糖尿病腎病防治專家共識（2024版）

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組

應(yīng)避開高蛋白飲食，嚴(yán)糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之

一，是目前引起終末期腎?。‥SRD）的首要緣由。早期診斷、預(yù)防與

延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)

量具有重要意義。

為規(guī)范糖尿病腎病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并

發(fā)癥學(xué)組組織國內(nèi)的內(nèi)分泌和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫斯沧R。

一、糖尿病腎病的定義與診斷

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN表示，2024年美

國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡稱

NKF/KDOQIo該指南建議用DKD取代DN。

2024年美國糖尿病協(xié)會（ADA）與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指由糖

尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60

ml?min-1?1.73m2或尿白蛋白/肌酉千比值（ACR）高于30mg/g持

續(xù)超過3個月。糖尿病性腎小球腎病專指經(jīng)腎臟活檢證明的由糖尿病

引起的腎小球病變。

糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。腎臟病理被認(rèn)為是診斷

金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病主要引起腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底

膜增厚和KT結(jié)節(jié)等，是病理診斷的主要依據(jù)。糖尿病還可引起腎小

管間質(zhì)、腎微血管病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動脈透

亮變性或腎微血管硬化等，這些變更亦可由其他病因引起，在診斷時

僅作為協(xié)助指標(biāo)。

目前糖尿病腎病臨床診斷的依據(jù)有尿白蛋白和糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖

尿病腎病早期可表現(xiàn)為尿白蛋白陰性，癥狀不明顯，易被忽視，但目

前仍缺乏比尿微量白蛋白更牢靠敏感的糖尿病腎病早期檢測指標(biāo)。

（一）糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)

1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診

斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。

其評價指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。個體間UAE的差

異系數(shù)接近40%,與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測方法便利，只須要檢

測單次隨機晨尿即可，故舉薦運用ACRo

尿白蛋白排泄異樣的定義見表1,因尿白蛋白排泄受影響因素較多，

需在3-6個月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且解除影

響因素如24h內(nèi)猛烈運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血

糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷。然而，尿白蛋白對

診斷2型糖尿病腎病的特異性不足，對預(yù)料病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限

性。長期視察結(jié)果發(fā)覺，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有30245%

轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮?，該現(xiàn)象在2型糖

尿病患者中更為顯著。

因此，尿白蛋白作為診斷依據(jù)時需進(jìn)行長期隨訪、多次檢測，結(jié)果重

復(fù)時方可做出判定，且需解除其他可引起白蛋白尿的病因。

表1尿白蛋白排泄異常的定義

單次樣本24h樣本某時段樣本

尿白蛋白排泄

ACR(mg/g)24hUAE(ing/24h)l)AE(fig/min)

正常白蛋白尿<30<30<20

微量白蛋白尿3O~3OO30-3(X)20-200

大量門蛋門尿>300>30()>200

注:ACK:尿白蛋小肌酊比值;UAE：尿白蛋白排泄率

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生,

大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎

病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而削減，糖尿病視網(wǎng)膜病變

被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。

2024年NKF指南薈萃大量探討后指出，在大量白蛋白尿者中，犍尿

病視網(wǎng)膜病變對糖尿病性腎小球腎病的陽性預(yù)料值為67%-100%,陰

性預(yù)料值為20%-84的靈敏度為26%-85%,特異度為132100%；在微

量白蛋白尿者中，陽性預(yù)料值為45%左右，但陰性預(yù)料值接近100%,

靈敏度為100%,特異度為46%-62%。Meta分析結(jié)果表明糖尿病視網(wǎng)

膜病變預(yù)料2型糖尿病腎病的靈敏度為065(95%CL0.62-0.68),

特異度為075(95%CI：0.73-0.78),陽性預(yù)料值為0.72(95%CI：

0.68-0.75),陰性預(yù)料值為0.69(95%CI：0.67-0.72),提示糖尿

病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病腎病診斷和篩查的有用指標(biāo)。

公式能更精確地估算2型糖尿病患者的GFR,但存在爭議。本共識舉

薦運用2024年我國預(yù)估腎小球濾過率(eGFR)協(xié)作組制定的適用于

中國人的改良MDRD公式：eGFR(ml-min-1-1.73m-2)=175X血清

肌酢(SCr)-1.234義年齡-0.179(假如是女性義0.79)。

表2慢性腎病的腎功能分期

分期特點描述GFK(ml-min,-1.73m-2)

