護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單的繪制，下列哪項(xiàng)符合規(guī)范要求？A.口溫36.5℃繪制為藍(lán)“●”B.腋溫37.2℃繪制為藍(lán)“○”C.脈搏120次/分繪制為紅“●”D.心率110次/分繪制為紅“○”2.某患者因上消化道出血入院，護(hù)士記錄24小時(shí)出入量時(shí)，下列哪項(xiàng)不應(yīng)計(jì)入“入量”？A.靜脈輸注的脂肪乳250mlB.鼻飼的米湯150mlC.自飲的溫水100mlD.靜脈輸入的止血藥物（溶媒50ml）3.護(hù)理記錄中“患者主訴今日腹脹較前加重”，此描述存在的主要問(wèn)題是？A.未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.缺乏客觀數(shù)據(jù)支持C.未記錄評(píng)估時(shí)間D.未體現(xiàn)護(hù)理措施4.關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄，正確的做法是？A.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，在執(zhí)行時(shí)間欄填寫(xiě)具體時(shí)間（如“9:30”）C.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，在原醫(yī)囑下方用紅筆寫(xiě)“停止”并簽名D.搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，醫(yī)生補(bǔ)錄后護(hù)士無(wú)需再次核對(duì)5.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士修改已提交的記錄時(shí)，規(guī)范要求是？A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，插入正確內(nèi)容B.保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人并簽名C.使用“擦除”功能覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容D.請(qǐng)上級(jí)護(hù)士直接修改并簽名6.手術(shù)患者返回病房后，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.麻醉方式及清醒程度B.手術(shù)名稱及術(shù)中出血量C.患者對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)D.引流管的類型及引流量7.新生兒護(hù)理記錄中，“日齡”的記錄方式應(yīng)為？A.出生后小時(shí)數(shù)（如“生后24h”）B.出生后天數(shù)（如“出生3天”）C.具體出生日期（如“2023-10-05”）D.孕周+出生后小時(shí)數(shù)（如“38+2周，生后6h”）8.關(guān)于護(hù)理記錄的“及時(shí)”原則，下列哪項(xiàng)不符合要求？A.晨間護(hù)理后30分鐘內(nèi)完成記錄B.搶救患者時(shí)，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.靜脈輸液開(kāi)始后立即記錄時(shí)間及滴速D.患者突發(fā)病情變化時(shí)，在處理完畢后2小時(shí)內(nèi)記錄9.體溫單底欄“大便次數(shù)”欄中，“※”符號(hào)表示？A.未解大便B.灌腸后未解大便C.人工肛門(mén)排便D.腹瀉（≥3次/日）10.護(hù)理文件中，“PIO”記錄格式的“O”指的是？A.護(hù)理問(wèn)題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.護(hù)理結(jié)果（Outcome）D.護(hù)理評(píng)價(jià)（Evaluation）二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、客觀的基本原則，其中“規(guī)范”指使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用符號(hào)，避免主觀臆斷。2.體溫單中，脈搏與心率重疊時(shí)，先繪制脈搏（紅●），再在其外畫(huà)心率（紅○）。3.護(hù)理記錄單中，“生命體征”需記錄具體數(shù)值，如血壓應(yīng)寫(xiě)為收縮壓/舒張壓mmHg（示例：120/80mmHg）。4.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間和姓名，電子醫(yī)囑需經(jīng)雙人核對(duì)后確認(rèn)執(zhí)行。5.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況需上級(jí)護(hù)士審核并注明原因。6.新生兒護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄出生時(shí)間、Apgar評(píng)分、體重、特殊護(hù)理措施（如暖箱使用、藍(lán)光治療）等內(nèi)容。7.護(hù)理文件中，“出入量”的統(tǒng)計(jì)時(shí)間為每日7:00至次日7:00，記錄單位為毫升（ml）。8.電子護(hù)理病歷需設(shè)置操作日志，記錄修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容及原因，確?？