眉山醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、前言親愛(ài)的各位同事，醫(yī)保工作關(guān)乎著廣大民眾的切身利益，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在眉山地區(qū)，隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們制定了本《眉山醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行，共同為眉山醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)力量。二、適用范圍本辦法適用于眉山市行政區(qū)域內(nèi)所有與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生，以下統(tǒng)稱醫(yī)保醫(yī)師）。三、管理職責(zé)分工1.醫(yī)保行政部門：眉山市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督，制定相關(guān)政策和規(guī)范，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保醫(yī)師管理工作中的重大問(wèn)題。我們鼓勵(lì)醫(yī)保行政部門的工作人員積極深入基層，了解醫(yī)保醫(yī)師在實(shí)際工作中的困難和需求，以便更好地完善政策。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師信息的采集、錄入、變更、注銷等日常管理工作，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)價(jià)。希望醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的同事們秉持公正、公平、公開(kāi)的原則，認(rèn)真履行職責(zé)，確保醫(yī)保醫(yī)師管理工作的順利開(kāi)展。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保醫(yī)師的推薦、培訓(xùn)、日常管理等工作，督促醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)保醫(yī)師管理工作，將其納入醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理。四、醫(yī)保醫(yī)師資格認(rèn)定與注冊(cè)1.申請(qǐng)條件：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，愿意遵守醫(yī)保管理規(guī)定。近一年內(nèi)無(wú)違規(guī)違紀(jì)行為，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生。2.申請(qǐng)材料：《眉山醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)表》。醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件。本人身份證原件及復(fù)印件。3.認(rèn)定與注冊(cè)流程：醫(yī)師向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表并提交相關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，符合條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見(jiàn)并加蓋公章，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)的，予以注冊(cè)，發(fā)放《眉山醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。五、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)保政策法規(guī)，包括國(guó)家、省、市出臺(tái)的醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策文件等。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，詳細(xì)解讀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議條款。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，如合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)等方面的規(guī)范要求。2.培訓(xùn)方式：集中培訓(xùn)：由醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：搭建網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)，上傳培訓(xùn)資料和視頻，方便醫(yī)保醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織，結(jié)合本單位實(shí)際情況，開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。3.培訓(xùn)要求：醫(yī)保醫(yī)師每年應(yīng)參加不少于[X]學(xué)時(shí)的醫(yī)保培訓(xùn)，培訓(xùn)成績(jī)將作為年度考核的重要依據(jù)。希望各位醫(yī)保醫(yī)師積極參加各類培訓(xùn)，不斷提升自身的醫(yī)保政策水平和服務(wù)能力。六、醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療服務(wù)規(guī)范：認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，確保人證相符，防止冒名就醫(yī)。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉、拒收符合住院條件的參保患者，也不得將不符合住院條件的患者收治入院。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過(guò)度醫(yī)療。2.用藥服務(wù)規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。遵循藥品說(shuō)明書，按照規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量用藥，不得超范圍用藥、超劑量用藥。規(guī)范使用醫(yī)保限制用藥，確保符合醫(yī)保支付條件。3.收費(fèi)服務(wù)規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)，不得將醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。向參?；颊咛峁┵M(fèi)用明細(xì)清單，確保收費(fèi)透明。七、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督與考核1.監(jiān)督方式：日常監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督。專項(xiàng)檢查：醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，不定期組織專項(xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師在某一時(shí)期或某一方面的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)檢查。社會(huì)監(jiān)督：設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)投訴屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定獎(jiǎng)勵(lì)。2.考核內(nèi)容：醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的遵守情況。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況，如診療、用藥、收費(fèi)等方面是否符合規(guī)范要求。醫(yī)保費(fèi)用控制情況，考核醫(yī)保醫(yī)師所負(fù)責(zé)患者的醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)情況、次均費(fèi)用等指標(biāo)?；颊邼M意度，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、電話回訪等方式，了解參?；颊邔?duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的滿意度。3.考核周期與方式：考核周期為一年，采取醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)相結(jié)合的方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常監(jiān)督、專項(xiàng)檢查等情況，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)分；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位醫(yī)保醫(yī)師的日常表現(xiàn)，進(jìn)行自評(píng)打分。兩者綜合得出醫(yī)保醫(yī)師的年度考核結(jié)果。4.考核結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次。對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)、職稱評(píng)定等方面優(yōu)先考慮。對(duì)考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，可繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)工作。對(duì)考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理。八、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理1.違規(guī)行為認(rèn)定：以下行為屬于醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為：未認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的。違反出入院標(biāo)準(zhǔn)，推諉、拒收參?；颊呋?qū)⒉环献≡簵l件的患者收治入院的。過(guò)度醫(yī)療，如不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的。違反醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，超范圍用藥、超劑量用藥或違規(guī)使用醫(yī)保限制用藥的。擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)或?qū)⑨t(yī)保不予支付的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的。為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或暫停醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的行為。2.處理措施：對(duì)于初次違規(guī)且情節(jié)較輕的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告，并責(zé)令其限期整改。希望該醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤，積極整改，避免再次出現(xiàn)類似問(wèn)題。對(duì)于多次違規(guī)或情節(jié)較重的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月至[X]年。在此期間，醫(yī)保醫(yī)師不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其教育和管理。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)或造成重大不良影響的醫(yī)保醫(yī)師，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，且[X]年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。同時(shí)，將違規(guī)情況通報(bào)其所在單位及衛(wèi)生健康行政部門，建議按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的行政處罰。九、醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)與變更1.資格延續(xù)：醫(yī)保醫(yī)師資格有效期為[X]年，有效期屆滿需要延續(xù)的，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在有效期屆滿前[X]個(gè)月向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出延續(xù)申請(qǐng)，填寫《眉山醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)申請(qǐng)表》，并提交近[X]年的考核合格證明等相關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過(guò)的，予以延續(xù)注冊(cè)。希望各位醫(yī)保醫(yī)師及時(shí)關(guān)注資格有效期，按時(shí)申請(qǐng)延續(xù)，確保能夠持續(xù)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。2.變更：醫(yī)保醫(yī)師的姓名、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)范圍等信息發(fā)生變更的，應(yīng)在變更后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，填寫《眉山醫(yī)保醫(yī)師資格變更申請(qǐng)表》，并提交相關(guān)證明材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)