機械通氣機械通氣（mechanicalventilation）

用呼吸機進行人工通氣,治療呼吸功能不全以增加肺泡通氣，減少呼吸作功，改善氧合?，F(xiàn)代呼吸機已成為呼吸功能不全時必不可少的治療手段概述1796年，Herholat和Rafn報道通過人工呼吸救治溺水1929年，Drinker和Shaw研制成功自動“鐵肺”；二戰(zhàn)時，了解機械通氣原理→心胸手術(shù)后呼吸支持；1952年，脊髓灰質(zhì)炎，哥本哈根醫(yī)院，呼吸支持、氣道管理救治使死亡率由87%降到30%從此人們認識到了機械通氣的重要性；60年代末，現(xiàn)代呼吸機→減輕醫(yī)務(wù)人員工作呼吸功能不全時治療手段第一節(jié)機械通氣的基本原理正壓通氣（positive-pressureventilation）由呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。自主呼吸：呼吸肌主動收縮→膈↓→胸內(nèi)負壓↑→肺泡內(nèi)壓<氣道口壓→氣體進入道一、啟動（initiating）:指呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式，包括3種：時間啟動、壓力啟動、流量啟動1.時間起動：（1）用于控制通氣，呼吸機按固定頻率進行通氣，不受病人自主吸氣的影響（2）方式：呼氣期→預定時間→送氣→吸氣期任何正壓通氣方式均有3個必備的機械功能：啟動、限定、切換2.壓力起動：（1）用于輔助呼吸，可保持呼吸機與病人吸氣同步（2）方式：吸氣→氣道內(nèi)壓↓呈負壓→觸發(fā)送氣→完成同步吸氣（3）負壓觸發(fā)范圍：觸發(fā)范圍-1~5cmH2O，成人-l.0cmH2O；小兒0.5cmH2O以上（4）缺點：①人機對抗、通氣不足或過度通氣②呼吸滯后（lagtime）：同步送氣延遲20ms左右呼吸f越快→滯后時間越長→呼吸作功↑3.流量起動:（1）用于輔助呼吸，回路入、出口裝有流速傳感器（2）方式：先持續(xù)送入慢而恒定氣流→兩端流速差值達預定觸發(fā)流速水平→觸發(fā)送氣（3）特點：靈敏度較壓力觸發(fā)高，呼吸作功較小4.理想觸發(fā)機制：（1）靈敏度：靈敏百分比靈敏百分比=觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量×100%理想靈敏百分比應(yīng)<1%（2）反應(yīng)時間（responsetime）：越短呼吸機送氣與病人吸氣越同步。理想反應(yīng)時間不應(yīng)>吸氣時間10%太慢→呼吸機與病人不同步→PaCO2↑二、限定（limited）：限定輸送氣體的量1.容量限定：預設(shè)VT，改變流量、P、t→輸送VT2.壓力限定：預設(shè)氣道P，改變流量、容量、t→維持回路內(nèi)P3.流速限定：預設(shè)流速，改變P、容量、t→達預設(shè)流速三、切換（cycling）：吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期1.時間切換：吸氣氣流→氣道→達預設(shè)吸氣t→停止送氣→呼氣2.流速切換：吸氣流速↓→預設(shè)流速值→呼氣3.容量切換：吸氣時，預設(shè)VT→氣道→肺泡擴張，呼氣時，停送氣→氣道壓力↓→肺回縮→氣體排出4.