GFR增加或正常伴

1期別)

腎臟損傷

GFR輕度降低伴腎

2期6()-89

臟損傷

3aCFR輕中度降低45?59

3期

31)GFR中乖度降低30-44

4期GFR乖度降低15-29

5期腎衰竭v15或透析

注:GFR：仔小球濾過率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢

杳的異常

血清肌本酎在估算GFR中存在靈敏度不足，受個體肌肉量、蛋白質(zhì)攝

入、體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血等因素干擾等局限性。近年來，胱抑

素C(CysC)被認(rèn)為在預(yù)料2型糖尿病腎病進(jìn)展為ESRD的作用上比

血清肌酊更好，CysC是由有核細(xì)胞以恒速產(chǎn)生的，可自由濾過，被

腎小管上皮細(xì)胞重汲取和細(xì)胞內(nèi)降解，但不會被腎小管上皮細(xì)胞分

泌，可更精確地反映腎功能，但其檢測的精確性尚未得到保障。一些

學(xué)者提出了基于CysC的eGFR計算公式和CKD分期。目前有探討提

出，聯(lián)合運用血清肌酎與CysC公式比單獨運用基于其中一項指標(biāo)的

公式更好。

由于尿白蛋白和GFR對糖尿病腎病的重要性，對這兩項的檢測是目前

糖尿病腎病的篩檢項目，一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢：（1）

全部2型糖尿病患者應(yīng)從確診時和1型糖尿病患者病程超過5年時每

年檢查1次以評估UAE/AER。（2）全部成人糖尿病患者，不管UAE/AER

如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酎，并用血清肌酎估計GFR。假如

有CKD,需進(jìn)行分期。

（三）糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病腎病的國外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國腎臟基金會（NKF）腎臟病預(yù)后質(zhì)

量倡議（K/DOQI）指南標(biāo)準(zhǔn)（2024年）和英國國民醫(yī)療服務(wù)（NHS）

標(biāo)準(zhǔn)（2024年）。我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本共

識舉薦采納表3診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變

（適用于1型及2型糖尿?。?/p>

裊3的反病仔肌病變診斷標(biāo)夜

航M公會刊航森債后改瓦例議（“EJIMQI）在大部分嫡尿病愿并中.出現(xiàn)以卜任何條、號忠乂竹冊損傷一由蠟堆我外起的:

指南驚淮大獻(xiàn)白量白收

（2）網(wǎng)尿病視網(wǎng)做病變值做最臼擊白尿？

（3）在10年以上博收病蠲程的I??幡原樹中出現(xiàn)3員門擊門尿

中華灰々會除啾病學(xué)分會微曲件并發(fā)比學(xué)用工作注議（I）大鼠白米白尿

（2）蝸尿病fll網(wǎng)膜隔變體任何一期慢件葉琳病

（3）在10年以上博尿病病理的Iy第尿病中出現(xiàn)繳品臼擊臼尿

診斷時，出現(xiàn)以下狀況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他緣由引起的：

（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或快速下降；（3）蛋白

尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動

表現(xiàn)；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶

抑制劑（ACEI）或血管驚慌素H受體拮抗劑（ARB）類藥物起先治療

后2-3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30%0

依據(jù)NKF-K/DOQI指南、NHS等標(biāo)準(zhǔn),強調(diào)白蛋白尿是2型糖尿病腎

臟病變診斷的必要依據(jù)，但不能涵蓋正常白蛋白尿的糖尿病腎病，忽

視了GFR的診斷價值。考慮到ADA指南建議每年檢測CKD,本共識提

出糖尿病視網(wǎng)膜病變并CKD任何一期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，避開遺漏那些白蛋

白尿正常但eGFR下降的糖尿病腎病。

（四）糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

1987年Mogensen建議，依據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演化過程,

將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期。

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增

加，GFR上升，伴或不伴腎體積增大；H期：正常白蛋白尿期，UAE

正常（＜20ug/miri或＜30mg/24h）（如休息時），或呈間歇性微量白

蛋白尿（如運動后、應(yīng)激狀態(tài)），病理檢查可發(fā)覺腎小球基底膜輕度

增厚；III期:早期糖尿病腎病期（UAE20-200ug/min或30-300

mg/24h）,以持續(xù)性微量白蛋白尿為標(biāo)記，病理檢查腎小球基底膜

（GBM）增厚及系膜進(jìn)一步增寬；IV期：臨床（顯性）糖尿病腎病期,

進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病

變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰

竭期。2型糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標(biāo)準(zhǔn)分期。

病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史解除

其他腎臟疾病時，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。

2024年，腎臟病理學(xué)會探討委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級

標(biāo)準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用,依據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡

