ICS03.080.01

CCSA16

3204

常州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3204/T1042—2022

“德康驛站”服務(wù)規(guī)范

Servicespecificationof“DeKangcourierstation”

DB3204

2022-12-30發(fā)布2023-01-30實(shí)施

常州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3204/T1042—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由常州市民政局提出并歸口。

本文件起草單位：常州市德安醫(yī)院、常州市民政局。

本文件主要起草人：張杰輝、潘奕、萬(wàn)里、莊韌、孫菡、宗毅、郭金華、馮榴君、朱怡琳。

本文件為首次發(fā)布。

DB3204

I

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"德康驛站"服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了“德康驛站”的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、檔案管理、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于常州市行政區(qū)域內(nèi)“德康驛站”開(kāi)展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

德康驛站dekangcourierstation

由常州市政府主導(dǎo)，在社區(qū)統(tǒng)一建立的為精神障礙患者提供各類康復(fù)服務(wù)的場(chǎng)所。

自理能力self-careability

精神障礙個(gè)體在生活中自己照料自己的行為能力，包括處理日常生活事務(wù)的能力、處理好人際關(guān)系

的能力、獨(dú)自承受和應(yīng)對(duì)各種壓力的能力和在學(xué)習(xí)上獨(dú)自思考、獨(dú)立理解的能力。

復(fù)發(fā)relapse

精神障礙個(gè)體經(jīng)規(guī)范治療達(dá)到臨床緩解并出院后，再次發(fā)生精神障礙。

精神康復(fù)psychiatricrehabilitation

通過(guò)生物、社會(huì)、心理的各種方法，使由于精神疾病所導(dǎo)致的精神障礙個(gè)體社會(huì)功能缺損得以恢復(fù)，

促進(jìn)個(gè)體復(fù)元、融入社會(huì)和提高生活質(zhì)量。

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精神障礙社區(qū)康復(fù)communityrehabilitationformentaldisorders

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為需要康復(fù)的精神障礙個(gè)體提供場(chǎng)所和條件，對(duì)精神障礙康復(fù)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行生活自

理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練。

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)對(duì)象communityrehabilitationserviceobjectsformentaldisorders

在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)域內(nèi)居?。òㄩL(zhǎng)期居住、臨時(shí)居?。⒐ぷ骱蛯W(xué)習(xí)等情況下有康復(fù)需求

的精神障礙個(gè)體。

轉(zhuǎn)介referrals

由第三方機(jī)構(gòu)或部門(mén)與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)間單向或雙向介紹服務(wù)對(duì)象的一種方式。

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接案takethecase

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)通過(guò)收集服務(wù)對(duì)象資料、面談和初步評(píng)估，確定服務(wù)對(duì)象屬于本機(jī)構(gòu)服務(wù)范疇，并提

供康復(fù)服務(wù)的實(shí)施過(guò)程。

評(píng)估assessment

運(yùn)用評(píng)估工具對(duì)服務(wù)對(duì)象的功能缺陷、康復(fù)需求、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)性以及康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程。

結(jié)案caseclosed

服務(wù)對(duì)象的主要訴求已經(jīng)解決，康復(fù)計(jì)劃已完成，服務(wù)對(duì)象能夠自主或在照顧者協(xié)助下應(yīng)對(duì)在疾病

發(fā)作、治療和康復(fù)過(guò)程中的困難，根據(jù)事先約定的協(xié)議與服務(wù)對(duì)象協(xié)商結(jié)束專業(yè)服務(wù)的過(guò)程。

個(gè)案管理casemanagement

對(duì)已經(jīng)明確診斷的服務(wù)對(duì)象，根據(jù)其病情和心理社會(huì)功能特點(diǎn)和需求，通過(guò)評(píng)估其精神癥狀損害或

面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地制訂階段性康復(fù)方案和措施（又稱“個(gè)體服務(wù)計(jì)劃”）并實(shí)施。

同伴支持peersupport

指經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估和培訓(xùn)的康復(fù)良好的精神障礙患者為其他患者提供情感支持、疾病健康教育和自

