ICS11.180

CCSC45

41

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB41/T2610—2024

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)規(guī)程

2024-02-01發(fā)布2024-05-01實(shí)施

河南省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB41/T2610—2024

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5配置服務(wù)...........................................................................2

6評價(jià)與改進(jìn).........................................................................6

附錄A（資料性）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)流程圖...................................7

附錄B（資料性）公用部分康復(fù)輔助器具需求評估及配置服務(wù)方案表樣式....................8

附錄C（資料性）個(gè)人使用康復(fù)輔助器具需求評估表樣式..................................9

附錄D（資料性）個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案表樣式.............................10

附錄E（資料性）常用康復(fù)輔助器具目錄................................................11

附錄F（資料性）康復(fù)輔助器具售后服務(wù)隨訪表樣式......................................15

參考文獻(xiàn).............................................................................16

I

DB41/T2610—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別這些專利的責(zé)任。

本文件由河南省民政廳提出。

本文件由河南省民政標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)養(yǎng)老分技術(shù)委員會(huì)（HN/TC19/SC1）歸口。

本文件起草單位：河南省民政綜合服務(wù)中心、河南家和職業(yè)技能培訓(xùn)學(xué)校、河南省養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中

心、河南省標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量研究院、河南省殘疾人康復(fù)服務(wù)中心、北京社會(huì)管理職業(yè)學(xué)院（民政部培訓(xùn)中

心）、南陽市民政事業(yè)發(fā)展投資有限公司、河南鄭奧康復(fù)輔助器具有限公司。

本文件主要起草人：王磊、孟雁舟、張彩琴、郭敬東、歐翔宇、姜亞君、周大偉、宋宏昭、程鵬強(qiáng)、

李銳、姚文林、王文選、趙昌彥、曹二巍、盛乃勝。

II

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)規(guī)程

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)的基本要求、配置服務(wù)、評價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具的配置服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T16432—2016康復(fù)輔助器具分類和術(shù)語

GB/T24434座便椅（凳）

GB/T37276養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定

GB/T42195老年人能力評估規(guī)范

GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

JGJ450老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)

MZ/T174養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具基本配置

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

功能障礙者

有一種或多種損傷，一種或多種活動(dòng)受限，一種或多種參與限制，或者兼有的人。

[來源：GB/T16432—2016，2.12]

3.2

康復(fù)輔助器具

輔助器具

功能障礙者使用的，特殊制作或一般可得到的用于如下目的任何產(chǎn)品（包括器械、儀器、設(shè)備和軟件）。

——有助于參與性；

——對身體功能（結(jié)構(gòu)）和活動(dòng)起保護(hù)、支撐、訓(xùn)練、測量或替代作用；

——防止損傷、活動(dòng)受限或參與限制。

[來源：GB/T16432—2016，2.3]

4基本要求

4.1場所與人員

4.1.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)具有所配置康復(fù)輔助器具的使用場所。

1

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4.1.2康復(fù)輔助器具適配人員應(yīng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員講解康復(fù)輔助器具使用方法、注意事項(xiàng)、維護(hù)保養(yǎng)常

識等信息，并進(jìn)行售后隨訪服務(wù)。

4.1.3涉及康復(fù)輔助訓(xùn)練區(qū)康復(fù)輔助器具的使用應(yīng)在具有相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和資質(zhì)的服務(wù)人員指導(dǎo)下使用；

醫(yī)務(wù)室/站、個(gè)人醫(yī)療類康復(fù)輔助器具宜由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師操作。

4.2管理制度

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立康復(fù)輔助器具適配管理制度，包括但不限于：

a)申請與領(lǐng)用制度；

b)安全管理及應(yīng)急處理制度；

c)日常使用培訓(xùn)制度；

d)維護(hù)保養(yǎng)更新及反饋制度；

e)檔案管理制度。

4.3信息化

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立信息化、數(shù)字化管理與存儲，包括但不限于：

a)信息采集和保存功能：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能分區(qū)布局、現(xiàn)有康復(fù)輔助器具清單、需求信息、使用

指導(dǎo)、回訪維修保養(yǎng)等方面的信息；

b)查詢和追溯功能：對采集的信息具有查詢和追溯功能，可進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)匯總分析；

c)信息安全與共享功能:配置過程中的各類信息在確保數(shù)據(jù)安全情況下可和相關(guān)部門共享。

5配置服務(wù)

