診所定點管理暫行辦法一、引言親愛的各位診所同仁們，隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，為了更好地規(guī)范診所的定點管理工作，保障醫(yī)療服務的質量和效率，維護患者和診所的合法權益，我們特制定本《診所定點管理暫行辦法》。本辦法是依據(jù)國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標準制定的，希望大家能夠認真遵守，共同營造一個健康、有序的醫(yī)療環(huán)境。二、適用范圍本辦法適用于所有申請成為定點醫(yī)療機構的診所。這里所說的診所，是指依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，提供基本醫(yī)療服務的各類診所，包括但不限于西醫(yī)診所、中醫(yī)診所、中西醫(yī)結合診所等。我們鼓勵各類診所積極參與定點管理，為更多患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。三、定點申請條件（一）基本條件1.診所必須依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，且在有效期內。這是診所合法開展醫(yī)療服務的基本前提，希望大家務必確保許可證的有效性。2.診所的執(zhí)業(yè)地址、診療科目、人員配備等應與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的內容一致。這有助于保證醫(yī)療服務的規(guī)范和安全。3.診所應具備完善的醫(yī)療管理制度，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理、院感管理等制度。良好的管理制度是保障醫(yī)療服務質量的關鍵，大家要重視制度的建設和執(zhí)行。4.診所的主要負責人應具有相應的執(zhí)業(yè)資格和一定年限的臨床工作經(jīng)驗。負責人的專業(yè)能力和經(jīng)驗對于診所的運營和發(fā)展至關重要。（二）人員要求1.診所應配備與其診療科目相適應的衛(wèi)生技術人員，且衛(wèi)生技術人員應具有相應的執(zhí)業(yè)資格證書。人員的專業(yè)素質直接影響醫(yī)療服務的質量，希望大家合理配備人員，確保人員資質符合要求。2.衛(wèi)生技術人員應定期參加專業(yè)培訓和繼續(xù)教育，不斷提高業(yè)務水平。我們鼓勵大家積極支持員工參加培訓，提升團隊的整體素質。（三）設備設施要求1.診所應配備與其診療科目相適應的基本醫(yī)療設備和急救設備。設備的配備是開展醫(yī)療服務的物質基礎，要保證設備的正常運行和定期維護。2.診所的房屋布局應符合衛(wèi)生學要求，診療區(qū)域、藥房、消毒供應室等應分區(qū)明確。合理的布局有助于提高醫(yī)療服務的效率和安全性。四、定點申請流程（一）提交申請材料1.診所應向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構提交定點申請，并提供以下材料：《診所定點申請表》，該表格可在醫(yī)保經(jīng)辦機構官網(wǎng)下載或到醫(yī)保經(jīng)辦機構領取?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件。診所主要負責人和衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書原件及復印件。診所的醫(yī)療管理制度、藥事管理制度、院感管理制度等相關制度文件。診所的設備清單和房屋布局平面圖。2.請大家務必確保申請材料的真實性和完整性。虛假材料將導致申請失敗，并可能承擔相應的法律責任。（二）受理與審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構收到診所的申請材料后，將在規(guī)定的時間內進行受理。對于申請材料齊全、符合要求的，予以受理；對于申請材料不齊全或不符合要求的，將一次性告知診所需要補充的材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構將組織人員對診所進行實地考察，主要考察診所的執(zhí)業(yè)情況、人員配備、設備設施、管理制度等方面。實地考察是審核的重要環(huán)節(jié)，希望大家積極配合考察工作。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)申請材料和實地考察情況，對診所進行綜合評估。評估結果將作為是否確定為定點醫(yī)療機構的重要依據(jù)。（三）公示與簽約1.對于通過審核的診所，醫(yī)保經(jīng)辦機構將在其官網(wǎng)或其他指定媒體上進行公示，公示期為[X]個工作日。公示的目的是接受社會監(jiān)督，確保定點管理工作的公平、公正、公開。2.公示無異議的診所，醫(yī)保經(jīng)辦機構將與其簽訂定點服務協(xié)議。協(xié)議明確了雙方的權利和義務，希望大家認真履行協(xié)議內容。五、定點診所的權利和義務（一）權利1.定點診所享有為參保人員提供醫(yī)療服務并按照規(guī)定收取醫(yī)療費用的權利。這是診所開展業(yè)務的基本權益，大家要合理收費，保障自身的合法權益。2.定點診所可以按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報醫(yī)療費用結算。醫(yī)保經(jīng)辦機構將及時審核并支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用。3.定點診所可以參加醫(yī)保經(jīng)辦機構組織的業(yè)務培訓和交流活動，不斷提高醫(yī)療服務水平。我們鼓勵大家積極參與這些活動，學習先進的管理經(jīng)驗和醫(yī)療技術。（二）義務1.定點診所應嚴格遵守國家有關醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保管理的法律法規(guī)和政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為。合法合規(guī)經(jīng)營是診所的基本義務，大家要時刻牢記。2.定點診所應按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，不得過度檢查、過度治療、分解收費等。保障參保人員的利益是我們的責任，希望大家嚴格自律。3.定點診所應建立健全醫(yī)保管理制度，指定專人負責醫(yī)保工作，做好醫(yī)保費用的管理和結算工作。良好的醫(yī)保管理有助于提高診所的運營效率和服務質量。4.