全球高收入和中等收入國家或地

區(qū)的51項流感疫苗接種的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，認(rèn)為接種流感疫苗具有成本

效益。Wang等［26］的研究表明，老年糖尿病患者接種流感疫苗組與未

接種流感疫苗組相比，住院費用降低1282.6美元。

3.安全性:11V在成年人中接種總體上是安全的［27-30］。常見不良

反應(yīng)為一過性的局部反應(yīng)，如注射部位疼痛、紅斑、腫脹［13］。既往無流

感疫苗抗原暴露史的接種人群可出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、肌痛及其他全身性

不良事件［31］,但此類不良事件在成年人中發(fā)生較少［32］。TIV接種一般

不會引起哮喘的發(fā)作。既往接種TIV后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者應(yīng)避免再次接

種。曾有研究報道疫苗接種可能與格林-巴利綜合征有關(guān)［33-34］,但

之后也有研究報道并未發(fā)現(xiàn)流感疫苗接種與格林-巴利綜合征有直接關(guān)

系［35］。美國疫苗不良事件報告系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,1990-2005年65歲

及以上老年人TIV接種總不良反應(yīng)率約為1.65/10萬劑［36］。

（五）我國老年人流感疫苗的接種現(xiàn)狀：我國流感疫苗的接種率較低，

Yang等［37］報道2008-2009年中國總?cè)丝诘牧鞲幸呙缃臃N率僅為

1.9%,Zhou等［38］報道2011-2012年流感季我國9個城市60歲以

上的城市居民流感疫苗接種率為4.3%。為了提高流感疫苗的接種率，珠

海、寧波等城市將流感疫苗接種納入醫(yī)療或社會保險的報銷范圍，北京、

克拉瑪依、深圳和新鄉(xiāng)等城市實施特定人群免費接種政策［37］。北京市疾

病預(yù)防控制中心的轆顯示，在實施公共資助的疫苗接種后,2011-2015

年，老年人流感疫苗的接種率約為50%,較之前明顯升高［39］。

（六）國外指南對老年人流感疫苗的接種建議：各國流感疫苗指南均

推薦老年人每年接種一劑流感疫苗⑹12,40-42］。ACIP推薦IIV或者

RIV［12］。加拿大免疫咨詢委員會推薦TIV、或四價流感疫苗、或三價佐劑

流感疫苗或者高劑量［］澳大利亞和新西蘭老年醫(yī)學(xué)會及新加坡感染

TIV6O

控制協(xié)會和傳染病協(xié)會推薦每年接種一劑流感疫苗，對接種的劑型未明確

規(guī)定［40,43］。韓國感染病協(xié)會推薦接種TIV［42］。歐盟老年醫(yī)學(xué)協(xié)會和歐

洲地區(qū)國際老年醫(yī)學(xué)與老年病學(xué)協(xié)會推薦接種標(biāo)準(zhǔn)劑量的TIV及四價流

感疫苗［41］。

（七）我國老年人流感疫苗接種建議：我國批準(zhǔn)上市的流感疫苗均為

TIV,主要是裂解疫苗和亞單位疫苗，四價疫苗即將上市，其他類型的滅

活流感疫苗，如高劑量疫苗、重組流感疫苗在我國目前尚未上市。因此，

本文只給出TIV的接種建議。TIV接種應(yīng)遵照《疫苗流通和預(yù)防接種管理

條例》、《預(yù)防接種工作規(guī)范》等國家規(guī)定和疫苗說明書。

1.接種對象和接種時間建議60歲及以上老年人每年流感流行季節(jié)

前接種一劑因流感病毒容易發(fā)生變異，流感疫苗需每年接種才可能

TIVO

獲得較好的保護(hù)作用。下列人群應(yīng)優(yōu)先接種：①慢性基礎(chǔ)疾病者，如患心

腦血管疾?。ú话▎渭冃愿哐獕海⒙院粑到y(tǒng)疾病、肝腎功能不全、

血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、代謝性疾病及患免疫抑制性

疾病或免疫功能低下的老年人；②醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老院、療養(yǎng)院工作的

醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員接種流感疫苗不僅可保護(hù)其自身，維持流感流行季節(jié)

醫(yī)療服務(wù)的正常運轉(zhuǎn)，同時也可有效減少將病毒傳給流感高危人群的機

4

4o

2.接種方法：每次接種1齊！L每劑0.5ml。首選上臂三角肌肌肉注

射，血小板減少癥領(lǐng)他出血性疾病患者