5.1配置服務(wù)流程

康復(fù)輔助器具配置服務(wù)流程圖(見附錄A)，包括申請、評估、配置服務(wù)方案、適配、配置效果評價(jià)。

5.2申請

5.2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自愿向康復(fù)輔助器具配置機(jī)構(gòu)提出申請，申請內(nèi)容包括但不限于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱、地點(diǎn)、

床位數(shù)、功能分區(qū)布局，功能障礙者情況等信息。

5.2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可協(xié)助有配置需求意向的個(gè)人向康復(fù)輔助器具配置機(jī)構(gòu)提出申請，申請內(nèi)容包括但不

限于名字、年齡、身體基本信息、經(jīng)濟(jì)情況等資料。

5.3評估

5.3.1公用部分康復(fù)輔助器具評估與配置要求

5.3.1.1評估與配置原則

康復(fù)輔助器具適配人員按GB/T37276要求，根據(jù)申請書內(nèi)容及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)布局、功能分區(qū)、功能障礙

者情況進(jìn)行機(jī)構(gòu)公用部分康復(fù)輔助器具需求評估，公用部分康復(fù)輔助器具需求評估及配置服務(wù)方案表樣

式見附錄B。機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置應(yīng)符合MZ/T174的要求。

5.3.1.2能力評估區(qū)

5.3.1.2.1體征類評估基本信息測試輔具可包括但不限于血壓計(jì)、體重秤、體溫計(jì)、血糖儀等。

5.3.1.2.2自理能力測試輔具應(yīng)包括但不限于食飲輔助器具、穿脫衣服的輔助器具、淋浴椅、帶有把

2

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手、手柄和握把的洗澡布、海綿和刷子、安全扶手、座便椅等。

5.3.1.2.3基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力測試輔具應(yīng)包括但不限于帶欄桿床、評估訓(xùn)練步梯等。

5.3.1.2.4精神狀態(tài)測試輔具應(yīng)包括但不限于便攜式時(shí)鐘、心理認(rèn)知測試和評估材料等。

5.3.1.2.5感知覺與社會(huì)參與測試輔具應(yīng)包括但不限于視力表燈箱、聽力音叉、輪椅車、助步車等。

5.3.1.3公共活動(dòng)區(qū)

5.3.1.3.1無障礙設(shè)施應(yīng)按GB50763要求設(shè)計(jì)，建筑主要出入口按JGJ450要求應(yīng)在兩側(cè)設(shè)置扶手，

坡道與休息平臺的扶手應(yīng)保持連貫。

5.3.1.3.2樓梯、走廊、坡道均應(yīng)安裝連續(xù)性扶手，樓梯間樓梯宜安裝雙側(cè)扶手。

5.3.1.3.3地面應(yīng)采用防滑耐磨防反射如防滑地漆、防滑地膠等的輔具材料。

5.3.1.3.4可采用消毒殺菌空氣凈化器等進(jìn)行環(huán)境空氣改善。

5.3.1.3.5可采用圖形符號交流板或室內(nèi)標(biāo)識導(dǎo)視系統(tǒng)，幫助接受信息受限人群進(jìn)行交流或社會(huì)交往。

5.3.1.4文體娛樂區(qū)（室）

5.3.1.4.1閱讀區(qū)（室）宜配置適合身體功能障礙者閱讀的大字體圖書，圖書固定支架等康復(fù)輔助器

具，視力輔助器具包括但不限于低視力眼鏡、放大鏡等。

5.3.1.4.2宜設(shè)置可聯(lián)網(wǎng)的電腦、電視機(jī)、音像播放設(shè)備。

5.3.1.4.3棋牌活動(dòng)區(qū)（室）宜配置適合老年人的大字號棋類、麻將、棋牌、游戲用具、康樂球等康

復(fù)輔助器具。

5.3.1.4.4書畫手工區(qū)（室）可配置適宜身體功能障礙者使用的書畫桌椅、書法用具等。

5.3.1.5醫(yī)務(wù)室、康復(fù)訓(xùn)練區(qū)

醫(yī)務(wù)室、康復(fù)訓(xùn)練區(qū)康復(fù)輔助器具配置應(yīng)符合MZ/T174的規(guī)定。

5.3.1.6心理疏導(dǎo)室

5.3.1.6.1可配置溝通提示卡、文字溝通卡、便攜式手寫板等面對面溝通輔助器具。

5.3.1.6.2宜配置心理沙盤等心理測試和評估設(shè)備及材料。

5.3.1.6.3應(yīng)配置游戲用具、康樂玩具、康樂串珠等康復(fù)輔助器具進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