定點診所應及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送醫(yī)保相關信息，包括醫(yī)療服務信息、費用結算信息等。信息的準確報送是醫(yī)保管理的重要基礎，大家要認真對待。5.定點診所應積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關資料和信息。監(jiān)督檢查是保障醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)療服務質量的重要手段，希望大家積極配合。六、定點服務協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點診所簽訂的定點服務協(xié)議應明確雙方的權利和義務、服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等內容。協(xié)議是雙方合作的依據(jù)，大家要認真研讀協(xié)議條款。2.定點服務協(xié)議有效期一般為[X]年，協(xié)議期滿前，雙方如無異議，可續(xù)簽協(xié)議。續(xù)簽協(xié)議有助于保持合作的穩(wěn)定性。（二）協(xié)議變更與解除1.在協(xié)議有效期內，如定點診所的名稱、地址、診療科目等發(fā)生變更，應及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。變更手續(xù)的及時辦理有助于保證醫(yī)保服務的連續(xù)性。2.如定點診所違反協(xié)議約定或國家有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構有權解除協(xié)議。解除協(xié)議是一種嚴肅的處理措施，希望大家嚴格遵守協(xié)議規(guī)定。3.定點診所如因自身原因需要提前解除協(xié)議，應提前[X]個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申請。提前解除協(xié)議需要按照規(guī)定程序辦理，大家要遵循相關規(guī)定。七、費用結算管理（一）結算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點診所的費用結算方式包括按項目付費、按病種付費、按人頭付費等。具體結算方式由雙方在定點服務協(xié)議中約定。不同的結算方式有不同的特點和要求，大家要根據(jù)實際情況選擇合適的結算方式。2.定點診所應按照規(guī)定的結算周期向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送醫(yī)療費用結算報表，并提供相關的費用明細清單和票據(jù)。準確的費用結算報表和明細清單是費用結算的重要依據(jù)，大家要認真準備。（二）費用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構收到定點診所報送的醫(yī)療費用結算報表后，將對費用進行審核。審核內容包括醫(yī)療服務的合理性、費用的合規(guī)性等。審核是保障醫(yī)?；鸢踩闹匾h(huán)節(jié)，希望大家理解和配合。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構將予以扣除。大家要嚴格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，避免出現(xiàn)不合理費用。（三）費用支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機構在審核通過后，將按照規(guī)定的時間和方式向定點診所支付醫(yī)療費用。費用的及時支付有助于保障診所的正常運營。2.如因特殊情況導致費用支付延遲，醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時向定點診所說明原因。八、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構將定期或不定期對定點診所進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用結算情況等。監(jiān)督檢查是保障醫(yī)保服務質量和醫(yī)?；鸢踩闹匾侄?，希望大家積極配合。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構可以通過信息化手段對定點診所的醫(yī)療服務行為和費用情況進行實時監(jiān)控。信息化監(jiān)控有助于提高監(jiān)督的效率和準確性。3.對于發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構將責令定點診所限期整改。希望大家重視整改工作，及時解決存在的問題。（二）社會監(jiān)督1.我們鼓勵社會各界對定點診所的醫(yī)療服務行為和醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督。社會監(jiān)督可以促進診所不斷提高服務質量和管理水平。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構設立舉報電話和郵箱，接受社會舉報。對于經(jīng)查實的違規(guī)行為，將依法依規(guī)進行處理。九、違約責任與處理（一）定點診所違約責任1.如定點診所違反本辦法或定點服務協(xié)議約定，醫(yī)保經(jīng)辦機構將視情節(jié)輕重采取以下處理措施：警告：對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構將給予警告。希望大家收到警告后及時改正。限期整改：對于存在一定問題的定點診所，醫(yī)保經(jīng)辦機構將責令其限期整改。整改期間，診所應積極采取措施解決問題。暫停醫(yī)保服務：對于違規(guī)情節(jié)較重的定點診所，醫(yī)保經(jīng)辦機構將暫停其醫(yī)保服務資格。暫停期間，診所不得為參保人員提供醫(yī)保服務。解除協(xié)議：對于嚴重違反本辦法或定點服務協(xié)議約定的定點診所，醫(yī)保經(jīng)辦機構將解除協(xié)議。解除協(xié)議后，診所將不再作為定點醫(yī)療機構。2.定點診所因違規(guī)行為給醫(yī)保基金造成損失的，應承擔相應的賠償責任。賠償責任的承擔是對違規(guī)行為的一種約束，希望大家嚴格遵守規(guī)定。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構違約責任1.如醫(yī)保經(jīng)辦機構違反本辦法或定點服務