護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文件法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)療糾紛的參考資料，無(wú)法律效力B.是醫(yī)療訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，具有法律證明作用C.僅用于醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量考核，不具備法律意義D.由護(hù)士自行保管，無(wú)需納入病歷歸檔2.護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則，其中“準(zhǔn)確”不包括（）A.記錄時(shí)間精確到分鐘（如14:30）B.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“血壓130/80mmHg”而非“血壓高”）C.描述患者癥狀時(shí)使用“可能”“大概”等推測(cè)性語(yǔ)言D.數(shù)值記錄與醫(yī)療設(shè)備測(cè)量結(jié)果一致3.體溫單中，若患者某日未解大便，應(yīng)記錄為（）A.“0”B.“×”C.“/”D.“-”4.關(guān)于護(hù)理記錄單（一般患者）的書(shū)寫要求，錯(cuò)誤的是（）A.首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成B.病情穩(wěn)定患者可每日記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.記錄內(nèi)容需包含護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)D.簽名需簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士需帶教護(hù)士雙簽名5.危重患者護(hù)理記錄中，“生命體征”欄的記錄頻率應(yīng)為（）A.每1小時(shí)記錄1次B.根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時(shí)記錄C.每4小時(shí)記錄1次D.每日記錄2次6.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中用藥”欄應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括（）A.藥物名稱、劑量B.給藥時(shí)間、途徑C.藥物生產(chǎn)批號(hào)D.患者反應(yīng)7.電子護(hù)理文件修改時(shí)，正確的操作是（）A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，輸入正確內(nèi)容B.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時(shí)間并簽名C.調(diào)用“撤銷”功能恢復(fù)前一版本D.由上級(jí)護(hù)士直接修改并覆蓋原記錄8.患者入院時(shí)主訴“上腹部疼痛3小時(shí)”，護(hù)士記錄為“患者訴上腹部持續(xù)性鈍痛3小時(shí)，疼痛評(píng)分5分（NRS）”，此記錄符合（）原則A.客觀B.及時(shí)C.完整D.規(guī)范9.體溫單中，患者當(dāng)日行溫水擦浴降溫，應(yīng)在（）欄內(nèi)記錄A.特殊治療B.大便次數(shù)C.出入量D.血壓10.護(hù)理文件歸檔后，保存期限至少為（）A.5年B.10年C.15年D.30年二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文件書(shū)寫的“六及時(shí)”原則包括（）A.及時(shí)評(píng)估B.及時(shí)記錄C.及時(shí)交接D.及時(shí)修改E.及時(shí)反饋2.體溫單中需用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫的內(nèi)容有（）A.姓名、科別B.入院日期C.手術(shù)（分娩）日期D.體溫、脈搏曲線E.大便次數(shù)3.危重患者護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征、意識(shí)狀態(tài)B.出入量（具體數(shù)值及種類）C.護(hù)理措施（如吸痰、用藥）D.病情變化及處理經(jīng)過(guò)E.患者及家屬的心理反應(yīng)4.下列關(guān)于護(hù)理文件修改的描述，正確的是（）A.書(shū)寫錯(cuò)誤時(shí)，用藍(lán)黑筆在錯(cuò)誤處劃單線，保留原記錄清晰可辨B.電子病歷修改需保留修改痕跡（如修改人、時(shí)間）C.實(shí)習(xí)護(hù)士記錄錯(cuò)誤時(shí)，由帶教護(hù)士直接覆蓋修改D.上級(jí)護(hù)士修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)，需注明修改理由E.搶救記錄若未及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明5.手術(shù)護(hù)理記錄單需雙人核對(duì)并簽名的內(nèi)容包括（）A.患者身份（姓名、床號(hào)、手術(shù)部位）B.術(shù)中物品清點(diǎn)（器械、紗布、縫針）C.術(shù)中用藥（名稱、劑量）D.手術(shù)標(biāo)本交接（名稱、數(shù)量）E.患者出室時(shí)生命體征三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文件中，“血壓”可簡(jiǎn)寫為“BP”，“呼吸”可簡(jiǎn)寫為“R”。（）2.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需記錄“患者拒絕”即可，無(wú)需說(shuō)明溝通經(jīng)過(guò)。（）3.體溫單中，物理降溫后30分鐘需重測(cè)體溫并繪制在降溫前體溫符號(hào)上方，用紅圈標(biāo)記。（）4.電子護(hù)理記錄可由未授權(quán)人員登錄錄入，但需確保內(nèi)容真實(shí)。（）5.死亡患者的護(hù)理記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括搶救過(guò)程、死亡時(shí)間及家屬反應(yīng)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文件書(shū)寫的基本原則及其具體要求。2.