我管理、社交和生活技能交流等服務(wù)。

家庭支持familysupport

指?jìng)€(gè)體獲得的來(lái)自家庭物質(zhì)或精神上的幫助和支持。

4基本要求

選址

4.1.1場(chǎng)所選址應(yīng)在交通便利，周邊無(wú)有毒、有害和易燃、易爆產(chǎn)品儲(chǔ)存場(chǎng)所。

4.1.2應(yīng)有相對(duì)獨(dú)立的房屋和固定的活動(dòng)場(chǎng)所；方便患者參與康復(fù)活動(dòng)，建筑面積不得少于200㎡。

管理

4.2.1應(yīng)建立管理組織架構(gòu)，設(shè)置工作崗位，擬定崗位職責(zé)，DB3204日常運(yùn)營(yíng)管理可由政府購(gòu)買的社會(huì)組織

負(fù)責(zé)。

4.2.2應(yīng)建立與服務(wù)內(nèi)容匹配的管理制度，應(yīng)包括：日常管理制度、安全管理制度、監(jiān)護(hù)人聯(lián)系制度

等相關(guān)規(guī)章制度應(yīng)公示。

財(cái)務(wù)

財(cái)政資金和社會(huì)籌集的各項(xiàng)資金按規(guī)定使用，?？顚Ｓ貌⑦m時(shí)向社會(huì)公開(kāi)收支情況。

掛牌

宜對(duì)機(jī)構(gòu)門(mén)頭、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌進(jìn)行布置，掛牌“德康驛站”。（如圖1）

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圖1“德康驛站”牌

設(shè)備設(shè)施

4.5.1活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)布局合理，功能分區(qū)明確，應(yīng)包含康復(fù)活動(dòng)區(qū)、職業(yè)康復(fù)區(qū)、心理咨詢室、閱覽室、

辦公室、休息室、衛(wèi)生間、餐廳等分區(qū)。

4.5.2宜設(shè)置農(nóng)療區(qū)、廚房、醫(yī)務(wù)室、運(yùn)動(dòng)室等，活動(dòng)場(chǎng)所也可根據(jù)開(kāi)展的康復(fù)項(xiàng)目設(shè)置各類區(qū)域，

如舞蹈室/區(qū)、音樂(lè)室/區(qū)、原生藝術(shù)治療室/區(qū)等。相關(guān)功能室的種類、設(shè)備和面積宜按表1配置。

4.5.3根據(jù)功能區(qū)域要求配有水、電、空調(diào)等設(shè)施設(shè)備。

表1功能室的種類、設(shè)備和面積

面積㎡

功能室設(shè)備

（不低于）

康復(fù)活動(dòng)室桌椅、電腦、電視/投影儀、音響、白板、展示柜等30

心理咨詢室茶幾、沙發(fā)、時(shí)鐘，有條件的可配備沙盤(pán)、音樂(lè)放松椅、宣泄器材等10

閱覽室書(shū)架、桌椅、報(bào)架、書(shū)籍等20

休息室休息床或躺椅、床上用品等30

必

辦公室電腦、打印機(jī)/復(fù)印機(jī)、辦公桌椅、文件柜、檔案柜等10

選

餐廳桌椅、餐具等20

職業(yè)康復(fù)訓(xùn)DB3204

桌椅、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)器材、展示柜等30

練室

衛(wèi)生間蹲便/坐便、洗手池等10

農(nóng)療區(qū)根據(jù)開(kāi)展項(xiàng)目配備相應(yīng)的工具或其他物件50

音樂(lè)治療室可散響類樂(lè)器、打擊類樂(lè)器、桌子、展示柜，有條件的可配備鋼琴、吉他、樂(lè)譜架等15

廚房選微波爐、電磁爐、冰箱、消毒柜、炊具灶具等10

運(yùn)動(dòng)室體育器材（跑步機(jī)、橢圓機(jī)、瑜伽墊等）、儲(chǔ)物柜等30

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人員

4.6.1人員配置應(yīng)滿足“德康驛站”的功能需要。

4.6.2提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)的人員主要包括社會(huì)工作者、康復(fù)治療師、心理咨詢師、社區(qū)精防醫(yī)生、精

神科醫(yī)生、護(hù)士、志愿者等。

4.6.3至少配備2名專職人員并持有健康證，其中至少有1名具有社工資格。

4.6.4“德康驛站”管理者應(yīng)具有高中及以上文化程度，具有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)行業(yè)培