及免疫熒光染色的變更對腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行

分級、分度。腎小球損傷分為4級：I級：GBM增厚；Ha級：輕度

系膜增生；11b級：重度系膜增生；III級：一個以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W

結(jié)節(jié)）；IV級：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和

腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透亮變性和大

血管硬化的程度評分。

二、糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段。第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防，對

重點人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)覺糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，

實行變更生活方式、限制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)

生。其次階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患

者，予以糖尿病腎病治療，削減或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段

為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不

全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以限制血糖、限制血壓、

削減尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、訂正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎

功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。

（一）生活方式指導(dǎo)

變更生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、限制體重，有利于

減緩糖尿病腎病進(jìn)展，愛護(hù)腎功能。近期探討證明限制多種危急因素

（降糖、降脂、降壓并留意生活干預(yù)后）糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰

竭的比例明顯下降，生存率明顯增加。

1.醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療：醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療應(yīng)強調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳水化

合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等養(yǎng)分素的管理。

每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持接近志向體重，肥胖者可適當(dāng)削減熱

量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。高蛋白攝入（超過總熱量20%）與輕度

腎損傷糖尿病患者中腎功能的下降、糖尿病合并高血壓患者中微量白

蛋白尿的發(fā)展相關(guān)聯(lián)。因此糖尿病腎病患者格限制蛋白質(zhì)每日攝入

量，不超過總熱量的15%,微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)限制在

0.8-1.0g,顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)限制在0.6-0.8go

有隨機比照試驗的meta分析表明，低蛋白飲食治療對蛋白尿的限制

有益，但對GFR或內(nèi)生肌酊清除率（Ccr）的改善無顯著作用。由于

蛋白質(zhì)的攝入削減，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為

主，可從家禽、魚、大豆及植物蛋白等中獲得。有探討表明，ARB/ACET

類藥物在低鈉飲食下對糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，

但在高鈉飲食下則可能存在危害，因此應(yīng)限制鈉鹽攝入，每日攝入量

限制在2000-2400mg,高血壓者可協(xié)作降壓藥物治療。尚無明確證據(jù)

表明富含纖維的蔬菜的攝入對糖尿病腎病有益。與執(zhí)業(yè)養(yǎng)分師一起完

成養(yǎng)分限制目標(biāo)，可改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。

2,運動：體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白短暫上升，長期規(guī)

律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂

質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，限制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病

的發(fā)生發(fā)展。

糖尿病限制和并發(fā)癥防治試驗（DCCT）的回顧分析卻表明運動對-1型

糖尿病微血管病變的預(yù)后無改善作用，但無證據(jù)表明運動帶來危害，

故仍建議1型糖尿病患者運動。FinnDiane探討結(jié)果顯示，低頻率低

強度體育熬煉的1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的比例更高。因此糖

尿病腎病患者運動的頻率和強度應(yīng)達(dá)到肯定的要求?；颊呙恐軕?yīng)至少

進(jìn)行150min以上中等強度的有氧運動（運動時心率達(dá)到最高值的

50%-70%）,每周至少運動3d,每周至少支配2次對抗性訓(xùn)練。

不適當(dāng)?shù)倪\動可因胰島素水平不足誘發(fā)酮癥，也可因過度耗能誘發(fā)低

血糖，因而運動強度、持續(xù)時間、頻率、項目的選擇都要個體化，建

議糖尿病腎病患者在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運動方案，或參與

運動支配，提高依從性，削減運動不良后果的發(fā)生。對于進(jìn)展至ESRD

的糖尿病腎病患者，每周2-3次以上的有氧運動、對抗性運動有利于

限制血壓、減輕炎癥、改善生活質(zhì)量，但證據(jù)大多來自小樣本試驗。

3.戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危急因素，戒

煙或削減吸煙是糖尿病患者預(yù)防或限制糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。

（二）限制血糖

DCCT及其后續(xù)的糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)探討（EDIC）、英國2

型糖尿病前瞻性探討（UKPDS）及美國退伍軍人合作探討（VAC）分別

驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴(yán)格限制血糖可削減糖尿

病腎病的發(fā)生或延緩其病程進(jìn)展。

1.血糖限制U標(biāo):糖尿病腎病患者的血糖限制應(yīng)遵循個體化原則。血

糖限制口標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbAlc）不超過7虬對中老年患者，HbAlc

限制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%-9也由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短,

