完全性單癱的護(hù)理查房一、前言完全性單癱是一種較為特殊的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，它嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動能力，給患者的日常生活帶來極大的不便。對于醫(yī)護(hù)人員來說，全面、細(xì)致的護(hù)理對于改善患者的病情、提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要。本次護(hù)理查房旨在深入探討完全性單癱患者的護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后的護(hù)理工作提供更有效的指導(dǎo)。二、病例介紹患者李某，男性，45歲。因突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清1天入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓控制不佳。入院時查體：神志清楚，言語欠流利，左側(cè)上肢肌力0級，左側(cè)下肢肌力1級，肌張力減低，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征陰性。頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。經(jīng)過積極的治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，但遺留左側(cè)完全性單癱。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估1.運(yùn)動功能：通過徒手肌力檢查，明確患者左側(cè)肢體各肌群的肌力情況，如上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌，下肢股四頭肌、腘繩肌等。觀察患者肢體的肌張力，有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。2.感覺功能：評估患者左側(cè)肢體的淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）和深感覺（位置覺、振動覺），了解感覺障礙的程度和范圍，判斷是否存在感覺減退或異常。3.反射功能：檢查左側(cè)肢體的腱反射，如膝反射、跟腱反射等，觀察反射是否減弱或消失，以及病理反射的引出情況。4.關(guān)節(jié)活動度：測量左側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的活動范圍，評估關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或攣縮的跡象。（二）心理社會評估1.心理狀態(tài)：患者因突然發(fā)生肢體癱瘓，生活不能自理，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂和焦慮。觀察患者的情緒變化，如是否出現(xiàn)抑郁、煩躁、恐懼等不良情緒，評估其心理承受能力。2.家庭支持系統(tǒng)：了解患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對患者的關(guān)心程度和照顧能力。評估家庭環(huán)境是否有利于患者的康復(fù)，如居住空間是否便于輪椅通行、有無無障礙設(shè)施等。3.社會支持系統(tǒng)：了解患者的工作情況、社交圈子，評估其社會支持網(wǎng)絡(luò)的完整性。患者因肢體殘疾可能面臨社交活動減少、職業(yè)中斷等問題，需要關(guān)注其社會適應(yīng)能力和心理需求。四、護(hù)理診斷（一）軀體活動障礙與腦出血導(dǎo)致左側(cè)肢體完全性單癱有關(guān)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肢體癱瘓導(dǎo)致活動量減少、食欲減退有關(guān)。（三）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)。（四）焦慮與肢體癱瘓、生活不能自理、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（五）知識缺乏缺乏疾病康復(fù)及護(hù)理相關(guān)知識。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）軀體活動障礙1.護(hù)理目標(biāo)：患者能夠逐漸恢復(fù)左側(cè)肢體的運(yùn)動功能，提高肢體的活動能力，達(dá)到生活部分自理。2.護(hù)理措施-康復(fù)訓(xùn)練：制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。早期進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動運(yùn)動訓(xùn)練，如讓患者嘗試自主抬起上肢、屈伸下肢等。-輔助器具的使用：根據(jù)患者的病情和需求，為其配備合適的輔助器具，如輪椅、拐杖、助行器等，幫助患者進(jìn)行移動和日常生活活動，提高生活自理能力。-體位護(hù)理：保持正確的體位，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。在臥位時，將患者的肢體擺放于功能位，如上肢伸展、下肢微屈，避免關(guān)節(jié)畸形。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定，血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)恢復(fù)正常。2.護(hù)理措施-飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。鼓勵患者攝入高蛋白、高熱量、富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。增加食物的色香味，以刺激患者的食欲。-進(jìn)食方式：對于吞咽困難的患者，采取合適的進(jìn)食姿勢，如半臥位或坐位，避免嗆咳。必要時給予鼻飼飲食，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)。-營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的變化。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食方案。（三）有皮膚完整性受損的危險1.護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。2.護(hù)理措施-皮膚護(hù)理：定時為患者翻身，一般每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，更換床單、衣物等。觀察皮膚有無紅腫、破損、水皰等情況，及時處理。-減壓措施：在骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等放置減壓墊，減輕局部壓力。使用氣墊床或水床，分散身體壓力。-皮膚評估：每天對患者的皮膚進(jìn)行評估，建立皮膚評估記錄單，詳細(xì)記錄皮膚情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。（四）焦慮1.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.護(hù)理措施-心理支持：主動與患者溝通，了解其內(nèi)心感受，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療進(jìn)展，增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)識和信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情感，耐心傾聽其訴說。-康復(fù)指導(dǎo)：向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，讓患者看到康復(fù)的希望。