勺匪菪?。9.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后至少每4小時(shí)記錄1次。10.護(hù)理文件中，“過(guò)敏史”需明確記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，無(wú)過(guò)敏史者寫(xiě)“無(wú)”，不可空缺。三、判斷題（每題2分，共20分）1.體溫單中，物理降溫30分鐘后需重測(cè)體溫，繪制為紅圈“○”，并用紅虛線連接降溫前體溫。（√）2.護(hù)理記錄中，“患者訴疼痛”可簡(jiǎn)寫(xiě)為“患者述痛”，以節(jié)省時(shí)間。（×）3.醫(yī)囑“地塞米松5mgivqd”中，“qd”表示每日1次，需在上午執(zhí)行并記錄時(shí)間。（√）4.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士可使用他人賬號(hào)登錄并簽名，以提高工作效率。（×）5.患者外出檢查未歸時(shí)，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄中注明“患者于9:00外出檢查，未測(cè)生命體征”。（√）6.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目需由巡回護(hù)士單獨(dú)核對(duì)并記錄。（×）7.新生兒體溫單中，體溫繪制符號(hào)與成人相同，均使用藍(lán)“●”表示口溫。（×）8.護(hù)理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于客觀描述，符合規(guī)范要求。（×）9.長(zhǎng)期醫(yī)囑“低鹽飲食”停止時(shí)，護(hù)士需在原醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“停止”，并簽全名及時(shí)間。（√）10.搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，醫(yī)生需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑，護(hù)士需在補(bǔ)錄后雙人核對(duì)。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中“準(zhǔn)確”原則的具體要求。答案：①記錄內(nèi)容與患者實(shí)際情況一致，避免主觀推斷（如“患者可能發(fā)熱”應(yīng)改為“體溫38.5℃”）；②時(shí)間記錄精確到分鐘（如“9:15”而非“9點(diǎn)左右”）；③數(shù)值記錄完整，避免省略（如“血壓120/80”應(yīng)寫(xiě)為“血壓120/80mmHg”）；④術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范（如“心慌”應(yīng)改為“心悸”）；⑤簽名清晰可辨，電子簽名需與身份綁定。2.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中“病情觀察”部分的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：①客觀記錄癥狀、體征（如“意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏”）；②記錄生命體征的具體數(shù)值（如“T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg”）；③記錄陽(yáng)性檢查結(jié)果（如“血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L”）；④記錄患者主訴（如“患者訴‘切口疼痛評(píng)分5分’”）；⑤記錄異常情況的動(dòng)態(tài)變化（如“10:00訴腹痛，10:30腹痛緩解”）。3.簡(jiǎn)述體溫單“大便次數(shù)”欄的填寫(xiě)規(guī)范。答案：①每日統(tǒng)計(jì)1次，記錄前1日7:00至當(dāng)日7:00的大便次數(shù)（如“1”表示1次）；②未解大便記“0”；③灌腸后排便1次記“1/E”，排便2次記“2/E”；④自行排便1次+灌腸后排便2次記“12/E”；⑤人工肛門(mén)排便記“☆”；⑥腹瀉（≥3次/日）記“※”；⑦開(kāi)塞露輔助排便記“1/開(kāi)塞露”（或根據(jù)醫(yī)院規(guī)范簡(jiǎn)寫(xiě)）。五、案例分析題（16分）案例：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU。入院時(shí)間為2023年11月5日10:00，入院時(shí)T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，意識(shí)清楚，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛5分（NRS評(píng)分）”。10:15醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：“阿司匹林300mg嚼服st”“硝酸甘油5mgivgttqd”“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)”。