護(hù)理文書規(guī)范考試試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，護(hù)理文書書寫應(yīng)使用的墨水顏色為（）A.藍(lán)色圓珠筆B.藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆C.紅色圓珠筆D.黑色中性筆2.體溫單中，口溫36.5℃的繪制符號(hào)是（）A.藍(lán)“●”B.藍(lán)“○”C.紅“●”D.紅“○”3.護(hù)理記錄中，“患者主訴夜間睡眠差，僅入睡2小時(shí)”的記錄方式符合（）A.主觀資料客觀化原則B.重點(diǎn)突出原則C.動(dòng)態(tài)連續(xù)原則D.準(zhǔn)確及時(shí)原則4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)記錄至（）A.小時(shí)（如10:00）B.分鐘（如10:30）C.日（如10/5）D.可不記錄具體時(shí)間5.手術(shù)安全核查表中，“患者身份確認(rèn)”的執(zhí)行時(shí)機(jī)是（）A.手術(shù)開始前30分鐘B.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.患者進(jìn)入手術(shù)室后立即D.手術(shù)結(jié)束后6.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士修改已保存記錄時(shí)，應(yīng)（）A.直接覆蓋原內(nèi)容B.在修改處簽署姓名和修改時(shí)間C.刪除原內(nèi)容后重新錄入D.標(biāo)注“修改”字樣即可7.新生兒體溫單中，體重記錄的單位是（）A.g（克）B.kg（千克）C.無需記錄D.斤8.護(hù)理記錄中，“患者今晨訴‘切口疼痛評(píng)分5分’，已遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”屬于（）A.主觀資料（S）B.客觀資料（O）C.評(píng)估（A）D.措施（I）9.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Braden量表）中，“完全限制”屬于（）維度的評(píng)分項(xiàng)A.感覺B.潮濕C.活動(dòng)能力D.移動(dòng)能力10.搶救患者時(shí)，未及時(shí)記錄的護(hù)理措施應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)11.體溫單中，物理降溫后復(fù)測體溫的符號(hào)是（）A.紅“○”與降溫前體溫用紅虛線相連B.藍(lán)“○”與降溫前體溫用藍(lán)虛線相連C.紅“●”與降溫前體溫用紅實(shí)線相連D.藍(lán)“●”與降溫前體溫用藍(lán)實(shí)線相連12.長期醫(yī)囑單中，“低蛋白飲食”的停止時(shí)間應(yīng)由（）填寫A.主管醫(yī)生B.執(zhí)行護(hù)士C.值班醫(yī)生D.護(hù)士長13.護(hù)理記錄中，“患者神志清楚，對(duì)答切題”屬于（）A.主觀描述B.客觀描述C.模糊表述D.推斷性語言14.出入量記錄單中，“靜脈輸注生理鹽水500ml”應(yīng)記錄為（）A.入量：500mlB.出量：500mlC.治療量：500mlD.額外量：500ml15.電子護(hù)理文書的系統(tǒng)用戶權(quán)限管理應(yīng)遵循（）A.一人一號(hào)，可多人共用賬號(hào)B.一人一號(hào)，禁止共用賬號(hào)C.科室共用賬號(hào)，方便操作D.護(hù)士長統(tǒng)一管理賬號(hào)16.護(hù)理交班報(bào)告中，“新入院患者”應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.既往史B.過敏史C.入院方式、主訴及主要護(hù)理措施D.家族史17.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，“皮膚情況”應(yīng)描述（）A.“皮膚完整”B.“左下肢可見3cm×2cm壓紅，未破潰”C.“無異?！盌.“皮膚正?！?8.新生兒護(hù)理記錄中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在（）記錄A.出生后1分鐘、5分鐘B.出生后3分鐘、10分鐘C.出生后5分鐘、15分鐘D.出生后1分鐘、10分鐘19.護(hù)理文書中，“患者拒絕測量血壓”的記錄應(yīng)包含（）A.拒絕原因、溝通經(jīng)過及患者簽名B.僅記錄“拒絕測量”C.記錄“患者不配合”D.無需記錄20.護(hù)理文書保存期限中，門（急）診護(hù)理記錄應(yīng)至少保存（）A.1年B.3年C.5年D.10年二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可隨意修改D.用醫(yī)學(xué)術(shù)語2.體溫單中需繪制的內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸曲線B.大便次數(shù)、尿量C.手術(shù)日期、體重D.藥物過敏史3.護(hù)理記錄單（PIO模式）的內(nèi)容包括（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Assessment）4.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)需雙人核對(duì)的情況包括（）A.輸血醫(yī)囑B.化療藥物醫(yī)囑C.手術(shù)前備皮醫(yī)囑D.靜脈注射高濃度氯化鉀醫(yī)囑5.電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢(shì)包括（）A.提高書寫效率B.減少涂改錯(cuò)誤C.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析D.完全替代手寫記錄三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書中，“患者訴‘胸口發(fā)悶’”屬于客觀資料記錄。（）2.體溫單中，入院時(shí)間應(yīng)記錄在40-42℃橫線之間，用紅筆縱行填寫。（）3.長期醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)以上，停止時(shí)需醫(yī)生注明停止日期和時(shí)間。（）4.護(hù)理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于模糊表述，應(yīng)具體描述為“患者未哭鬧，能平靜回答問題”。（）5.