內(nèi)蒙醫(yī)保基金管理辦法內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)?；鸸芾磙k法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)?；鸸芾?，保障醫(yī)?；鸢踩岣呋鹗褂眯?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于內(nèi)蒙古自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)等醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督等活動(dòng)。管理原則醫(yī)?；鸸芾碜裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，堅(jiān)持公平、公正、公開，保障基金安全、高效運(yùn)行。職責(zé)分工自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)?；鸬男姓芾砉ぷ?，制定醫(yī)?；鸸芾碚?，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗屯顿Y運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。盟市、旗縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬木唧w管理工作，組織實(shí)施醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理，配合上級(jí)部門開展監(jiān)督檢查工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶的管理，會(huì)同醫(yī)療保障行政部門制定醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督醫(yī)保基金的收支和管理情況。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼魇展ぷ?，按照規(guī)定及時(shí)、足額征收醫(yī)保費(fèi)，并將征收情況反饋給醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門。審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)工作。基金籌集參保范圍1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童等。3.生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，用人單位及其職工同步參加生育保險(xiǎn)。繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，用人單位繳費(fèi)費(fèi)率由自治區(qū)人民政府根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基金收支情況合理確定，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r適時(shí)調(diào)整。3.生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致，用人單位繳費(fèi)費(fèi)率按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。繳費(fèi)方式1.用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民可以通過(guò)線上或線下等多種方式繳納醫(yī)保費(fèi)，具體繳費(fèi)方式由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會(huì)同稅務(wù)部門確定。基金財(cái)政補(bǔ)助各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)足額安排醫(yī)?；鹭?cái)政補(bǔ)助資金，確保醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行。財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)納入年度財(cái)政預(yù)算，并按照規(guī)定的用途和程序撥付?；鹗褂弥Ц斗秶?.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用等。2.具體支付范圍按照國(guó)家和自治區(qū)制定的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。支付方式1.醫(yī)?；鹬Ц秾?shí)行直接結(jié)算和零星報(bào)銷相結(jié)合的方式。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；參保人員在異地就醫(yī)或因特殊情況未能直接結(jié)算的費(fèi)用，由參保人員先行墊付，再按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。2.醫(yī)?；鹬Ц恫扇“错?xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，具體付費(fèi)方式由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況確定。費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范費(fèi)用結(jié)算流程。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，并按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用?；鸩挥柚Ц兜那樾?.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的；5.國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的情形?；鸸芾砘鹳~戶管理1.醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，分別設(shè)立財(cái)政專戶和收入戶、支出戶。財(cái)政專戶用于存儲(chǔ)醫(yī)保基金的財(cái)政補(bǔ)助資金、利息收入等，收入戶用于暫存醫(yī)保費(fèi)收入和其他收入，支出戶用于支付醫(yī)?；鸫龊推渌С?。2.醫(yī)?；鹭?cái)政專戶、收入戶和支出戶應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定開設(shè)和管理，確?；鸢踩?、完整。基金預(yù)算管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審核后，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.醫(yī)保基金收支預(yù)算應(yīng)當(dāng)遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)上年度基金收支情況、參保人員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素合理編制。3.醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)整。基金財(cái)務(wù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，規(guī)范會(huì)計(jì)核算，確保基金收支真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。醫(yī)?；鸬睦⑹杖氲仍鲋凳找鎽?yīng)當(dāng)納入醫(yī)保基金統(tǒng)一管理?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)余等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)隱患。2.當(dāng)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支不平衡、結(jié)余過(guò)低等風(fēng)險(xiǎn)情況時(shí)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取調(diào)整繳費(fèi)政策、控制醫(yī)療費(fèi)用支出等措施，確?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。監(jiān)督檢查內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸹I集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，定期開展內(nèi)部審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，不得利用職務(wù)之便謀取私利，不得違規(guī)操作醫(yī)?；?。行政監(jiān)督1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金管理工作的行政監(jiān)督，定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。2.財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗褪褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?、合規(guī)使用。社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金管理工作進(jìn)行監(jiān)督，任何單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)醫(yī)?；鸸芾碇械倪`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。2.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，并為舉報(bào)人保密。監(jiān)督檢查措施1.醫(yī)療保障行政部門在進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取查閱、復(fù)制有關(guān)資料，詢問(wèn)有關(guān)人員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查等措施。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息。法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、串換藥品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用信息、未按照服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算費(fèi)用等違規(guī)行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，拒不改正的，按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。參保人員違法責(zé)任1.參保人員存在偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸫鲂袨榈模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。2.參保人員將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為的，由醫(yī)療保障行政部門按照規(guī)定進(jìn)行處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違法責(zé)任1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員存在未按照規(guī)定審核醫(yī)療費(fèi)用、違規(guī)支付醫(yī)?；鸬刃袨榈?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員貪污、挪用醫(yī)?；鸬?/p>