訓(xùn)合格，獲得相關(guān)證書(shū)。

4.6.5工作人員應(yīng)掌握基本的精神康復(fù)服務(wù)技能，每年至少接受2次精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)培訓(xùn)。

4.6.6新上崗的工作人員，在上崗前應(yīng)接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)并取得證書(shū)。

安全與應(yīng)急

4.7.1消防安全

消防通道及配套設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全警示標(biāo)志明顯，安全保障到位。

4.7.2房屋安全

4.7.2.1在康復(fù)活動(dòng)室、進(jìn)出口等重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)統(tǒng)一安裝內(nèi)部監(jiān)控系統(tǒng)。

4.7.2.2宜購(gòu)買場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)。

4.7.3傳染性疾病安全

傳染性疾病期間應(yīng)根據(jù)社區(qū)要求進(jìn)行防控管理。

4.7.4應(yīng)急預(yù)案

4.7.4.1應(yīng)制定消防、突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，按應(yīng)急預(yù)案或所在社區(qū)要求進(jìn)行培訓(xùn)和演練。

4.7.4.2針對(duì)精神疾病反復(fù)、藥物不良反應(yīng)、沖動(dòng)、自殺等特殊情況有相應(yīng)應(yīng)急處置方案并定期組織

演練。

5服務(wù)內(nèi)容

服藥訓(xùn)練

以小組或個(gè)別輔導(dǎo)的方式，通過(guò)授課、情景模擬、角色扮演等多種形式使患者了解藥物治療的重要DB3204

性、全病程治療的理念、常見(jiàn)藥物的不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方法。

軀體管理訓(xùn)練

采取針對(duì)性措施，如組織慢跑、打太極、跳繩、羽毛球、健身操等健身活動(dòng)。

日常生活技能訓(xùn)練

采用場(chǎng)景模擬與日常實(shí)踐相結(jié)合的方式，進(jìn)行個(gè)人生活技能訓(xùn)練和家庭生活技能訓(xùn)練。

社交技能訓(xùn)練

通過(guò)角色扮演等方式進(jìn)行模擬訓(xùn)練社交活動(dòng)、處理生活矛盾、工作面試等。

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預(yù)防復(fù)發(fā)訓(xùn)練

組織醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)精神衛(wèi)生防治人員通過(guò)專題講座、一對(duì)一指導(dǎo)等形式開(kāi)展訓(xùn)練，包括學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)

精神疾病、常見(jiàn)精神癥狀、藥物治療的好處及常見(jiàn)副作用、復(fù)發(fā)的因素、復(fù)發(fā)的先兆表現(xiàn)、預(yù)防和應(yīng)對(duì)

復(fù)發(fā)的措施等。

職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練

以小組形式開(kāi)展學(xué)習(xí)、訓(xùn)練工作基本技能及相關(guān)職業(yè)技能，通過(guò)專業(yè)的評(píng)估，指導(dǎo)開(kāi)展庇護(hù)性就業(yè)、

過(guò)渡性就業(yè)、輔助性就業(yè)，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立性就業(yè)。

心理支持和康復(fù)

采用各種心理技術(shù)和方法與患者建立平等協(xié)作關(guān)系，予以感情上的支持。

同伴支持

由經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估和培訓(xùn)的康復(fù)良好的精神障礙患者為其他患者提供情感支持、疾病健康教育和自

我管理、社交和生活技能交流等服務(wù)。

家庭支持

通過(guò)健康講座、交流互動(dòng)、聯(lián)誼會(huì)等方式開(kāi)展，分享照顧患者的經(jīng)驗(yàn)和技巧，提高家屬對(duì)復(fù)發(fā)征兆、

藥物副作用、自殺傷人先兆等現(xiàn)象的觀察能力和處理方法。

音樂(lè)治療

通過(guò)團(tuán)體或個(gè)體音樂(lè)干預(yù)技術(shù)，以及在治療過(guò)程中建立起來(lái)的平等、信任的治療關(guān)系，提高患者自

我覺(jué)察能力，獲得心理成長(zhǎng)。

原生藝術(shù)治療

協(xié)助患者用藝術(shù)的形式自由、充分表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)聲音，幫助患者進(jìn)行自我療愈，并通過(guò)原生