搶救記錄中，“腎上腺素1mg靜脈注射”可簡寫為“副腎1mg靜推”。（）6.出入量記錄中，“自解小便約200ml”應(yīng)記錄為“尿量200ml”。（）7.電子護(hù)理文書中，實(shí)習(xí)護(hù)士可使用帶教老師賬號(hào)登錄并簽名。（）8.手術(shù)安全核查表需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對(duì)并簽名。（）9.新生兒體溫單中，“出生體重”應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)記錄。（）10.護(hù)理交班報(bào)告中，“死亡患者”應(yīng)記錄死亡時(shí)間、搶救經(jīng)過及家屬反應(yīng)。（）四、填空題（每空1分，共10分）1.護(hù)理文書中，日期書寫格式應(yīng)為________（例：2023年10月5日）。2.體溫單中，脈搏與體溫重疊時(shí)，應(yīng)先繪制________（符號(hào)），外畫________（符號(hào)）。3.護(hù)理記錄中，“疼痛評(píng)分”應(yīng)使用________（工具）量化，如數(shù)字評(píng)分法（NRS）。4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“prn”表示________，“st”表示________。5.壓瘡上報(bào)記錄中，需描述壓瘡的________、________、深度及周圍皮膚情況。6.電子護(hù)理病歷的歸檔時(shí)間應(yīng)在患者出院后________個(gè)工作日內(nèi)完成。五、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述護(hù)理記錄“十不寫”原則的具體內(nèi)容。2.列舉體溫單中“手術(shù)（操作）日期”的繪制要求。3.說明電子護(hù)理文書修改的規(guī)范流程。六、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，女，68歲，因“急性心肌梗死”收入CCU。2023年11月10日10:00，責(zé)任護(hù)士小李為其測量體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg；10:30，患者主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛6分”，小李遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服；11:00，患者疼痛緩解至2分，血壓125/80mmHg。但小李因搶救其他患者，未及時(shí)記錄10:30的護(hù)理措施，于12:30補(bǔ)記。問題：（1）小李的補(bǔ)記是否符合規(guī)范？請(qǐng)說明理由。（2）正確的補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)包含哪些要素？案例2：護(hù)士小王在書寫患者李某的護(hù)理記錄時(shí)，誤將“血糖6.2mmol/L”寫成“血糖16.2mmol/L”，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，直接用修正液覆蓋原內(nèi)容并重新填寫。問題：（1）小王的修改方式是否正確？為什么？（2）正確的修改方法是什么？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.A4.B5.B6.B7.A8.D9.C10.C11.A12.A13.B14.A15.B16.C17.B18.A19.A20.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABD5.ABC三、判斷題1.×（屬于主觀資料）2.√3.√4.√5.×（需使用規(guī)范藥物名稱）6.√7.×（禁止共用賬號(hào)）8.√9.×（出生后立即記錄）10.√四、填空題1.年-月-日（如2023-11-10）2.體溫符號(hào)（●）；脈搏符號(hào)（○）3.評(píng)估工具4.必要時(shí)（長期備用）；立即執(zhí)行5.部位；大?。ɑ蜷L度、寬度）6.3五、簡答題1.護(hù)理記錄“十不寫”原則：①不寫主觀臆斷，寫客觀事實(shí)；②不寫模糊語言，寫具體數(shù)據(jù)；③不寫矛盾內(nèi)容，寫連貫動(dòng)態(tài)；④不寫遺漏項(xiàng)目，寫完整內(nèi)容；⑤不寫非專業(yè)術(shù)語，寫規(guī)范用語；⑥不寫未執(zhí)行措施，寫實(shí)際操作；⑦不寫未觀察內(nèi)容，寫真實(shí)評(píng)估；⑧不寫涂改痕跡，寫規(guī)范修改；⑨不寫簽名不全，寫完整簽名；⑩不寫超時(shí)記錄，寫及時(shí)內(nèi)容。2.體溫單中“手術(shù)（操作）日期”繪制要求：①術(shù)后首日為“1”，依次填寫至14天；②若在14天內(nèi)再次手術(shù)，在原手術(shù)日數(shù)上方填寫新的手術(shù)日數(shù)（如“2/1”）；③用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)；④急診手術(shù)需標(biāo)注“急”字（如“急1”）。3.電子護(hù)理文書修改規(guī)范流程：①已提交的記錄需修改時(shí)，需經(jīng)上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長審核；②在原內(nèi)容旁標(biāo)注修改原因，保留原記錄內(nèi)容（不可刪除）；③修改人需簽署姓名、工號(hào)及修改時(shí)間；④系統(tǒng)自動(dòng)生成修改痕跡，確?？勺匪荩虎萆婕盎颊唠[私或關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如生命體征）的修改需雙人確認(rèn)。六、案例分析題案例1：（1）符合規(guī)范。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，因搶救未能及時(shí)記錄的護(hù)理措施，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。本案例中搶救結(jié)束時(shí)間為11:00，補(bǔ)記時(shí)間為12:30，未超過6小時(shí)，符合要求。（2）補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)包含：①患者主訴（“心前區(qū)壓榨性疼痛6分”）；②護(hù)理措施（“遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）；③執(zhí)行時(shí)間（10