壓力切換：吸氣氣流→氣道→肺泡擴張→吸氣P↑→預設(shè)壓力值→呼氣容量切換壓力切換驅(qū)動方式電動或氣動氣動監(jiān)測項目吸氣壓VT氣道阻力↑能維持VT，氣道壓↑→吸氣t↑VT明顯↓→吸氣t↓順應(yīng)性增加VT不變、吸氣壓↓VT↑、吸氣t延長人機對抗氣道壓↑↑、甚至肺泡破裂氣道壓力↑時，終止吸氣加壓最大吸氣時VT不增加，不能深呼吸可依據(jù)病人要求進行深呼吸適應(yīng)范圍控制呼吸、氣道阻力高輔助呼吸、嚴重肺疾病及順應(yīng)性差慢阻肺、長期機械通氣易通氣不足，短期人工呼吸容量切換和壓力切換的主要區(qū)別A-Time-initiated,volume-limited,volume-cycledmode.B-Pressure-initiated,volume-limited,volume-cycledmode.C-Time-initiated,volume-limited,time-cycledmode.IN-initiationofthecycle;LIM-apresetlimitimposedonthepositive-pressurecycle;CYC-endingthecycle.第二節(jié)常用通氣方式一、機械控制通氣和機械輔助通氣1.機械控制通氣（CMVcontrolledmechanicalventilation）（1）通氣方式：時間起動、容量限定、容量切換VT和RR完全由呼吸機產(chǎn)生。吸氣時，呼吸機產(chǎn)生正壓→預設(shè)容量的氣體送入肺內(nèi)→氣道壓↑呼氣時，胸肺彈性回縮→肺內(nèi)氣體排出體外→氣道壓力恢復至0CMV：Avolume-presetmodeinwhichthepatientisnotallowedtoparticipateinanyphaseofbreathingcycle(timeinitiated,volumelimited,volume/timecycled)（2）特點：完全呼吸支持模式，與病人自主呼吸是非同步的（3）適應(yīng)證：①呼吸停止、通氣不足②控制呼吸③呼吸支持2.機械輔助呼吸（AMV,assistedmechanicalventilation）輔助/控制呼吸（assist/controlventilation,A/C）（1）通氣方式：壓力/流量起動、容量限定、容量切換AMV：有微弱自主呼吸，吸氣→氣道內(nèi)壓降至負壓→觸發(fā)呼吸機→同步吸氣（即輔助呼吸）A/C：輔助呼吸和控制呼吸可自動轉(zhuǎn)換①有自主呼吸→能觸發(fā)呼吸機→輔助呼吸②無自主呼吸/自主呼吸時吸氣負壓較小→不觸發(fā)呼吸機→自動轉(zhuǎn)換→控制呼吸A/C：Assistmodeinwhichtheventilatorfrequencyisdeterminedbythepatient‘sinspiratoryeffortsonlywhenthepatient‘sespiratoryrateexceedsapresetcontrol-moderate(pressureortimeinitiated,volumelimited,volume/timecycled)（2）特點：保持人機同步，以利于病人呼吸恢復減少病人作功（3）適應(yīng)證：需完全呼吸支持的病人AMV：Avolume-presetmodeinwhichtheventilatorfrequencyisdeterminedbythepatient‘sinspiratoryefforts(pressureinitiated,volumelimited,volume/timecycled)3.吸氣平臺方式：（end-inspiratorypause,EIP）時間切換方式（1）概念：吸氣末停頓（end-inspiratorypause,EIP）吸氣末、呼氣前，呼氣活瓣繼續(xù)停留→肺內(nèi)氣體再分布→不易擴張的肺泡充氣→形成平臺壓（2）適應(yīng)證：主要用于肺順應(yīng)性較差的病人二、間歇指令通氣和同步間歇指令通氣1.