5.3.1.6.4可配置適合身體功能障礙者的坐椅、音樂按摩椅等康復(fù)輔助器具。

5.3.1.7公共衛(wèi)生間、洗浴間

5.3.1.7.1應(yīng)配置符合GB/T24434要求的座便椅/座便器和無障礙扶手，無障礙扶手的安裝設(shè)置應(yīng)滿

足GB50763的要求，并應(yīng)留有輪椅回轉(zhuǎn)空間。

5.3.1.7.2如廁位、淋浴位應(yīng)配置緊急呼叫裝置，呼叫按鈕應(yīng)安裝在老年人易觸及的位置。

5.3.1.7.3公共洗浴間應(yīng)配置淋浴護(hù)理床、淋浴椅，或適合重度失能老年人洗浴的康復(fù)輔助器具。

5.3.1.8餐廳

5.3.1.8.1應(yīng)配置供坐輪椅的老年人使用的餐桌、適老化座椅。

5.3.1.8.2宜設(shè)置功能障礙者使用的帶安全抓桿的無障礙洗手臺、臺面下鋪設(shè)防滑墊。

5.3.1.8.3宜配置食飲輔助器具。

5.3.1.9居室

5.3.1.9.1按GB/T42195的要求，自理、輕度失能老年人宜配置可折疊或移動(dòng)的帶欄桿床；中度失能、

3

DB41/T2610-2024

重度失能老年人應(yīng)配置護(hù)理床。

5.3.1.9.2應(yīng)配置緊急呼叫裝置，呼叫按鈕宜設(shè)在床頭等老年人易觸及的位置。

5.3.1.9.3居室衛(wèi)生間宜包括但不限于：

a)座便器，扶手，座便器附近應(yīng)有助廁操作空間；

b)緊急呼叫裝置；

c)洗漱用品架、毛巾架、無障礙洗面臺、墻面鏡、淋浴椅、防滑淋浴墊。

5.3.1.10失智區(qū)

5.3.1.10.1失智或其他認(rèn)知障礙老年人活動(dòng)空間應(yīng)按JGJ450要求設(shè)門警示器等防走失裝置。

5.3.1.10.2宜通過色彩、字體等明確信息提示幫助識別時(shí)間、空間，包括但不限于大字體日歷、時(shí)鐘、

個(gè)性化門頭、家俱等。

5.3.1.10.3可配置防護(hù)輔助器具包括但不限于智能防護(hù)腰帶等保護(hù)性康復(fù)輔助器具。

5.3.1.10.4應(yīng)配置防走失定位康復(fù)輔助器具，如定位拐杖、手環(huán)、卡扣式胸卡等。

5.3.1.10.5宜配置有明顯顏色區(qū)分的失智餐具。

5.3.1.10.6應(yīng)配置認(rèn)知技能訓(xùn)練輔助器具，包括但不限于對色彩、形狀、數(shù)字、時(shí)間等的認(rèn)知，如順

序圖片、《找找看哪里不一樣》彩色卡片等。

5.3.1.10.7宜配置安撫陪伴解壓玩具。

5.3.1.11特護(hù)區(qū)

5.3.1.11.1重度失能、完全失能老年人應(yīng)配置防壓瘡康復(fù)輔助器具，包括但不限于體位墊、轉(zhuǎn)移板、

轉(zhuǎn)移墊、防壓瘡床墊、可折疊或可移動(dòng)的護(hù)理床、一次性尿墊等二便吸收康復(fù)輔助器具。老年人數(shù)量與

轉(zhuǎn)移板、轉(zhuǎn)移墊數(shù)量配置比例，可按5:1配置。

5.3.1.11.2根據(jù)機(jī)構(gòu)情況，重度失能和完全失能老年人應(yīng)配置移位設(shè)備。老年人數(shù)量與移位設(shè)備數(shù)量

配置比例，可按30:1配置。

5.3.1.11.3可配置適合重度失能、完全失能老年人有輔助起坐、站立功能的特殊座椅。

5.3.1.11.4重度失能、完全失能老年人應(yīng)配置食飲輔助器具和圍兜，老年人數(shù)量與食飲輔助器具數(shù)量

配置比例，可按1:1.2配置。

5.3.2個(gè)人使用康復(fù)輔助器具評估與配置要求

5.3.2.1評估和配置原則

康復(fù)輔助器具適配人員按GB/T42195要求對個(gè)人進(jìn)行評估，個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案宜