幫助患者制定康復(fù)目標(biāo)，鼓勵其逐步實(shí)現(xiàn)，增強(qiáng)自我效能感。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛、冥想等，緩解焦慮情緒，減輕心理壓力。（五）知識缺乏1.護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠掌握疾病康復(fù)及護(hù)理的相關(guān)知識。2.護(hù)理措施-健康教育：采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，如發(fā)放宣傳資料、舉辦講座、床邊指導(dǎo)等。講解疾病的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練的重要性和注意事項(xiàng)等。-康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬示范康復(fù)訓(xùn)練的正確方法，讓其掌握基本的康復(fù)技能。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等，提高生活自理能力。-家庭護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬如何照顧患者，包括協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥、心理護(hù)理等。強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，鼓勵家屬積極參與患者的康復(fù)過程。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）肺部感染1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀、量。觀察患者有無呼吸困難、氣促等癥狀。定期聽診肺部，了解呼吸音是否清晰。2.護(hù)理措施-呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定時為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入，稀釋痰液。-口腔護(hù)理：每天為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔細(xì)菌滋生，減少肺部感染的機(jī)會。-病情監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重等情況，及時報告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。（二）深靜脈血栓形成1.觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、壓痛，皮膚溫度有無升高，足背動脈搏動是否減弱。詢問患者有無下肢沉重感、乏力等不適。2.護(hù)理措施-預(yù)防措施：鼓勵患者早期進(jìn)行肢體活動，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。避免在下肢輸液，減少血管損傷。-病情觀察：每天檢查患者下肢情況，如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等異常，及時報告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行下肢血管超聲檢查，明確診斷。-護(hù)理干預(yù)：如確診為深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。同時，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，抬高患肢，避免按摩患肢，防止血栓脫落。（三）泌尿系統(tǒng)感染1.觀察要點(diǎn)：觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液的顏色、性狀、量。定期監(jiān)測尿常規(guī)，了解有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞等異常。2.護(hù)理措施-排尿護(hù)理：對于尿失禁的患者，及時更換尿墊，保持會陰部清潔干燥。對于留置導(dǎo)尿管的患者，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。-鼓勵飲水：鼓勵患者多飲水，每天飲水量在1500-2000ml以上，以增加尿量，沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。-病情監(jiān)測：定期復(fù)查尿常規(guī)，觀察病情變化。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀，及時報告醫(yī)生，考慮是否存在泌尿系統(tǒng)感染加重的情況。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細(xì)介紹完全性單癱的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)后。讓他們了解疾病的發(fā)展過程，認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性和長期性，增強(qiáng)對疾病治療的信心。（二）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。2.鼓勵患者在日常生活中積極運(yùn)用康復(fù)訓(xùn)練技能，如自己穿衣、洗漱、進(jìn)食等，提高生活自理能力。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行一些簡單的家務(wù)勞動，如掃地、擦桌子等，增強(qiáng)生活自信心。（三）飲食指導(dǎo)1.向患者及家屬強(qiáng)調(diào)合理飲食對于康復(fù)的重要性，指導(dǎo)他們制定科學(xué)的飲食計(jì)劃。保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)，以滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求。2.教育患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。（四）皮膚護(hù)理指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行皮膚護(hù)理，包括定時翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓措施等。讓他們了解皮膚完整性受損的危害，提高對皮膚護(hù)理的重視程度。2.教育患者及家屬觀察皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損、水皰等異常，應(yīng)及時報告醫(yī)護(hù)人員。（五）心理調(diào)適指導(dǎo)1.關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁等不良情緒。向患者及家屬介紹心理調(diào)適的方法，如放松訓(xùn)練、與家人朋友溝通交流等，幫助患者緩解心理壓力。2.鼓勵患者積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。讓患者認(rèn)識到心理因素對康復(fù)的影響，保持樂觀向上的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對完全性單癱患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。從病例介紹到護(hù)理評估，再到護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)與措施、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理以及