間歇指令通氣（IMV，intermittentmandatoryventilation）“間歇強制通氣”-自主呼吸與控制呼吸的結(jié)合自主呼吸基礎(chǔ)上，每間隔一定次數(shù)的自主呼吸，規(guī)律地給予外部加壓吸氣→↑VT→補足分鐘通氣量→達到或接近正常水平1971年，Kirby用IMV治療新生兒呼吸窘迫綜合征1973年，Dowrs等提出使用IMV撤離呼吸機現(xiàn)在使用SIMV撤離呼吸機（1）通氣方式：自主呼吸同時，有規(guī)律、間斷給予CMV由呼吸機按預設(shè)f和VT供給，與病人自主呼吸無關(guān)IMV：Aventilatorsystemthatallowsspontaneousbreathingviaacontinuous-flowdevice.Machinebreathsaredeliveredatpresettimeintervals(timeinitiated,volumelimited,volume/timecycled+spontaneousbreathing)（2）優(yōu)點：①氣道內(nèi)壓和胸內(nèi)壓較小→對心、腎功能影響較小氣壓傷危險較?、诒ＷC適當VT→避免通氣不足、V/Q更適當③維持呼吸肌活動→↓呼吸肌廢用性萎縮和不協(xié)調(diào)④↓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的使用→有利于迅速脫離呼吸機（3）缺點：與自主呼吸不同步→可出現(xiàn)人機對抗→呼吸作功↑呼吸肌疲勞2.同步間歇指令通氣（synchronizedIMV,SIMV）

（1）通氣方式：自主呼吸同時，間隔一定時間行A/C自主呼吸→觸發(fā)呼吸機→AMV自主呼吸無或弱→不能觸發(fā)呼吸機→CMVSIMV：Aventilatorsystemthatallowsspontaneousbreathingviaademand-flowdevice.Machinebreathsaredeliveredinsynchronywithaspontaneousinspiratoryeffortoccurringwithinapresettimeinterval(time/pressureinitiated,volumelimited,volume/timecycled)（2）觸發(fā)窗：觸發(fā)時間，CMV前、25%CMV呼吸周期CMV10bpm，呼吸周期6s，觸發(fā)窗為1.5s6s后1.5s有自主呼吸，即給予一次AMV，6s后無自主呼吸或過弱，6s后給予一次CMV（3）不足：自主呼吸高峰流速在吸氣早期氣體需經(jīng)過呼吸管道和濕化器→氣體延遲→呼吸作功↑（4）優(yōu)點：①避免人機對抗，不干擾自主呼吸，撤機前必要方式②可根據(jù)病人自主呼吸時VT、RR、VE的變化，調(diào)節(jié)SIMV、RR和VT→有利于呼吸肌的鍛煉三、分鐘指令通氣（MMV，minutemandatoryventilation）1977年，由Hewlett首先介紹呼吸機按調(diào)定的VE補充自主呼吸量的不足1.目的：解決IMV/SIMV脫機時的不足（1）自主呼吸不穩(wěn)定→VT↓、VE↓IMV/SIMV不能彌補其不足→缺O(jiān)2、CO2潴留（2）MMV→控制、調(diào)節(jié)指令通氣f/V/P→補足VE2.方式：（1）VE達設(shè)定通氣量→指令性通氣自動停止→自主呼吸（2）VE<預定值→↑指令通氣f/V/P→補足VE3.優(yōu)點：不干擾自主呼吸，易過渡到自主呼吸4.應(yīng)用：保證呼吸不穩(wěn)定、通氣量不恒定的患者在撤機過程中更安全四、壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）輔助自主呼吸、吸氣輔助系統(tǒng)敏感的壓力和流速傳感器→3cmH2O的壓力±0.5L/min的流速變動1.方式：壓力起動、壓力限定、流速切換自主吸氣，呼吸機開始送氣→氣道壓力↑↑→達預置壓力水平、并維持在該水平；吸氣流速≤最高吸氣流速25%→停止送氣→呼氣2.優(yōu)點：↓膈肌疲勞、↓呼吸作功VT達10~20ml/kg→消除呼吸作功“PSVmax”3.