包括生活起居、移動(dòng)助行、技能訓(xùn)練、溝通和信息類等康復(fù)輔助器具，個(gè)人使用康復(fù)輔助器具需求評估

表樣式見附錄C。

5.3.2.2生活起居類和個(gè)人自我照料類

5.3.2.2.1重度失能和完全失能老年人應(yīng)配置防壓瘡床墊、坐墊等，老年人數(shù)量與床墊、坐墊數(shù)量配

置比例，可按1:1.2配置。

5.3.2.2.2中度失能老年人宜配食飲輔助器具、圍兜等，老年人數(shù)量與食飲輔助器具、圍兜數(shù)量配置

比例，可按1:1.2比例配置。

5.3.2.2.3輕度失能和中度失能老年人有自主穿脫衣需求的，宜配置鞋拔、脫靴器、穿脫衣鉤、穿脫

衣棍等穿脫衣服的自助輔具，老年人數(shù)量與穿衣自助具數(shù)量配置比例，可按10:1比例配置。

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5.3.2.3如廁類

5.3.2.3.1如老年人無法完成蹲便且房間（或衛(wèi)生間）內(nèi)無座便器的，應(yīng)配置座便椅（帶便盆）。

5.3.2.3.2重度失能和完全失能老年人長期臥床，應(yīng)配置成人一次性尿布、成人一次性襯墊等二便吸

收康復(fù)輔助器具。

5.3.2.4地面移動(dòng)類

5.3.2.4.1下肢活動(dòng)能力較差，上肢有支撐能力的輕度失能和中度失能老年人宜配置肘拐、腋拐等單

臂操作助行架或框式助行架、輪式助行架等雙臂操作助行器。

5.3.2.4.2應(yīng)根據(jù)中度失能、重度失能老年人的實(shí)際情況定制適配方案，配置手動(dòng)輪椅車、動(dòng)力輪椅

車、移位車等。

5.3.2.5個(gè)人醫(yī)療與技能訓(xùn)練類

根據(jù)老年人能力評估等情況，可配置運(yùn)動(dòng)、肌力和平衡訓(xùn)練類、認(rèn)知技能訓(xùn)練類等康復(fù)輔助器具。

5.3.2.6溝通和信息類

根據(jù)老年人能力評估結(jié)果，宜配置助視器、助聽器、跌倒報(bào)警器、防走失手環(huán)等康復(fù)輔助器具。

5.4配置服務(wù)方案

5.4.1公用部分康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案

公用部分康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案應(yīng)根據(jù)5.3.1內(nèi)容及功能分區(qū)布局、功能障礙者情況等綜合考

慮，并與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商確定，填寫公用部分康復(fù)輔助器具需求評估及配置服務(wù)方案表(見附錄B)。

5.4.2個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案宜包括生活起居、移動(dòng)助行、技能訓(xùn)練、溝通和信息類等康復(fù)

輔助器具，并與個(gè)人進(jìn)行協(xié)商確定，填寫個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案表(見附錄D)。

5.4.3常用康復(fù)輔助器具

公用部分與個(gè)人使用康復(fù)輔助器具的配置可參考常用康復(fù)輔助器具目錄（見附錄E）。

5.5適配

5.5.1公用部分康復(fù)輔助器具適配

根據(jù)附錄B中方案進(jìn)行康復(fù)輔助器具配置與驗(yàn)收、使用指導(dǎo)，并安裝調(diào)試，包括但不限于：

a)核對康復(fù)輔助器具產(chǎn)品的名稱、數(shù)量、規(guī)格、價(jià)格等；

b)履行服務(wù)承諾（培訓(xùn)、維修、保養(yǎng)、更換）；

c)講解使用方法與注意事項(xiàng)。

5.5.2個(gè)人使用康復(fù)輔助器具適配

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具應(yīng)進(jìn)行適配、操作訓(xùn)練、檢驗(yàn)效果，包括但不限于：

a)康復(fù)輔助器具安裝牢固程度；

b)康復(fù)輔助器具操作是否輕便、操作界面是否簡單；

c)環(huán)境調(diào)試是否完成；

5

DB41/T2610-2024

d)穿戴后老年人的皮膚狀態(tài)及有無不適壓力點(diǎn)；

e)穿戴后老年人有無其它不良反應(yīng)。

5.6配置效果評價(jià)