藝術(shù)作品與公眾互動(dòng)與交流。

6服務(wù)流程

“德康驛站”DB3204康復(fù)服務(wù)

6.1.1轉(zhuǎn)入

6.1.1.1轉(zhuǎn)介

由精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員評(píng)估后，適合社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者，填寫(xiě)

附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》，轉(zhuǎn)介到“德康驛站”。不適合轉(zhuǎn)介或不愿到“德康驛站”康復(fù)的

不予轉(zhuǎn)介。

6.1.1.2主動(dòng)發(fā)現(xiàn)

“德康驛站”組織專業(yè)力量對(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的患者及其家庭進(jìn)行入戶走訪、評(píng)估和動(dòng)員，對(duì)于適合且

自愿到“德康驛站”接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》以及附錄B《基本情

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況登記表》，轉(zhuǎn)介到“德康驛站”。對(duì)于不宜或個(gè)人不愿到“德康驛站”進(jìn)行康復(fù)且自愿接受居家康復(fù)

的患者，填寫(xiě)附錄B《基本情況登記表》。

6.1.1.3患者或監(jiān)護(hù)人主動(dòng)求助

精神障礙患者或監(jiān)護(hù)人主動(dòng)到“德康驛站”求助，要求參加社區(qū)康復(fù)，經(jīng)評(píng)估后適合進(jìn)行“德康驛

站”康復(fù)的填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》以及附錄B《基本情況登記表》，暫時(shí)不適合“德康

驛站”康復(fù)的建議進(jìn)行居家康復(fù)，填寫(xiě)附錄B《基本情況登記表》。

6.1.2入站準(zhǔn)備

6.1.2.1工作人員帶領(lǐng)患者及監(jiān)護(hù)人熟悉環(huán)境，介紹“德康驛站”的康復(fù)活動(dòng)，告知每天的服務(wù)時(shí)間

安排和注意事項(xiàng)。

6.1.2.2工作人員與患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，了解其康復(fù)目標(biāo)和期望要求，再次了解患者基本情況，

篩選和確認(rèn)符合社區(qū)康復(fù)要求的患者。

6.1.3登記建檔

6.1.3.1簽訂協(xié)議

主動(dòng)告知患者和監(jiān)護(hù)人社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、權(quán)益和義務(wù)等，并簽訂附錄C《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)

協(xié)議》和《知情同意書(shū)》，明確責(zé)任、權(quán)利等事宜，維護(hù)雙方合法權(quán)益。

6.1.3.2接案建檔

對(duì)參加“德康驛站”康復(fù)的患者，應(yīng)登記建檔并及時(shí)錄入常州市精神障礙患者社區(qū)康復(fù)平臺(tái)。

6.1.4評(píng)估

6.1.4.1基線評(píng)估

對(duì)剛進(jìn)入“德康驛站”參加康復(fù)活動(dòng)的患者，工作人員與其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行面談，詳細(xì)了解患者當(dāng)前的

精神和身體健康狀況、家庭結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境、成長(zhǎng)過(guò)程、興趣愛(ài)好等情況，并填寫(xiě)附錄D《心理社交功

能評(píng)估表》等相關(guān)量表，入站一周內(nèi)應(yīng)完成基線評(píng)估。

6.1.4.2過(guò)程評(píng)估

無(wú)特殊情況，每季度工作人員對(duì)患者進(jìn)行過(guò)程評(píng)估并填寫(xiě)附錄E《階段評(píng)估記錄表》，回顧總結(jié)前

階段康復(fù)情況，根據(jù)患者情況填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估量表（DB3204見(jiàn)附錄F），在3個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)估；如有特殊情況

及時(shí)評(píng)估。

6.1.4.3終期評(píng)估

患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)給予終期評(píng)估：

a)康復(fù)良好回歸社會(huì)；

b)病情反復(fù)或其他情況不能繼續(xù)在“德康驛站”進(jìn)行康復(fù)；

c)需轉(zhuǎn)介到其他康復(fù)機(jī)構(gòu)。

6.1.5制定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施

6

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6.1.5.1在患者入“德康驛站”1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)計(jì)劃，明確短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)，按