列舉體溫單中“大便次數(shù)”的記錄規(guī)范（至少5種情況）。3.危重患者護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄的主要區(qū)別有哪些？五、案例分析題（共31分）案例背景：患者張某，女，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時(shí)間：2024年3月10日10:00。原始護(hù)理記錄（部分）：10:05患者入科，面色蒼白，說(shuō)“胸口很痛”，測(cè)BP150/95mmHg，HR105次/分，R22次/分，SpO?92%（未吸氧）。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，嚼服阿司匹林300mg，建立靜脈通路。10:30患者胸痛稍緩解，看起來(lái)好多了，沒(méi)再喊疼。11:00患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即呼叫醫(yī)生，行心肺復(fù)蘇。11:15醫(yī)生到達(dá)，繼續(xù)CPR，予腎上腺素1mg靜推，電除顫1次（200J）。11:20患者恢復(fù)自主心律，HR85次/分，BP100/60mmHg，SpO?95%（吸氧2L/min）。11:30病情穩(wěn)定，記錄人：實(shí)習(xí)護(hù)士李某，帶教護(hù)士：王某（未簽名）。要求：根據(jù)護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范，指出上述記錄中的5處錯(cuò)誤，并給出正確書(shū)寫方式。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.A4.A（首次記錄應(yīng)在入院后1小時(shí)內(nèi)完成）5.B6.C7.B8.A9.A10.D（根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，歸檔后保存不少于30年）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCE（“六及時(shí)”指及時(shí)評(píng)估、記錄、交接、報(bào)告、處理、反饋）2.ABCE（體溫、脈搏用紅藍(lán)筆繪制，其余用藍(lán)黑筆）3.ABCDE4.BDE（A應(yīng)為劃雙線；C需帶教護(hù)士修改并簽名）5.ABDE（術(shù)中用藥由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)，無(wú)需雙人簽名）三、判斷題1.√（規(guī)范允許使用通用縮寫）2.×（需記錄拒絕原因、溝通內(nèi)容及告知風(fēng)險(xiǎn)）3.√4.×（需授權(quán)人員登錄）5.√四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文件書(shū)寫基本原則及要求：（1）客觀：記錄患者真實(shí)狀態(tài)，避免主觀判斷（如“患者訴胸痛”而非“患者可能胸痛”）；（2）真實(shí)：內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理行為一致，禁止虛構(gòu)（如未執(zhí)行的操作不得記錄）；（3）準(zhǔn)確：時(shí)間精確到分鐘，數(shù)值與測(cè)量結(jié)果一致，使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)（如“血壓130/80mmHg”）；（4）及時(shí)：病情變化、操作執(zhí)行后立即記錄，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明；（5）完整：涵蓋評(píng)估、措施、效果、患者反饋等全過(guò)程，無(wú)遺漏（如出入量需記錄具體種類和數(shù)值）；（6）規(guī)范：字體工整、術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一、簽名完整（實(shí)習(xí)護(hù)士需帶教護(hù)士雙簽名），修改符合要求（劃雙線、簽名、注明時(shí)間）。2.體溫單“大便次數(shù)”記錄規(guī)范：（1）每日1次：記錄“1”；（2）未解便：記錄“0”；（3）灌腸后排便：“1/E”（灌腸后解1次）、“3/2E”（2次灌腸后解3次）；（4）人工肛門排便：“1”（人工肛門解1次）；（5）腹瀉：“4”（當(dāng)日解4次）；（6）大便失禁：“※”（需在護(hù)理記錄中說(shuō)明）。3.危重患者與一般患者護(hù)理記錄的主要區(qū)別：（1）記錄頻率：危重患者需根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄（如每15-30分鐘），一般患者每日1-2次；（2）內(nèi)容深度：危重患者需詳細(xì)記錄生命體征（如意識(shí)、瞳孔、CVP）、出入量（精確到ml）、特殊護(hù)理措施（如機(jī)械通氣參數(shù)、血管活性藥物泵速）及動(dòng)態(tài)變化；一般患者側(cè)重基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)；（3）法律要求：危重患者記錄需體現(xiàn)“連續(xù)觀察”（如“10:00意識(shí)清楚，10:15呼之不應(yīng)”），一般患者記錄側(cè)重“階段性總結(jié)”；（4）簽名要求：危重患者記錄需高年資護(hù)士或責(zé)任護(hù)士簽名，搶救記錄需雙人核對(duì)簽名。五、案例分析題錯(cuò)誤1：10:05記錄中“說(shuō)‘胸口很痛’”未量化疼痛程度。正確書(shū)寫：“患者主訴‘胸骨后壓榨性疼痛，評(píng)分8分（NRS）’”（需使用疼痛評(píng)分工具量化）。錯(cuò)誤2：10:30記錄“看起來(lái)好多了，沒(méi)再喊疼”為主觀描述。正確書(shū)寫：“患者主訴胸痛程度減輕至3分（NRS），面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，未再訴疼痛”（需客觀記錄患者主訴及體征）。錯(cuò)誤3：11:00記錄“突然意識(shí)喪失”未記錄具體觀察過(guò)程（如“呼叫無(wú)反應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)”）。正確書(shū)寫：“11:00巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，壓眶反射消失，大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)未觸及”