5.6.1評價(jià)方式

應(yīng)按配置服務(wù)方案進(jìn)行康復(fù)輔助器具配置效果評價(jià)。可通過遠(yuǎn)程監(jiān)控、遙控，現(xiàn)場觀察，老年人或

家屬、護(hù)理人員反饋、隨訪等多種方式，了解康復(fù)輔助器具的使用效果。

5.6.2評價(jià)結(jié)果

對于未達(dá)預(yù)期效果的康復(fù)輔助器具，應(yīng)查找原因重新調(diào)整，評估適配。

6評價(jià)與改進(jìn)

6.1評價(jià)類型

評價(jià)分為：

a)自我評價(jià)；

b)服務(wù)對象或家屬、監(jiān)護(hù)人評價(jià)。

6.2評價(jià)內(nèi)容

評價(jià)內(nèi)容包括但不限于：

a)康復(fù)輔助器具配置是否符合需求；

b)康復(fù)輔助器具配置前是否按規(guī)定開展評估；

c)康復(fù)輔助器具的使用操作是否規(guī)范；

d)服務(wù)對象、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家屬、監(jiān)護(hù)人的滿意度；

e)服務(wù)檔案記錄完整性、及時(shí)性、規(guī)范性。

6.3評價(jià)方法

評價(jià)方法為問卷調(diào)查、實(shí)地調(diào)查等。

6.4持續(xù)改進(jìn)

應(yīng)不斷持續(xù)改進(jìn)服務(wù)，包括但不限于：

a)康復(fù)輔助器具應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行售后服務(wù)，康復(fù)輔助器具售后服務(wù)隨訪表樣式見附錄F。

b)應(yīng)對社會(huì)公布投訴電話、電子郵箱等聯(lián)系方式，接受投訴、批評和建議，并及時(shí)回復(fù)。

c)對反饋信息、建議及時(shí)進(jìn)行分析處理，持續(xù)改進(jìn)。

6

A

A

附錄A

（資料性）

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)流程圖

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)流程圖見圖A.1。

申請

評估

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具評估公共使用康復(fù)輔助器具評估

配置服務(wù)方案

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案公共使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案

適配

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具適配公共使用康復(fù)輔助器具適配DB41/T2610

配置效果評價(jià)

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2024

圖A.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)輔助器具配置服務(wù)流程圖

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DB41/T2610

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DB41/T2610-2024

附錄B

（資料性）—

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公用部分康復(fù)輔助器具需求評估及配置服務(wù)方案表樣式

公用部分康復(fù)輔助器具需求評估及配置服務(wù)方案表樣式見表B.1。

表B.1公用部分康復(fù)輔助器具需求評估及配置服務(wù)方案表樣式

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

機(jī)構(gòu)名稱

地址法定代表人

聯(lián)系人聯(lián)系電話

入住人數(shù)輕度失能人數(shù)中度失能人數(shù)重度、完全失能人數(shù)失智者人數(shù)

是否分區(qū)管理□是□否，如勾選是，請勾選具體分區(qū)：□自理者區(qū)□失能者區(qū)□失智者區(qū)

經(jīng)費(fèi)來源□自費(fèi)□政府補(bǔ)助□保險(xiǎn)公司或社保支付□項(xiàng)目配發(fā)□其他

康復(fù)輔助器具輔助器具

機(jī)構(gòu)功能區(qū)域名稱型號規(guī)格單價(jià)數(shù)量總價(jià)

代碼+名稱品名

康復(fù)輔助器具

配置服務(wù)方案

填表人：審核人：審批人：

年月日年月日年月日

注：參照GB/T16432—2016中代碼及《中國康復(fù)輔助器具目錄（2023年版）》，查找所需要的輔助器具代碼、名稱與品名；并提供個(gè)人基本能力評估表、輔助器具使用說

明等材料。

B

B

附錄C

（資料性）

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具需求評估表樣式

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具需求評估表樣式見表C.1。

表C.1個(gè)人使用康復(fù)輔助器具需求評估表樣式

姓名性別出生年月民族

身份證號文化程度

家庭住址聯(lián)系電話

所住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住區(qū)域/床號

監(jiān)護(hù)人與監(jiān)護(hù)人關(guān)系監(jiān)護(hù)人電話

身高cm體重kg血壓

曾使用的輔具經(jīng)常用□偶爾用□棄用□

自理能力分?jǐn)?shù)□進(jìn)食□修飾□洗澡□穿/脫上衣□穿/脫褲子和鞋襪□小便控制□大便控制□如廁□

基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力分?jǐn)?shù)□床上體位轉(zhuǎn)移□床椅轉(zhuǎn)移□平地行走□上下樓梯□