缺點：預置壓力水平較困難預置過高→通氣過度、并影響心血管功能預置過低→通氣不足PSV：Avolume-variablemodeinwhichtheventilatorfrequencyisdeterminedbythepatient‘sinspiratoryefforts;apresetsystempressureisrapidlyachievedandismaintainedthroughoutinspirationbyadjustmentofmachineinspiratoryflow,andinspirationendswhentheinspiratoryflowfallsbelowapresetminimalvalue(pressureinitiated,pressurelimited,flowcycled)五、呼氣末正壓和持續(xù)氣道正壓1.呼氣末正壓（positiveexpiratoryendpressure，PEEP）1938年，Barach提出PEEP具有治療作用1967年，Ashkrech提出PEEP治療急性呼吸衰竭，治療低氧血癥，尤其ARDS（1）概念：吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓PEEP：Maintenanceofapositiveairwaypressureattheendofexhalation

（2）產(chǎn)生方式：①簡易水封瓶：呼吸回路呼氣端連接延長管，插入一裝滿1/2水的玻璃瓶中的水面下，導管在水面下的深度即為PEEP-cmH2O②彈簧負載PEEP活瓣③氣囊PEEP活瓣（3）作用：PEEP→↑FRC→擴張萎陷肺泡↑肺順應(yīng)性→改善通氣氧合、↓肺內(nèi)分流、PaO2↑（4）缺點：PEEP→氣道內(nèi)壓力↑→↑ITP→影響心血管功能（5）最佳PEEP：使肺順應(yīng)性最好、萎陷肺泡膨脹、氧分壓最高、肺內(nèi)分流最低、氧輸送最多，且對心排出量影響最小的PEEP水平氧合最好、氣壓傷機會最小1975年，Suter提出最佳PEEP為5~10cmH2O1975年，Kirby提出高水平PEEP>25cmH2O2.持續(xù)氣道正壓（CPAP，continuouspositiveairwaypressure）1970年，Gregory首先用于新生兒肺透明膜?。?）概念：吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內(nèi)輸送正壓氣流>吸氣氣流→氣道內(nèi)持續(xù)正壓（2）特點：①吸氣期：正壓氣流>吸氣氣流→VT↑、吸氣省力②呼氣期：氣道內(nèi)正壓→起到PEEP的作用CPAP：PEEPinconjunctionwithaspontaneousbreaththroughanapparatusdesignedtomaintainairwaypressurefluctuationsaboveandbelowthebaselinetonogreaterextentthanwouldbepresentwithnormalspontaneousbreathing3.PEEP/CPAP的應(yīng)用：↑肺容量、防止反常呼吸、↓呼吸作功→血氣恢復正常4.PEEP和CPAP區(qū)別PEEPCPAP控制呼吸時應(yīng)用自主呼吸時應(yīng)用呼氣末正壓吸、呼氣持續(xù)正壓氣流靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC↑較少FRC↑較多血流動力學影響大血流動力學影響小第三節(jié)特殊通氣方式一、反比通氣（inverseratioventilation,IRV）IRV：PPVintendedtoresultinaninspiratorytimeequaltoorgreaterthantheexpiratorytime1.