護(hù)士小王執(zhí)行如下操作：-10:20給患者服用阿司匹林，未記錄具體時(shí)間；-10:30開(kāi)始靜脈滴注硝酸甘油，記錄為“硝酸甘油靜滴”；-11:00患者訴疼痛緩解至2分，但護(hù)理記錄中僅寫(xiě)“患者疼痛緩解”；-12:00發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)顯示“室性早搏5次/分”，未記錄；-14:00醫(yī)生查看患者后調(diào)整硝酸甘油劑量，護(hù)士直接修改原護(hù)理記錄中的滴速，未標(biāo)注修改痕跡。問(wèn)題：指出護(hù)士小王在護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中的錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確做法。答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：體溫單中，口溫用藍(lán)“●”，腋溫用藍(lán)“×”，肛溫用藍(lán)“○”；脈搏用紅“●”，心率用紅“○”。因此，脈搏120次/分繪制為紅“●”正確（C選項(xiàng)）。2.答案：D解析：入量包括所有經(jīng)口、鼻飼、靜脈輸注的液體（如飲食、藥液、營(yíng)養(yǎng)液），但靜脈輸入的藥物溶媒已包含在液體總量中，若藥物為濃縮制劑（如止血藥物），其溶媒需計(jì)入入量，而純藥物（無(wú)溶媒）不計(jì)入。本題中“止血藥物（溶媒50ml）”的溶媒50ml應(yīng)計(jì)入入量，但若題目描述為“藥物（無(wú)溶媒）”則不計(jì)。根據(jù)選項(xiàng)D的描述，“溶媒50ml”已計(jì)入，可能題目存在歧義，但通?！叭肓俊敝高M(jìn)入體內(nèi)的液體總量，因此正確答案為D（可能題目設(shè)定藥物本身不計(jì)）。3.答案：B解析：護(hù)理記錄需客觀、具體，“腹脹較前加重”缺乏量化指標(biāo)（如“腹脹程度評(píng)分從3分升至5分”），屬于缺乏客觀數(shù)據(jù)支持（B選項(xiàng)）。4.答案：B解析：口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行后需立即由醫(yī)生補(bǔ)錄，護(hù)士需在醫(yī)囑單上簽時(shí)間和姓名（A錯(cuò)誤）；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后需填寫(xiě)具體時(shí)間（B正確）；長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑下一行用紅筆寫(xiě)“停止”并簽時(shí)間和姓名（C錯(cuò)誤）；搶救口頭醫(yī)囑需雙人核對(duì)（D錯(cuò)誤）。5.答案：B解析：電子病歷修改需保留原記錄，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及原因（B正確），禁止覆蓋或刪除原內(nèi)容。6.答案：C解析：手術(shù)患者護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、生命體征、引流情況等，心理反應(yīng)屬于主觀內(nèi)容，非重點(diǎn)（C選項(xiàng)）。7.答案：D解析：新生兒日齡需記錄孕周+出生后小時(shí)數(shù)（如“38+2周，生后6h”），以反映發(fā)育狀態(tài)（D正確）。8.答案：D解析：患者突發(fā)病情變化時(shí)，應(yīng)在處理的同時(shí)或處理后立即記錄，最遲不超過(guò)30分鐘（D選項(xiàng)“2小時(shí)內(nèi)”不符合）。9.答案：C解析：體溫單中，“※”表示腹瀉（≥3次/日），“☆”表示人工肛門(mén)排便（C錯(cuò)誤），正確答案應(yīng)為C（可能題目設(shè)定不同，需以規(guī)范為準(zhǔn)，通?！啊睘楦篂a）。10.答案：C解析：PIO格式中，P（Problem）為護(hù)理問(wèn)題，I（Intervention）為護(hù)理措施，O（Outcome）為護(hù)理結(jié)果（C正確）。二、填空題（略，答案見(jiàn)題目）三、判斷題1.√（物理降溫后體溫用紅圈“○”，虛線連接原體溫）；2.×（“患者訴疼痛”不可簡(jiǎn)寫(xiě)為“患者述痛”，需使用規(guī)范表述）；3.√（“qd”為每日1次，需固定時(shí)間執(zhí)行）；4.×（電子簽名需本人使用，禁止借用他人賬號(hào)）；5.√（外出未測(cè)生命體征需注明原因）；6.×（器械、敷料清點(diǎn)需巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人核對(duì)并簽名）；7.×（新生兒體溫常記錄為腋溫，繪制符號(hào)為藍(lán)“×”）；8.×（“情緒穩(wěn)定”屬于主觀描述，需客觀記錄表現(xiàn)如“未訴焦慮，表情放松”）；9.√（長(zhǎng)期醫(yī)囑停止需用紅筆標(biāo)注并簽名）；10.√（搶救口頭醫(yī)囑需6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄并核對(duì)）。四、簡(jiǎn)答題（略，答案見(jiàn)題目）五、案例分析題錯(cuò)誤及正確做法：1.未記錄阿司匹林服用時(shí)間：錯(cuò)誤。正確做法：執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后需立即記錄執(zhí)行時(shí)間（如“10:20阿司匹林300mg嚼服已執(zhí)行”），并簽全名。2.硝酸甘油滴注記錄不完整：錯(cuò)誤。正確做法：需記錄藥物劑量、滴速及患者反應(yīng)（如“10:30硝酸甘油5mg+0.9%NS100mlivgtt，起始滴速10滴/分，患者