HbAlc可能被低估。在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白

蛋白反映血糖限制水平更牢靠。

2,抗高血糖藥物的選擇：包括雙胭類、磺腺類、格列奈類、唾喋烷二

酮類、糖甘酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、胰高血糖

素樣肽1（GLPT）類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物,

在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄削減或其活性代

謝產(chǎn)物的清除削減，可引起低血糖等不良反應(yīng)，這些藥物在GFR低于

60ml?min73m-2時需酌情減量或停藥（圖1）。

（1）雙服類：目前，二甲雙胭被舉薦作為2型糖尿病限制血糖的一

線用藥，首選用于單純飲食限制或體育熬煉無效的2型糖尿病，尤其

適用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合用于1型和2型糖尿病。

其主要藥理作用是通過削減肝糖輸出和改善外周胰島素反抗而降低

血糖，二甲雙胭可以使HbAlc降低并可減輕體重且不增加低

血糖風(fēng)險。UKPDS探討顯示，二甲雙胭可降低伴有肥胖的2型糖尿病

患者的心血管事務(wù)和死亡風(fēng)險。糖尿病結(jié)果預(yù)防試臉（ADOPT）探討

顯示，二甲雙胭可延緩糖尿病患者微量白蛋白尿的進(jìn)展。二甲雙服不

經(jīng)肝臟代謝，干脆以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時，易發(fā)生二甲

雙服和乳酸在體內(nèi)積累，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。

因此二甲雙胭用于CKD3a期以上的患者時應(yīng)削減劑量，eGFR<45

ml?min-1-1.73m-2時停用。腎功能受損的患者應(yīng)用二甲雙胭時應(yīng)

留意腎功能變更，每年至少檢查一次腎功能。

(2)磺服類：第一代磺胭類藥物(如氯磺丙服、妥拉磺服、甲苯磺

丁腺)的藥物原型及其活性代謝產(chǎn)物主要依靠腎臟排泄，應(yīng)用于CKD

患者時半衰期延長，低血糖風(fēng)險明顯增加I,因此禁用于該類患者，目

前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。

其次代磺麻類藥物包括格列本月尿、格列毗嗪、格列奇妙、格列喳酮和

格列美麻等。格列本胭和格列美胭的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，尤其是

格列本服的半衰期較長，其活性代謝產(chǎn)物可在CKD患者體內(nèi)積聚，可

能引起嚴(yán)峻的低血糖反應(yīng)，且持續(xù)時間可超過24ho

因而格列本腺僅可用于CKD1-2期的患者；格列美胭用于CKD3-4期

的患者時，應(yīng)從小劑量起先用藥，即起始劑量為每口Img;由于還未

積累關(guān)于透析患者的用藥閱歷，在透析患者禁用。格列毗嗪和格列齊

特的代謝產(chǎn)物均無降糖活性，雖然主要經(jīng)腎臟排泄，但低血糖風(fēng)險小

于前兩者。格列喳酮的代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅

5%由腎臟排泄，受腎功能影響較小。因而格列毗嗪、格列齊特和格列

降酮于CKD1-3期患者無需調(diào)整劑量。

（3）格列奈類：格列奈類藥物是非磺胭類胰島素促泌劑，其具有葡

萄糖依靠性，需餐前服用。由于其對基礎(chǔ)胰島素分泌物無明顯刺激作

用，其引起低血糖的風(fēng)險和程度較磺服類藥物輕。其他不良反應(yīng)有過

敏反應(yīng)、胃腸道不適、眼睛異樣、肝功能損害等，均較罕見。

格列奈類的主要代表藥物有那格列奈和瑞珞列奈。瑞格列奈及其代謝

產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，僅＜8%經(jīng)腎排泄。瑞格列奈I期臨床試驗表明，