概念：延長吸氣t，常規(guī)I/E=1:2或1:3，IRV時I/E=1.1~1.7:1，最高4:12.特點：吸氣t↑→氣體肺內(nèi)停留t長→類似PEEP作用→改善氧合3.優(yōu)點：IRV→↑FRC→防止肺泡萎陷、↓肺內(nèi)分流、↑肺順應(yīng)性、↓通氣阻力4.缺點：IRV→氣道壓力↑→CO↓、肺氣壓傷機會↑CO2排出受影響二、壓力控制通氣（PCV，pressurecontrolventilation）1.方式：時間起動、壓力限定、時間切換預先設(shè)置氣道壓、吸氣時間吸氣→流速很快→壓力達預置水平→流速↓→呼氣2.壓力波形：上升支較陡，平臺時間較長，吸氣峰壓較低3.優(yōu)點：①氣體分布均勻，氧合、通氣良好，V/Q適當、PaO2↑、呼吸作功↓②↓氣道峰壓→氣道高壓危險性↓③↑流量維持預設(shè)壓力→無套囊氣管導管、有瘺管病人PCV：Avolume-variablemodeinwhichinspirationistimeinitiated;apresetsystempressureisrapidlyachievedandismaintainedthroughoutinspirationbyadjustmentofmachineinspiratoryflow;andinspirationendsatapredeterminedtime(timeinitiated,pressurelimited,timecycled)4.應(yīng)用：可與AMV、SIMV、PSV、CPAP配合使用5.壓力控制反比通氣（PCIRV）：PCV與IRV聯(lián)合應(yīng)用（1）特征：時間起動、壓力限定、時間切換遞減流速波形、氣道壓力為方波、I:E≥1:1（2）優(yōu)點：萎縮肺泡緩慢穩(wěn)定充氣、重新膨脹→COPD和ARDS等氣道壓較高、PaO2較低的嚴重缺氧病人（3）缺點：內(nèi)源性PEEP→MAP↑、肺氣壓傷血流動力學紊亂三、壓力限定通氣（pressurelimitventilation，PLV）1.特點：限定氣道壓力→“削減”氣道峰壓、而不↓VT→均勻、有效通氣，↓肺氣壓傷2.方式：設(shè)置吸氣峰壓：Paw=平臺壓（EIP）+3cmH2O氣道壓力達PIP→流速↓→余VT緩慢輸給病人3．優(yōu)點：①↓氣道峰壓→↓氣壓傷和氣管損傷②氣道壓力限定→避免通氣良好的肺泡過度通氣四、雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP，bi-Levelpositiveairwaypressure）1989年新出現(xiàn)的通氣技術(shù)1.方式：時間起動、壓力限定、時間切換。任何時間均可行不受限制的自主呼吸。2.特點：①Phigh-吸氣壓力、0~90cmH2O；T1-吸氣時間②Plow-呼氣壓力、0~90cmH2O；T2-呼氣時間③自主呼吸和控制呼吸時均可應(yīng)用3.優(yōu)點：①較其它通氣方式損傷小，是真正的壓力調(diào)節(jié)通氣方式②在整個通氣周期的任何時間，均可進行不受限制的自主呼吸，無須較多鎮(zhèn)靜藥、肌松藥抑制自主呼吸③吸、呼氣觸發(fā)靈敏，可對壓力↑、流速觸發(fā)進行調(diào)節(jié)，可對病人作出適宜的呼吸驅(qū)動④是一種通用型通氣方式，中斷時無需轉(zhuǎn)換；⑤應(yīng)用廣泛，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式

