醫(yī)保紅黑名單管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，營造公平誠信的醫(yī)保環(huán)境，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家有關(guān)社會信用體系建設(shè)的要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)涉及醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“兩定機(jī)構(gòu)”）及其工作人員，參保人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等參與醫(yī)保活動的各類主體。定義本辦法所稱醫(yī)保紅名單，是指在醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保費(fèi)用使用等方面遵守法律法規(guī)和醫(yī)保政策，誠信經(jīng)營、規(guī)范服務(wù)，為醫(yī)保事業(yè)作出突出貢獻(xiàn)的主體名單。醫(yī)保黑名單，是指存在嚴(yán)重違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，騙取、套取醫(yī)?；鸬仁判袨榈闹黧w名單。紅名單的認(rèn)定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)兩定機(jī)構(gòu)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，近三年內(nèi)無醫(yī)保違規(guī)記錄。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，患者滿意度達(dá)到[X]%以上。3.積極配合醫(yī)保部門開展工作，在醫(yī)保政策宣傳、費(fèi)用控制等方面表現(xiàn)突出。4.主動開展醫(yī)保誠信建設(shè)，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度。兩定機(jī)構(gòu)工作人員1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范，無違規(guī)操作記錄。2.熟練掌握醫(yī)保政策，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。3.在醫(yī)保服務(wù)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀，受到參保人員和醫(yī)保部門的好評。參保人員1.遵守醫(yī)保政策，無騙保、套保等違規(guī)行為。2.積極宣傳醫(yī)保政策，協(xié)助醫(yī)保部門維護(hù)醫(yī)保秩序。3.在醫(yī)保費(fèi)用使用上合理、合規(guī)，無浪費(fèi)醫(yī)保資源的行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員1.嚴(yán)格依法履行職責(zé)，無違規(guī)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的情況。2.熱情服務(wù)參保人員和兩定機(jī)構(gòu)，工作效率高、質(zhì)量好。3.在醫(yī)?；鸸芾?、監(jiān)督等工作中表現(xiàn)突出，為保障醫(yī)保基金安全作出貢獻(xiàn)。認(rèn)定程序申請符合紅名單認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的主體可以向所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保部門提出書面申請，并提交相關(guān)證明材料。審核醫(yī)保部門收到申請后，對申請材料進(jìn)行審核，并通過實(shí)地考察、調(diào)查核實(shí)等方式進(jìn)行綜合評估。公示經(jīng)審核符合紅名單條件的主體，在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或其他指定媒體上進(jìn)行公示，公示期為[X]個工作日。確定公示無異議的，由醫(yī)保部門確定為紅名單主體，并向社會公布。黑名單的認(rèn)定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)兩定機(jī)構(gòu)1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取、套取醫(yī)?；稹?.串換藥品、耗材、物品等，以騙取醫(yī)?；?。3.為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。4.拒絕、阻撓醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，或提供虛假材料。5.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的行為。兩定機(jī)構(gòu)工作人員1.參與騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨椤?.故意隱瞞醫(yī)保違規(guī)行為，不配合醫(yī)保部門調(diào)查。3.利用職務(wù)之便，為他人謀取不正當(dāng)利益，損害醫(yī)?；鸢踩?。4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保職業(yè)道德和工作紀(jì)律的行為。參保人員1.偽造、變造醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取醫(yī)保待遇。2.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；?。3.將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)?；饟p失。4.惡意拖欠醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)催告仍不繳納。5.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員1.與兩定機(jī)構(gòu)、參保人員勾結(jié)，騙取、套取醫(yī)?；稹?.違規(guī)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失。3.泄露醫(yī)保參保人員、兩定機(jī)構(gòu)等的信息，造成不良后果。4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保工作紀(jì)律和法律法規(guī)的行為。認(rèn)定程序調(diào)查核實(shí)醫(yī)保部門在日常監(jiān)督檢查、舉報投訴處理等工作中，發(fā)現(xiàn)涉嫌存在醫(yī)保失信行為的主體，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。告知經(jīng)調(diào)查核實(shí)存在醫(yī)保失信行為的主體，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)向其發(fā)出書面告知書，告知其失信行為的事實(shí)、理由和依據(jù)，以及其享有的陳述、申辯等權(quán)利。聽證（可選）對擬列入黑名單的主體，如該主體提出聽證申請，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)組織聽證。確定醫(yī)保部門根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況和主體的陳述、申辯意見，作出是否列入黑名單的決定。列入黑名單的，在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或其他指定媒體上進(jìn)行公布。紅黑名單的管理動態(tài)管理紅黑名單實(shí)行動態(tài)管理，有效期為[X]年。有效期內(nèi)，紅名單主體如出現(xiàn)違反醫(yī)保政策或失信行為，將被移出紅名單；黑名單主體如積極整改，糾正失信行為，經(jīng)評估符合相關(guān)條件的，可以申請?zhí)崆耙瞥龊诿麊巍Ｐ畔⒐蚕磲t(yī)保部門應(yīng)當(dāng)與其他相關(guān)部門建立信息共享機(jī)制，將紅黑名單信息推送至信用信息共享平臺，實(shí)現(xiàn)跨部門、跨領(lǐng)域的聯(lián)合激勵和懲戒。檔案管理醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立紅黑名單主體檔案，記錄其基本信息、認(rèn)定情況、獎懲情況等內(nèi)容，作為醫(yī)保管理和監(jiān)督的重要依據(jù)。激勵與懲戒措施紅名單激勵措施兩定機(jī)構(gòu)1.在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面給予優(yōu)先支持。2.減少日常監(jiān)督檢查頻次。3.在醫(yī)保定點(diǎn)資格評定、等級評審等工作中給予加分。4.推薦參加各類醫(yī)保先進(jìn)評選活動。兩定機(jī)構(gòu)工作人員1.在職稱評定、崗位晉升等方面給予優(yōu)先考慮。2.給予表彰和獎勵。參保人員1.在醫(yī)保報銷比例、報銷限額等方面給予適當(dāng)提高。2.優(yōu)先享受醫(yī)保部門提供的健康管理服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員1.在績效考核、獎勵發(fā)放等方面給予傾斜。2.優(yōu)先安排參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動。黑名單懲戒措施兩定機(jī)構(gòu)1.暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.加大日常監(jiān)督檢查力度，增加檢查頻次。3.在醫(yī)保定點(diǎn)資格評定、等級評審等工作中實(shí)行一票否決。4.向社會公開曝光其失信行為。兩定機(jī)構(gòu)工作人員1.責(zé)令所在單位進(jìn)行批評教育和紀(jì)律處分。2.暫?；蛉∠溽t(yī)保服務(wù)資格。3.情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。參保人員1.暫停其醫(yī)保待遇[X]個月。2.追回其騙取、套取的醫(yī)?；穑匆?guī)定處以罰款。3.將其失信行為納入個人信用記錄。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員1.給予紀(jì)律處分。2.情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。異議處理提出異議紅黑名單主體對認(rèn)定結(jié)果有異議的，可以在收到認(rèn)定通知之日起[X]個工作日內(nèi)，向作出認(rèn)定決定的醫(yī)保部門提出書面異議申請，并提交相關(guān)證明材料。復(fù)核處