運用瑞格列奈7d后，腎功能正?；颊吲c不同程度的CKD患者相比，

血藥濃度沒有明顯差異，提示瑞格列奈在CKD患者體內(nèi)無蓄積。

一項入選281例伴或不伴腎功能不全2型糖尿病患者的多中心探討提

示，運用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者

（正常、輕、中、重、極重腎功能損傷）低血糖發(fā)生率均低于2樂

且瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損傷程度無關(guān)。因此瑞格列

奈應(yīng)用于CKD3、4期或腎臟移植、透析者，均無需調(diào)整劑量。在Ccr

15-50ml?min-1-1.73m-2的糖尿病患者中，那格列奈的生物利用

度和半衰期與健康人相比其差別未達(dá)到具有臨床意義的程度，但隨著

腎功能的下降，那格列奈的活性代謝產(chǎn)物水平增加I。有觀點認(rèn)為那格

列奈應(yīng)用于腎功能不全的糖尿病患者時無需調(diào)整劑量，但ADA仍建議

CKD4期應(yīng)從小劑量每次餐前60mg起先。

（4）睡哇烷二酮類：該類藥物的常見不良反應(yīng)是液體潴留，因血對.

于重度心衰患者應(yīng)慎用。運用該類藥物發(fā)生骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險增

加，需慎用于潛在骨疾病的患者（如腎性骨養(yǎng)分不良），尤其是絕經(jīng)

后女性；其他不良反應(yīng)包括肝酶上升、體重增加等。

該類藥物不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單獨運用低血糖風(fēng)險低（設(shè)-2%）。

該類藥物主要代表為I此格列酮和羅格列酮。由于其經(jīng)過肝臟代謝，毗

格列酮用于腎功能不全無需調(diào)整劑量；羅格列酮因增加心血管風(fēng)險的

平安性問題引起了國內(nèi)外的警惕，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）

和歐洲藥品管理局建議在心功能不全和嚴(yán)唆骨質(zhì)疏松患者慎用己限

制其運用（圖1）

圖I糖尿病腎病常見口服藥物用藥原則

（5）。-糖普酶抑制劑：a-糖甘酶抑制劑適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化

合物為主且餐后血糖上升的患者，可將HbAlc降低0.596-0.8樂其主

要藥理作用是抑制碳水化合物在小腸上段的汲取而降低餐后血糖，不

增加體重且有減輕體重的趨勢。

該類藥物口服后被胃腸道汲取不到斑，故全身性不良反應(yīng)不多見，

主要不良反應(yīng)是胃腸道不適，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉等。其主要代表藥物

有阿卡波糖、伏格列波糖等。隨腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)