第四節(jié)常用正壓通氣時的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)一、通氣量：1.分鐘通氣量（VE）=VT×RRVE：成人90~100ml/kg；兒童100~120ml/kg；嬰兒120~150ml/kg2.VT和RR按具體需要組合（1）小兒VE=VT(5~7ml/kg)×RR(30~40次/min)（2）成人VE=VT(10~15ml/kg)×RR(10~12次/min)（3）肺水腫、ARDS：較小VT和較快RR（20~25次/min）→避免氣道壓力過高（4）COPD：較大VE+較慢RR+較長呼氣時間→利于CO2排出，肺泡易擴張→↓肺不張發(fā)生，防止內(nèi)源性PEEP3.通氣調(diào)節(jié)：維持PaCO2在35~45mmHg4.通氣效果：（1）通氣良好:安靜、自主呼吸抑制或與呼吸機同步，呼吸音清晰對稱、血壓和心率平穩(wěn)（2）通氣不足:煩躁不安、發(fā)紺、出汗、氣急與呼吸機不合拍呼吸音輕或不對稱血壓↑、心率↑、心律失常二、吸呼比1.常規(guī)為1:2或1:2.52.COPD及高碳酸血癥：1:2.5~1:4→利于CO2排出3.限制性通氣功能障礙及呼堿：1:1→吸氣適當延長4.吸氣末停頓（EIP）→VT分布較均勻、改善低V/Q，但氣道內(nèi)壓力↑三、通氣壓力1.決定因素：胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、VT、吸氣流速2.原則：最低通氣壓力獲得適當VT、且不影響循環(huán)功能3.Paw：成人15~20cmH2O、小兒12~15cmH2O4.壓力↑→①胸肺順應(yīng)性↓②呼吸道不通暢③自主呼吸與呼吸機對抗四、吸入氧濃度（FiO2）1.長期機械通氣FiO2<0.6，F(xiàn)iO2>0.7、>24h→易氧中毒2.FiO2達0.6、仍低氧血癥→①PEEP/CPAP②延長吸氣t③加用EIP五、濕化器：長期使用呼吸機的必要裝置1．種類：（1）冷凝濕化器：電容器加熱→↑吸入氣熱量、含水量濕化液-消毒蒸餾水（生理鹽水→NaCl沉積在氣管壁上→影響纖毛活動）吸入氣溫度28~32℃、相對濕度<70%（2）超聲霧化發(fā)生器：霧滴直徑1~5m，有較高穿透性，能到達小氣道，可霧化吸入藥物2．人工鼻：一次性呼吸機濕化器，可裝在氣管切開套管或氣管插管的接口處，小巧輕便（1）相對濕度：32℃-95%，37℃-100%（2）無效腔量：僅90ml血氣分析結(jié)果和各項參數(shù)調(diào)節(jié)血氣變化呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)

PaCO2過高、PaO2變化小VT↑、RR↑PaCO2過低VT↓、RR↓PaCO2過高VT↑、RR↑、PEEP↓PaO2過低FiO2↑PEEP↑吸氣t↑、加EIPPaCO2過高+PaO2過低VT↑RR↑PEEP↑吸氣t↑FiO2↑PaCO2過高+PaO2正常VT↑、RR↑、Paw↑、PEEP↓第五節(jié)正壓通氣對生理的影響一、對血流動力學的影響1.CO↓：右心室收縮壓=PPA-ITP正壓通氣→ITP↑→右室收縮壓↓→右室排空受限→右室收縮末期容量↑→右房壓↑→全身V回流↓→CO↓2.右冠狀A疾病、右室功能不全病人：（1）VT過大、PEEP（CPAP）過高→肺泡擴張→壓迫肺毛細血管床PVR↑→右室后負荷↑（2）PEEP（CPAP）→RVEDV↑→室間隔左移→左室順應(yīng)性↓、左室前負荷改變↘心包腔內(nèi)壓↑→限制心臟活動3.過度通氣→迷走神經(jīng)反射→心率減慢4.措施：（1）謹慎補液→維持合理的血容量、合適的前負荷；（2）使用β-R激動劑→保證足夠的心肌收縮力；（3）血管擴張藥、血管收縮藥→保持SVR正常水平二、對呼吸生理的影響：1.↓氣道阻力：機械通氣→擴張支氣管和肺泡→氣道阻力↓、易保持氣道通暢2.↑肺順應(yīng)性：（1）機械通氣→肺泡膨脹、通氣↑（2）PEEP→FRC↑→肺充血、水腫減退→肺彈性改善→順應(yīng)性↑3.