患者所關(guān)心的以及最容易改善的問(wèn)題確立目標(biāo)的先后順序，完成附錄G《康復(fù)計(jì)劃表》，并及時(shí)提供針

對(duì)性康復(fù)服務(wù)。

6.1.5.2根據(jù)過(guò)程評(píng)估情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的患者提出新的康復(fù)目標(biāo)，制定新的康復(fù)

計(jì)劃和措施；對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果不理想者，調(diào)整康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)措施。

6.1.5.3在康復(fù)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中根據(jù)實(shí)施活動(dòng)的實(shí)際情況及時(shí)填寫(xiě)附錄H《社區(qū)康復(fù)活動(dòng)記錄表》。

6.1.5.4開(kāi)展一對(duì)一康復(fù)服務(wù)時(shí)原則上采取同性服務(wù)，當(dāng)不可避免采取異性服務(wù)時(shí)，應(yīng)有其他人員陪

同。

6.1.5.5工作人員應(yīng)在患者不危害自身和社會(huì)安全、不涉及違法行為的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的隱私保密。

6.1.5.6工作人員應(yīng)隨時(shí)掌握患者的精神狀態(tài)、服藥情況及康復(fù)情況。

6.1.6轉(zhuǎn)出

6.1.6.1患者康復(fù)需求如發(fā)生變化或住址改變，可轉(zhuǎn)介至其他相應(yīng)康復(fù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)將患者相關(guān)檔案復(fù)印

后交給患者帶至新機(jī)構(gòu)。

6.1.6.2患者病情反復(fù)或者其他情況不適宜繼續(xù)在“德康驛站”內(nèi)進(jìn)行康復(fù)的，應(yīng)及時(shí)送到相關(guān)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)為居家康復(fù)。

居家康復(fù)

6.2.1對(duì)于不宜或不愿到“德康驛站”進(jìn)行康復(fù)且自愿接受居家康復(fù)的患者，填寫(xiě)附錄B《基本情況登

記表》。

6.2.2由工作人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，與家屬、患者面對(duì)面溝通，并根據(jù)患者及其家庭實(shí)際情況，與患

者及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，每年至少開(kāi)展3次康復(fù)指導(dǎo)，每次不低于2項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，工作人員定期進(jìn)

行康復(fù)指導(dǎo)并填寫(xiě)附錄I《居家康復(fù)指導(dǎo)記錄表》。

6.2.3邀請(qǐng)患者及家屬參與“德康驛站”組織的康復(fù)講座和活動(dòng)。

6.2.4“德康驛站”定期對(duì)患者進(jìn)行過(guò)程評(píng)估。評(píng)估結(jié)果的處理方式見(jiàn)以下內(nèi)容：

a)對(duì)于病情穩(wěn)定、適合且自愿到“德康驛站”接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)

服務(wù)轉(zhuǎn)接單》，轉(zhuǎn)介到“德康驛站”；

b)患者及家屬主觀不接受康復(fù)治療，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效終止康復(fù)訓(xùn)練；

c)患者達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，終止康復(fù)訓(xùn)練。

7檔案管理DB3204

所有患者應(yīng)建立一人一檔；檔案錄入應(yīng)及時(shí)完整并妥善保存。

“德康驛站”康復(fù)患者的檔案資料應(yīng)包括但不限于：《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》、《基本情況

登記表》、《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議》、《知情同意書(shū)》、各類相關(guān)評(píng)估量表、《康復(fù)計(jì)劃書(shū)》、

《社區(qū)康復(fù)活動(dòng)記錄表》、《階段評(píng)估記錄表》及參加各類康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)的照片等。

居家康復(fù)患者的檔案資料應(yīng)包括但不限于：《基本情況登記表》、《居家康復(fù)指導(dǎo)記錄表》及相

關(guān)資料。

8評(píng)價(jià)與改進(jìn)

服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

7

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8.1.1應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量控制及改進(jìn)制度，建立質(zhì)控組織，制定內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，每月評(píng)價(jià)一次內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，