物的血藥濃度顯著增加，Ccr低于25ml-min-1-1.73m-2者禁用。

伏格列波糖僅微量被汲取，分布于腸黏膜和腎臟，可用于CKD1-3期

患者，慎用于CKD4-5期患者，不必調(diào)整劑量。

(6)GLP-1：GLPT半衰期短,GLPT類似物的半衰期延長，其代表

藥物有艾塞那肽、利拉魯肽等。艾塞那肽經(jīng)腎排泄，GFR低于

45ml?min-1?1.73nl-2時,其清除率下降36%,GFR低于

30ml?min-1-1.73m~2時,其清除率下降64%且透析患者不能耐受胃

腸道不良反應(yīng)，因此艾塞那肽不舉薦用于CKD4-5期的患者。利拉魯

肽也僅可用于CKD1-2期患者，在中度腎功能損害患者中的治療閱歷

有限，不舉薦用于包括ESRD患者在內(nèi)的重度腎功能損害患者。

(7)DPP-4抑制劑：DPP-4是GLPT降解酶,DDP-4抑制劑通過削

減GLPT在體內(nèi)的降解，增加體內(nèi)GLP-1的水平。這一類降糖藥由于

上市較晚，缺乏臨床用藥閱歷，因此用于糖尿病腎病患者時應(yīng)酌情減

量。

DPP-4抑制劑降低HbAlc弱于其他胰島素促泌劑。目前在國內(nèi)上市的

DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格歹U汀、維格列汀和利格列汀。西格列

汀用于GFR>50ml-min-1-1.73m-2的CKD患者時無需調(diào)整劑量，

當(dāng)GFR在30-50ml?min-1?1.73m-2時減量至501ng每日1次，

GFR<30ml?min-1?1.73m-2或透析的患者可減量至每日25mg,但

相關(guān)的臨床閱歷尚不豐富。沙格列汀和維格列汀可用于CKD1-2期患

者，用于中重度腎功能不全患者的臨床試驗數(shù)據(jù)有限，不舉薦用于

3-5期患者，僅有利格列汀在CKD4-5期時無需減量。

（8）胰島素：胰島素是糖尿病的基礎(chǔ)用藥，適用于1型糖尿病、有

急性并發(fā)癥或嚴(yán)峻合并癥或處于應(yīng)激狀態(tài)或口服降糖藥物療效不佳

或有口服降糖藥禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)于嚴(yán)峻胰腺疾

病的糖尿病、嚴(yán)峻養(yǎng)分不良等。不良反應(yīng)主要有低血糖發(fā)作、體重增

加、治療初期的外周組織水腫、過敏反應(yīng)等。腎功能受損者的島素的

排泄削減，故CKD3期以上的患者胰島素用量需削減。

（三）限制血壓

血壓上升不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是確定患者心血

管病預(yù)后的主要風(fēng)險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能

的影響更力口突出，收縮壓超過140nlmHg（］mmHg=0.133kPa）的患者,

其腎功能下降速度為每年13.5%,而收縮壓＜140mmHg者每年腎功能

下降的速度是1機

UKPDS探討顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采納強化的血壓

限制，不但可以顯著削減糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險，還顯著削減

了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險。大量臨床視察也證明，嚴(yán)格限制高血壓能

明顯削減糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強化

血壓限制還可使心血管病終點事務(wù)的風(fēng)險下降209C30%。

1.血壓限制目標(biāo)：糖尿病患者的血壓限制U標(biāo)為140/90mmHg,對

年輕患者或合并腎病者的血壓限制目標(biāo)為130/80mmHg。

2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中有限制血壓、削減

蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨

床證據(jù)最多的，被舉薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。

糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選運用其中一種，不能耐受

時以另一種替代，運用期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酊及血鉀水平。ACEI或ARB

降壓效果不志向時，可聯(lián)合運用鈣通道阻滯劑(CCB)、睡嗪類或伴

利尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥物。

ACEI及ARB應(yīng)用于糖尿病腎病的一級預(yù)防治療存在爭議。一項臨床

試驗探討將伴有高血壓的2型DM患者分為群多普利組、維拉帕米組、

群多普利聯(lián)合維拉帕米組及勸慰劑組，發(fā)覺群多普利組及群多普利+

維拉帕米組兩組患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)明顯延遲，提示ARB對2型

糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生可能具有一級預(yù)防作用。糖尿病視網(wǎng)

膜坎地沙坦臨床試驗-腎臟探討和腎素-血管驚慌素系統(tǒng)探討(RASS)

的結(jié)果卻表明ACEI或ARB改善微量白蛋白尿、愛護(hù)腎臟的作用并不

明顯。

因此，本共識暫不舉薦應(yīng)用該類藥物作為糖尿病腎病的一級預(yù)防。

(1)ACEI：ACEI主要藥理作用是抑制血漿及組織中的血管驚慌素轉(zhuǎn)

換酶，削減血管驚慌素n的生成，削減血管收縮和醛固酮的分泌。

在用藥過程中須要留意視察患者腎功能及血鉀的變更，對伴有腎動脈

狹窄的患者要慎用或禁用。有報道顯示該藥物在妊娠早期可能對胎兒

有害(新生兒急性腎損傷、肺毒性作用、先天心血管系統(tǒng)畸形、中樞

神經(jīng)系統(tǒng)畸形、腎臟畸形、頭顱發(fā)育不全等)。

培味普利在糖尿病及腎功能減退患者中無不良代謝作用，但在透析中

可被清除，中重度腎功能損害患者應(yīng)依據(jù)腎小球濾過率變更調(diào)整劑

量，起始劑量2mg/d,最大劑量不超過8mg/d,在透析患者中培味普

利清除率同腎功能正?；颊?。卡托普利在腎功能嚴(yán)峻減退患者中應(yīng)謹(jǐn)