↓呼吸作功：（1）呼吸功能不全→呼吸困難→輔助呼吸肌參與→吸氣、呼氣均用力→呼吸作功↑（2）機械通氣→阻力↓順應(yīng)性↓→能量消耗、呼吸作功↓4.V/Q：（1）機械通氣→通氣量↑死腔量↓→改善V/Q、PaO2↑、分流↓（2）VT過大→肺泡擴張→通氣過渡→壓迫肺毛細血管→血流↓→V/Q失調(diào)5．酸堿平衡：通氣不足→PaCO2↑→呼酸通氣過渡→PaCO2↓→呼堿三、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：1.通氣不足→CO2潴留→PaCO2↑→腦血管擴張→CBF↑2.過度通氣→CO2排出↑→PaCO2↓→腦血管收縮 →CBF↓→甚至眩暈、昏厥等缺血改變3.高水平PEEP（>20cmH2O）→頭部靜脈受阻→靜脈壓↑→血液淤積在頭部→腦容量↑→ICP↑四、對臟器功能的影響：1．對腎功能影響：（1）影響：①正壓通氣→CO↓、BP↓→腎灌注↓→腎血流重新分布→GFR↓→水鈉排泄↓→水鈉潴留，尿量↓②正壓通氣→腎交感N（+）→主A弓、頸A竇壓力反射器→抗利尿和抗排鈉作用③腎交感N（+）→腎素釋放→抗利尿激素、醛固酮↑→腎血管收縮、尿液生成排出↓（2）措施：擴容或小劑量多巴胺腎功不全→聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和多巴胺2.胃腸道出血：（1）原因：正壓通氣→下腔V回流受阻→下腔V淤血→門V壓↑→胃腸V淤血→急性、多發(fā)性潰瘍→胃腸道出血（2）措施：抗酸治療，維持胃液pH>5.03.正壓通氣→CVP↑→肝臟淤血→影響肝功能4.正壓通氣→胃擴張三、適應(yīng)證和常規(guī)呼吸管理（一）適應(yīng)證：通氣不足、氧合欠佳a.面罩吸氧后PaO2<60mmHg和/或PaO2/FiO2<150b.PaCO2>60mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢c.呼吸急促（RR>30~35次/min）或RR<5次/mind.肺活量<15ml/kg，VT<1/3正常，VD/VT>0.6e.最大吸氣負壓<25cmH2O→需給予機械通氣1.麻醉期間輔助或控制呼吸2.外科疾?。簢乐赝饪苿?chuàng)傷→呼吸功能不全3.術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療：（1）體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后→利于心功能恢復（2）胸腔及上腹部術(shù)后→呼吸功能不全（3）休克、急性胰腺炎、大量輸血、創(chuàng)傷→急性肺損傷（4）重癥肌無力胸腺術(shù)后→呼吸困難、呼吸功能不全4.氣體交換障礙：①ARDS；②IHMD；③心衰、肺水腫；④慢性肺部疾?。ㄏ?、COPD）；⑤嚴重急性肺部感染5.呼吸肌活動障礙：（1）神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性神經(jīng)根炎、呼吸肌麻痹、低鉀性麻痹（2）CN功能障礙：各種感染、中毒、高熱→CN麻痹，顱內(nèi)高壓，顱腦、脊髓創(chuàng)傷等（3）骨骼肌疾病、胸部畸形：①破傷風→角弓反張、肢體痙攣、喉痙→肌松藥+機械通氣→↓↓病死率②癲癇持續(xù)狀態(tài)→肌肉持續(xù)痙攣→影響呼吸、咳嗽、排痰→肌松藥+機械通氣（二）常規(guī)呼吸管理1.呼吸管理目標：（1）SaO2和PaCO2正常（2）病人安靜，無出汗和煩躁不安（3）完全/部分機械通氣，轉(zhuǎn)為自主呼吸（4）血流動力學穩(wěn)定2.