老年人能力

精神狀態(tài)分?jǐn)?shù)□時(shí)間定向□空間定向□人物定向□記憶□理解能力□表達(dá)能力□攻擊行為□抑郁癥狀□意識水平□

評估量表

感知覺與社會(huì)參與分?jǐn)?shù)□視力□聽力□執(zhí)行日常事務(wù)□使用交通工具外出□社會(huì)交往能力□

DB41/T2610

能力等級分?jǐn)?shù)□能力完好□輕度失能□中度失能□重度失能□完全失能□

填表人：年月日審核人：年月日

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注：參照GB/T42195—2022對老年人基本能力進(jìn)行各項(xiàng)評估，如已在半年內(nèi)進(jìn)行評估且無明確變化，可參照以前評估結(jié)果

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C

C

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DB41/T2610-2024

附錄D

（資料性）

個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案表樣式—

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個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案表樣式見表D.1。

表D.1個(gè)人使用康復(fù)輔助器具配置服務(wù)方案表樣式

姓名性別出生年月民族

能力等級分?jǐn)?shù)□能力完好□輕度失能□中度失能□重度失能□完全失能□

康復(fù)輔助器具代碼+名稱康復(fù)輔助器具品名規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單位單價(jià)數(shù)量總價(jià)

需求適配

評估方案

經(jīng)費(fèi)來源□自費(fèi)□政府補(bǔ)助□保險(xiǎn)公司或社保支付□項(xiàng)目配發(fā)□其他

試用訓(xùn)練是否需要接受操作訓(xùn)練：□不需要□需要

合適性檢驗(yàn)是否合適：□是□否

回訪是否滿意：□是□否是否正常使用：□是□否其他建議：

填表人：年月日審核人：年月日需求者或監(jiān)護(hù)人：年月日

注：參照GB/T16432—2016中代碼及《中國康復(fù)輔助器具目錄（2023年版）》，查找所需要的康復(fù)輔助器具代碼、名稱與品名。

附錄E

（資料性）

常用康復(fù)輔助器具目錄

常用康復(fù)輔助器具目錄見表E.1。

表E.1常用康復(fù)輔助器具目錄

代碼名稱品名用途

一、居室類和個(gè)人自我照料類輔助器具

用于身體功能障礙者，根據(jù)使用者的需要可以手工調(diào)節(jié)床墊支撐臺的高度和角度，方便休息和

1812床具手動(dòng)多功能護(hù)理床

護(hù)理，增加舒適性

1803桌肢體功能障礙者床用桌用于肢體功能障礙者坐在床上進(jìn)食、閱讀和書寫

固定抓握欄桿、過道扶手和

1818支撐手欄桿和扶手桿用于身體功能障礙者，固定在墻上或家具上使人在變換體位時(shí)抓握，輔助移位

拉手

肢體障礙者專用餐具用于上肢功能障礙者準(zhǔn)備食物和飲食

1509食飲輔助器具肢體障礙者助食碗用于腦癱、偏癱等身體功能障礙，防止食物灑出，手柄便于抓握，便于進(jìn)食

肢體障礙者吸式飲水杯用于腦癱、偏癱等身體功能障礙者喝水、喝飲料DB41/T2610

淋浴椅用于肢體功能障礙者，輔助沐浴

0933清洗、盆浴和淋浴輔助器具洗浴床用于肢體功能障礙者，輔助臥床者躺著沐浴

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防滑淋浴墊用于肢體功能障礙者洗浴時(shí)防止跌倒2024

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DB241/T2610-2024

表E.1常用康復(fù)輔助器具目錄（續(xù)）

代碼名稱品名用途—

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座便椅（凳）用于移動(dòng)困難或蹲起困難的肢體功能障礙者，便于如廁、移動(dòng)

0912如廁輔助器具裝配在座便器上的扶手用于下肢功能障礙者，裝在座便器上或兩旁，輔助起坐及保持坐位平衡

增高座便器座（分離型）用于肢體功能障礙者，固定在座便器上以增高座便器，方便起坐

尿便吸收輔助器具如一次性

0930尿便吸收輔助器具用于成人排尿障礙者日