慎運用。

貝那普利的藥代動力學(xué)和生物利用度在輕中度腎功能不全中不受影

響，重度腎功能不全患者需減量，透析對貝那普利的濃度無影響，透

析后無需補充藥物。

雷米普利在中度腎功能不全患者中需減量，且不能應(yīng)用于聚丙烯月青或

甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜或血液透析。

福辛普利在腎功能不全患者中應(yīng)減量或停藥，它在透析中不行清除，

但在高流量透析膜進(jìn)行血液透析時較易引起類過敏反應(yīng)。

賴諾普利在嚴(yán)峻的腎功能不全患者中半衰期可達(dá)40h以上，可在體

內(nèi)發(fā)生蓄積，蓄積的原藥可在透析中去除。

(2)ARB：ARB通過雙重方式降低血壓：其一是阻斷血管驚慌素II(Ang

II)與血管驚慌素Hl型受體(AT1R)結(jié)合，從而干脆或間接抑制血

管收縮，削減血管加壓素和醛固酮釋放，削減腎臟水鈉重汲??；其二

是促使AngH與AT2R結(jié)合，使血管舒張，抑制細(xì)胞分化生長，抑制

鈉水重汲取和交感神經(jīng)活性。

氯沙坦在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，繳沙坦在腎功能減退的大

部分患者中都無需調(diào)整用藥，但在嚴(yán)峻腎功能不全患者中用藥閱歷不

足，應(yīng)譚慎用藥。替米沙坦及坎地沙坦在輕中度腎功能不全患者中無

需調(diào)整用量，重度腎功能不全患者禁用。厄貝沙坦在腎功能不全及血

液透析的患者中可能須要調(diào)整劑量。

（3）CCB：非二氫毗咤類鈣拮抗劑地爾硫哇和維拉帕米能夠削減蛋白

尿;二氫二咤類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量,改善Ccr和GFR；

可以抑制內(nèi)皮素對腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大。

國際拜新同抗高血壓干預(yù)探討（INSIGHT）證明，與利尿劑相比，硝

苯地平胃腸控釋系統(tǒng)能顯著提高腎小球濾過率，愛護(hù)腎功能。一般認(rèn)

為，CCB延緩高血壓患者的腎功能進(jìn)展的機制，主要是通過降低血壓

減輕了體循環(huán)對腎小球內(nèi)壓力的傳導(dǎo)，從而改善腎小球內(nèi)高濾過、高

灌注狀態(tài)。

在腎功能受損時，長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量，尤其適用于合并

冠心病、腎動脈狹窄、重度腎功能不全、存在ACEI或ARB運用禁忌

的患者。CCB是治療CKD合并高血壓最常月的選擇之一，但若尿蛋白

持續(xù)增多，需加用ACEI或ARB藥物才能達(dá)到愛護(hù)腎功能的作用。

有臨床探討表明，二氫毗噬類CCB氨氯地平聯(lián)合貝那普利在降低糖尿

病患者心血管事務(wù)及延緩腎病進(jìn)展方面優(yōu)于貝那普利與曝嗪類利尿

劑組合，非二氫毗咤CCB類藥物在降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平，

延緩腎病進(jìn)程方面明顯優(yōu)于ACEI及B受體阻滯劑，且不受血壓限制

的影響。

（4）利尿劑：60%-90%糖尿病腎病合并高血壓的患者運用嚏嗪類或神

利尿劑。

GUARD臨床探討表明ACE1與氫氯噬嗪聯(lián)合用藥在降低患者尿蛋白水

平方面優(yōu)于ACEI與CCB組合。對收縮期高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合治療以

預(yù)防心血管事務(wù)（ACCOMPLISH）臨床探討的結(jié)果卻表明，在糖尿病高

血壓高?；颊咧?，ACEI與氫氯曝嗪聯(lián)合用藥對減緩患者腎小球濾過

率下降的作用不及ACEI與CCB組合。

雖然曝嗪類或伴利尿劑作為聯(lián)合用藥是否強于CCB存在爭議，多數(shù)糖

尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者須要一種

以上藥物限制血壓，故舉薦曝嗪類或伴利尿劑作為聯(lián)合用藥。氫氯嘎

嗪促進(jìn)鉀鈉排泄，造成低鈉血癥時可引起反射性腎素和醛固酮分泌，

在無尿或腎功能損害患者的效果差，大劑量運用易導(dǎo)致藥物蓄積，增

加毒性，故其慎用于該類患者，應(yīng)從小劑量每日25nig起先。

（5）B受體阻滯劑：盡管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面較B

受體阻滯劑更有優(yōu)勢，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。UKPDS

探討亦認(rèn)為ACEI與P受體阻滯劑在降低2型糖尿病患者微血管和大

血管并發(fā)癥方面臨床價值相當(dāng)。B受體阻滯劑可作為降壓治療的聯(lián)