在呼吸機應(yīng)用過程中應(yīng)注意的問題：（1）輕癥患者：只需面罩加壓輔助通氣但注意：清理口、鼻腔；有無鼻黏膜充血，必要滴噴血管收縮劑；腹脹應(yīng)預防反流誤吸；昏迷病人注意有無舌根后墜（2）重癥、自主呼吸完全停止：須氣管插管①口腔插管：可48~72h，仍需保留插管→②鼻腔插管：可2~4w優(yōu)點：易耐受、利于導管固定和口腔衛(wèi)生，但須1次/W更換鼻腔導管，若不耐受鼻插管，或氣道分泌物過多且粘稠、經(jīng)氣管導管不易引出③氣管造口：優(yōu)點：分泌物易清除，氣道阻力、死腔量明顯減少，可進食，鎮(zhèn)靜藥量小，適于長時間機械通氣缺點：氣道保溫功能喪失，氣道感染機會增多，過久易→氣管出血、潰爛、狹窄3.加強呼吸管理（1）保持呼吸道通暢：吸痰1次/1~2h，必要時2~10ml生理鹽水氣管內(nèi)滴入→稀釋痰液氣道梗阻→纖支鏡清除梗阻物（2）防治感染：器械工具滅菌、消毒，吸痰管每次更換，每天更換氣管內(nèi)套管、呼吸機接頭、管道、濕化器，注意口腔衛(wèi)生，吸除分泌物，防誤吸（3）注意監(jiān)測指標變化，及時處理報警信號：①監(jiān)測血氣，調(diào)整通氣量和通氣方式②SPO2、脈搏、血壓、末梢膚色、血鉀、尿量、出汗③聽診呼吸音，測定VT及順應(yīng)性變化→調(diào)整呼吸機④氣道壓報警→檢查接頭有無脫落、漏氣（4）濕潤呼吸道：預先濕化、加溫吸入氣→利于纖毛正?；顒?、痰液排出4.“人機對抗”的處理：（1）對抗：呼吸機送氣時，病人屏氣或呼氣→呼吸對抗（2）危害：屏氣或呼氣→呼吸對抗→Paw↑→ITP↑→V回流↓、通氣效果差（3）對抗原因：①病人不習慣，不同于正常呼吸②呼吸機輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高→吸、呼氣費勁③通氣量不足④嚴重缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)興奮→煩躁不安、難合作⑤疼痛⑥存在引起呼吸用力的疾患（氣胸、呼吸道阻塞、心衰、肺水腫、代謝性酸中毒）（4）措施：①手法過度通氣→打亂呼吸節(jié)律、↓PaCO2→自主呼吸變?nèi)酢鷻C械通氣②調(diào)整呼吸機f與病人同步（呼吸次數(shù)太快→隔次輔助）③微弱自主呼吸→可不處理嚴重對抗→及時處理（張力性氣胸、大片肺不張、肺感染）④慎用輔助藥：嗎啡、咪唑安定、丙泊酚（5）仍不同步→肌松藥：優(yōu)點：①↓呼吸作功、②維持循環(huán)穩(wěn)定缺點：①抑制咳嗽反射②肌松深度不易掌握③對心血管功能可能有影響④不利于自主呼吸盡早恢復四、停機：1.指征：（1）血流動力學平穩(wěn)（CO、血容量正常，無心律失常）（2）全身情況好轉(zhuǎn)（神志清、安靜、無汗、呼吸平衡）（3）VT>6ml/kg、Vc>10~15ml/kg、RR≤25bpm（4）吸氣負壓≥25cmH2O（5）FiO2<0.6、PaO2>70mmHg、PaCO2<45mmHg、pH≥7.35（6）CPAP<5cmH2O（7）VD/VT<0.62.撤機方法：參考機械通氣時間長短、通氣方式原CMV支持者→應(yīng)先過渡為IMV，再逐漸脫機IMV脫機困難→PSV或CPAP機械通氣較久→必經(jīng)一段呼吸肌鍛煉及物理治療（1）快速撤離法：用T形管接呼吸囊，行輔助呼吸→適用于行短期機械通氣病人（T形管+較高氧氣氣流）（2）SIMV撤離法：12bpm→減至2~4bpm符合脫機指標→即可停用（3）PSV撤離法：壓力支持<5cmH2O→即可停用3.撤機時注意：（1）上午醫(yī)護人員較多時進行（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥作用已消失（3）呼吸和循環(huán)指標符合脫機要求（4）嚴密觀察和監(jiān)測下撤離（5）撤離呼吸機后應(yīng)繼續(xù)吸氧4.撤機困難原因：（1）病人因素：循環(huán)功能不穩(wěn)定、肺感染未完全控制、呼吸肌疲勞、胸壁活動紊亂、全身情況衰弱（2）呼吸機調(diào)節(jié)不當：通氣不足或缺氧，呼吸作功↑（3）氣道因素：氣管導管口徑較細、插入過深、分泌物多5.撤機困難對策：