考評(píng)內(nèi)容包括但不限于以下內(nèi)容：

a)行業(yè)規(guī)范與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

b)內(nèi)部規(guī)章制度與管理要求；

c)崗位職責(zé)與要求；

d)管理與服務(wù)記錄；

e)社會(huì)反饋與投訴及患者康復(fù)效果。

8.1.2接受上級(jí)部門(mén)、服務(wù)對(duì)象家屬或第三方的考核監(jiān)督。

服務(wù)持續(xù)改進(jìn)

8.2.1應(yīng)建立反饋機(jī)制，對(duì)投訴和建議及時(shí)回應(yīng)和反饋。

8.2.2根據(jù)評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)，對(duì)于考核滿意度、投訴以及各類評(píng)價(jià)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分

析并限期整改。

8.2.3對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的予以考核，涉嫌違規(guī)的移送相關(guān)部門(mén)。

DB3204

8

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附錄A

（資料性）

社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單

A.1社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單見(jiàn)表A.1.

表A.1社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單

姓名性別

民族聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

住址

監(jiān)護(hù)人姓名及電話與患者關(guān)系

康復(fù)需求

機(jī)構(gòu)名稱：

轉(zhuǎn)介至

評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱

DB3204

評(píng)估人

評(píng)估時(shí)間

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附錄B

（資料性）

基本情況登記表

B.1基本情況登記表見(jiàn)表B.1.

表B.1基本情況登記表

姓名性別

民族聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

住址

婚姻狀況□已婚□未婚□離婚□喪偶□分居□其它

□與親屬共同生活□與朋友共同生活□獨(dú)自生活，但家人定時(shí)探望□獨(dú)自生活

居住情況

□親友或朋友共同生活

家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

共同居住者□父母□配偶□子女□同胞

（可多選）□親戚□朋友□同學(xué)□同事□其他_______________□無(wú)

與共同居住者

□好□良好□一般□差□很差

的關(guān)系

居住環(huán)境□好□良好□一般□差□很差

經(jīng)濟(jì)狀況□好□一般□較差□貧困（按當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)）

經(jīng)濟(jì)來(lái)源□工資□積蓄□家人支持□政府救助（□低?！鯕埣踩搜a(bǔ)貼）□其他_______□無(wú)

金錢管理□自行決定支出□由家人協(xié)助管理金錢□由家人管理金錢

□攻擊、沖動(dòng)行為史□犯罪史□嚴(yán)重自傷、自殺行為史□藥物、酒精濫用史

既往行為

□無(wú)

□已發(fā)生危害他人安全的行為□存在危害他人安全的危險(xiǎn)

目前行為/危險(xiǎn)□已發(fā)生自殺自傷行為□存在自殺自傷的危險(xiǎn)

DB3204□無(wú)上述行為或危險(xiǎn)

服藥依從性□規(guī)律□間斷□不服藥□醫(yī)囑勿須服藥

服藥方式□自行服藥□他人給藥自己服□注射給藥□醫(yī)囑停藥□其他_____________

治療藥物及

每日劑量

藥物不良反應(yīng)□震顫□靜坐不能□肌肉僵硬□眩暈□乏力□嗜睡□惡心□便秘□呼吸困難□月經(jīng)紊亂

（可多選）□體重增加□QTC延長(zhǎng)□飲食異?！跗渌黖_____□無(wú)

治療效果□痊愈□好轉(zhuǎn)□無(wú)變化□加重□其它

注:在符合的項(xiàng)目上打“√”，或者填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。

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附錄C

（資料性）

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議和知情同意書(shū)

C.1精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議

您好！這里是_______________（康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱）。我們將和您一起共同面對(duì)困難；同時(shí)，也會(huì)和

您一起分享康復(fù)過(guò)程中獲得的成長(zhǎng)與成功。在這一過(guò)程中，我們將達(dá)到以下目標(biāo)：

為了讓我們共同邁出堅(jiān)實(shí)的第一步，希望我們能夠共同遵守以下原則：

1.互相尊重，坦誠(chéng)相待。

2.非生命和法律緊急情況下，雙方堅(jiān)持保密原則。

3.遵守活動(dòng)時(shí)間和相應(yīng)的活動(dòng)規(guī)則。

4.如果經(jīng)評(píng)估，認(rèn)為已經(jīng)達(dá)成訓(xùn)練目標(biāo)，將會(huì)結(jié)束在我們機(jī)構(gòu)的康復(fù)。