合用藥。

第一類為非選擇性B受體阻滯劑，主要代表藥物是普蔡洛爾，目前

已較少運用。其次類主要作用于B1受體，代表藥物有美托洛爾、比

索洛爾。美托洛爾主要經(jīng)肝臟代謝，596以原型經(jīng)腎排泄，用于腎功能

損害者劑量無需調(diào)整。

比索洛爾50%通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排出，剩

余50%以原形藥的形式從腎臟排出，輕中度腎功能不全患者劑量不需

調(diào)整，當(dāng)GFR<20ml?min-1?1.73m-2時每日劑量不超過10mg,

腎透析患者運用閱歷較少。第三類主要作用于B和a1受體，代表

藥物有卡維地洛、拉貝洛爾。拉貝洛爾55%-6096的原形藥物和代謝產(chǎn)

物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，應(yīng)慎用于腎功能不全

者。

（6）其他腎素-血管驚慌素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑:ACEI或ARB類藥物

可以降低患者血漿醛固酮水平，但有探討發(fā)覺有40%服用上述藥物的

患者其血漿醛固酮水平并未下降，反而上升到了其治療前的濃度水

平，稱之為“醛固酮躲避”現(xiàn)象，這可能與腎病進(jìn)展過程有關(guān)，詳細(xì)

機制尚不明確。

早期一些短期臨床探討表明，ACEI/ARB與醛固酮受體拮抗劑（MRA）

聯(lián)合治療在降低1型DN患者尿白蛋白水平方面的好處，但是須要更

多臨床探討證明。賴諾普利聯(lián)合螺內(nèi)酯組與賴諾普利+勸慰劑組患者

相比，其尿白蛋白水平明顯降低。因螺內(nèi)酯可使血鉀上升的風(fēng)險增高，

應(yīng)用時需監(jiān)測血鉀。

抑制糖尿病腎病患者體內(nèi)的腎素活性，可顯著降低其血壓和蛋白尿水

平。2型糖尿病患者中，腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合氯沙坦與單用氯沙

坦相比，尿蛋白更低。然而，近期一項在2型糖尿病患者中進(jìn)行的阿

利吉侖臨床試驗卻因阿利吉侖與ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用所導(dǎo)致的嚴(yán)峻

不良事務(wù)所終止，不良反應(yīng)包括腎功能衰竭、高血鉀及低血壓等。因

此FDA仍將阿利吉侖禁用于已運用ACEI/ARB的糖尿病患者。

（7）聯(lián)合用藥：糖尿病腎病患者在血壓限制不佳時,可在ACEI/ARB

的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合運用。一些早期小型臨床探討結(jié)果表

明，ACEI聯(lián)合ARB在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率,

可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓。然

而，較新的探討表明ACEI與ARB聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，

聯(lián)合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酊水平、ESRD發(fā)生及死亡率

方面并無明顯差異。本共識不舉薦聯(lián)合運用ACEI和ARB。假如已在

聯(lián)合運用ACEI和ARB,則須要檢測和隨訪血鉀和腎功能。

（四）訂正脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥不僅干脆參與糖尿病胰島素反抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低

密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還可以通過作用于腎小球系膜細(xì)胞上的

LDL受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎

小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，

又會進(jìn)一步加重高脂血癥。因此，主動訂正糖尿病腎病，患者體內(nèi)脂代

謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。

1.血脂限制目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點：血

LDL-O3.38nmiol/L（130mg/dl）,甘油三酯（TG）>2.26mmol/L

（200mg/dl）o治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)

冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。

2.降脂藥物的選擇：探討表明他汀類藥物可削減糖尿病血管疾病的

發(fā)生率和腎功能減退，建議全部糖尿病患者均應(yīng)首選U服他汀類藥

物，以TG上升為主時可首選貝特類降脂藥。

2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時不良反應(yīng)

增加，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，往往需不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。

他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)

者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是平安

的（ACCORD已經(jīng)證明是平安的），但除非特殊嚴(yán)峻的混合性血脂異

樣，一般應(yīng)單藥治療；必要時謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)??；兩藥分開時間

服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特。

有以下特殊狀況者慎用，包括老年、嚴(yán)峻肝腎疾病、甲狀腺功能減退

等，并嚴(yán)密監(jiān)測和隨訪，一旦發(fā)覺異樣，剛好停藥。他汀類和依折麥

布聯(lián)用：單用他汀類調(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類

和依折麥布聯(lián)用?，F(xiàn)有證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用比

單獨增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且平安性好。

（1）三羥基三甲基龍二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：

抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶，造成細(xì)

胞內(nèi)