5.如康復(fù)者對(duì)服務(wù)過(guò)程感覺(jué)不滿意，可隨時(shí)提出中止服務(wù)的要求。如康復(fù)者有申訴的需求，可通

過(guò)口頭、書(shū)面或電子郵件的方式向服務(wù)單位主管進(jìn)行實(shí)名申訴。

本人____________同意到_________________接受服務(wù)。

工作人員簽名：康復(fù)者簽名：康復(fù)機(jī)構(gòu)簽章：

DB3204

日期：日期：日期：

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C.2知情同意書(shū)

知情同意書(shū)

可能的獲益

參與驛站組織的各種活動(dòng)全部免費(fèi)，您將得到比普通患者更全面的服務(wù)，我們專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)定

期對(duì)您進(jìn)行評(píng)估，并制定一系列的康復(fù)計(jì)劃，幫助患者最大可能恢復(fù)個(gè)人的社會(huì)功能。不僅是促進(jìn)疾病

康復(fù)，還為患者提供生活、就業(yè)、交友等幫助，而且為患者的家庭提供支持。

可能的風(fēng)險(xiǎn)

在參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)有：

a)往返驛站的路程上發(fā)生各種意外風(fēng)險(xiǎn)；

b)因精神疾病原因，患者可在精神癥狀支配下，出現(xiàn)突然地沖動(dòng)、自傷、自殺、外跑或被傷等措

不及防的風(fēng)險(xiǎn)；

c)患精神疾病的同時(shí)，患者可能還同時(shí)患有某種軀體疾病，參與活動(dòng)期間，軀體疾病可能加重惡

化，甚至出現(xiàn)意外（死亡）的風(fēng)險(xiǎn)。

d)其它意外情況如扭傷、外傷等。

以上意外情況的發(fā)生，不可能完全規(guī)避。一旦發(fā)生，驛站不承擔(dān)任何責(zé)任。

保密性

在您參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中，我們會(huì)進(jìn)行拍照或錄音，這些資料只會(huì)在驛站內(nèi)部使用，同

時(shí)我們對(duì)您的身份、隱私等將嚴(yán)格保密。

知情同意

您已經(jīng)閱讀了這份知情同意書(shū)。對(duì)于參與驛站組織的各種活動(dòng)已經(jīng)獲得滿意的解釋，而且您關(guān)于可

能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)及保密性等方面的問(wèn)題都已得到解答。如果您還有其它問(wèn)題，您應(yīng)與驛站工作人員聯(lián)系。

在以上內(nèi)容的基礎(chǔ)上，您自愿同意參與驛站組織的各種活動(dòng)。

自愿參加

您參與驛站的活動(dòng)完全出于自愿。如果您決定不參與，不會(huì)受到任何懲罰和利益損失。

同意聲明

參與驛站的各種活動(dòng)是我自愿的，在參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中我會(huì)盡量保護(hù)好自己，如發(fā)生

意外風(fēng)險(xiǎn)，由我自己負(fù)責(zé)。

我有機(jī)會(huì)就參與活動(dòng)向驛站的工作人員提問(wèn)。迄今我的問(wèn)題均已得到滿意答復(fù)。

我已被告知在參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

我自愿簽署此知情同意書(shū)。

我同意允許驛站將我的照片及錄音在驛站內(nèi)部使用。DB3204

我已被告知我會(huì)收到已簽署姓名及日期的知情同意書(shū)副本。

患者簽名

患者監(jiān)護(hù)人簽名（與患者的關(guān)系）

驛站工作人員簽名

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附錄D

（資料性）

心理社交功能評(píng)估表

D.1心理社交功能評(píng)估表評(píng)分項(xiàng)目見(jiàn)表D.1。

表D.1心理社交功能評(píng)估表

序號(hào)項(xiàng)目012345

1社交技巧

1.1眼神接觸

1.2社交距離

1.3思想表達(dá)

1.4情感表達(dá)

1.5面對(duì)批評(píng)

2人際關(guān)系

2.1與康復(fù)者接觸

2.2與家人接觸

2.3與機(jī)構(gòu)工作人員接觸

2.4與到訪人員接觸

2.5與人共處

2.6與人合作

2.7與異性相處表現(xiàn)

3社區(qū)適應(yīng)能力

3.1參與社區(qū)活動(dòng)動(dòng)機(jī)

3.2使用交通工具

3.3使用電話

3.4使用路標(biāo)

3.5運(yùn)用社區(qū)資源DB3204

3.6尋求幫助

3.7應(yīng)付生活壓力

3.8解決困難

注1：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

5分患者能獨(dú)立進(jìn)行時(shí)為表現(xiàn)完全符合正常水平4分患者在少量提示下進(jìn)行時(shí)為表現(xiàn)接近正常水平

3分患者在較多提示下進(jìn)行時(shí)為表現(xiàn)尚可2分患者在表現(xiàn)不合宜，需要關(guān)注時(shí)為表現(xiàn)欠佳

1分患者在表現(xiàn)不合宜，需要密切關(guān)注時(shí)為完全不符合正常水平0分該項(xiàng)目不適用

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D.2其他需關(guān)注行為見(jiàn)表D.2。

表D.2其他需關(guān)注行為表

__________________________________

酗酒有□否□詳情：

__________________________________

__________________________________

金錢管理問(wèn)題有□否□詳情：

__________________________________

__________________________________

暴食或厭食有□否□詳情：

__________________________________

__________________________________

濫藥或棄藥有□否□詳情：

__________________________________

__________________________________

吸煙問(wèn)題有□否□詳情：

__________________________________

__________________________________

沉溺行為有□否□詳情：

__________________________________

__________________________________

其它有□否□詳情：

__________________________________

D.3評(píng)估總結(jié)表見(jiàn)表D.3

表D.3評(píng)估總結(jié)表

序號(hào)項(xiàng)目小計(jì)

1社交技巧合計(jì)1.1至1.5的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/25

2人際關(guān)系合計(jì)2.1至2.7的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/35

3社區(qū)適應(yīng)能力合計(jì)3.1至3.8的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/40

評(píng)估后跟進(jìn)項(xiàng)目：

評(píng)估人員簽名：DB3204日期：

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附錄E

（資料性）

階段評(píng)估記錄表

E.1階段評(píng)估記錄表見(jiàn)表E.1.

表E.1階段評(píng)估記錄表

上次計(jì)劃評(píng)分（10）未完成原因收獲

日期：評(píng)估時(shí)間：

發(fā)生事件與處理方法：

1．

2．

3．

評(píng)估（Assessment）：

1．

2．

3．

下一步計(jì)劃（Plan）：

康復(fù)員：

DB3204

工作人員：

15

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附錄F

（資料性）

相關(guān)評(píng)估量表

F.1社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估表見(jiàn)表F.1.

表F.1社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估表

日期

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)

得分

1.能自覺(jué)保持個(gè)人衛(wèi)生

生活起居2.飲食習(xí)慣方面

3.能獨(dú)立、合理安排的作息內(nèi)容

4.會(huì)整理的物品

物品管理5.整理物品的方式

6.在歸還借用物品方面能做到的

生活自理能力

7.在病情復(fù)發(fā)有先兆癥狀，主動(dòng)告知哪些人員

病情管理8.對(duì)藥物不良反應(yīng)的了解

9.如何處置藥物不良反應(yīng)

10.會(huì)獨(dú)立安全使用的家電

生活技能11.會(huì)燒的飯菜

12.承擔(dān)的家庭清潔

13.在穿衣整潔方面

基本禮儀14.能遵守的餐桌禮儀

15.能遵守的交通禮儀

16.知道與自己相關(guān)的基本信息

DB3204自我意識(shí)17.自我評(píng)價(jià)方面

18.能根據(jù)自己的情況選擇參加的活動(dòng)

社交溝通能力

19.與人交流時(shí)

表達(dá)能力

20.用文字表達(dá)能做到的

21.知道自己情緒變化的原因

情緒管理22.別人對(duì)自己不好的情緒進(jìn)行勸解

23.能通過(guò)方法調(diào)節(jié)、控制情緒

16

DB3204/T1042—2022

日期

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)

得分

24.能正確說(shuō)出的信息

居住環(huán)境

25.對(duì)社區(qū)事務(wù)受理中心的了解

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