腹壁腸瘺的護理查房一、前言腹壁腸瘺是一種較為復雜且嚴重的臨床病癥，它不僅給患者帶來身體上的痛苦，還對其心理和生活質(zhì)量造成極大影響。作為醫(yī)護人員，我們深知對腹壁腸瘺患者進行全面、細致的護理至關(guān)重要。本次護理查房旨在通過對具體病例的分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，提高對這類患者的護理水平，為后續(xù)的臨床護理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，55歲。因腹部外傷后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，在當?shù)蒯t(yī)院保守治療效果不佳后轉(zhuǎn)至我院。入院時患者呈急性病容，體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。腹部可見一陳舊性手術(shù)瘢痕，右下腹有一瘺口，有腸液及糞便樣物溢出，周圍皮膚紅腫、糜爛?；颊咦允龈雇闯食掷m(xù)性，伴有惡心、嘔吐，食欲差，睡眠欠佳。既往有胃潰瘍病史10年。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)12×10?/L，中性粒細胞比例80%；腹部CT提示腹腔內(nèi)有粘連，腸管局部有炎癥改變，右下腹腸瘺形成。三、護理評估1.健康史評估詳細詢問患者的既往病史，了解胃潰瘍的發(fā)病時間、治療情況及是否有其他慢性疾病。詢問腹部外傷的具體過程，受傷后的處理措施等。2.身體狀況評估-局部評估：重點觀察腹壁瘺口的大小、形狀、有無紅腫、滲液的性質(zhì)及量。測量瘺口周圍皮膚的溫度，評估皮膚損傷程度。-全身評估：監(jiān)測生命體征，觀察患者的神志、精神狀態(tài)。評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、血清蛋白水平等。檢查患者有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，如皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量減少等。3.心理社會評估患者因長期患病，身體不適，對疾病的康復缺乏信心，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。了解患者的家庭經(jīng)濟狀況及社會支持系統(tǒng)，評估家庭對患者的照顧能力和關(guān)心程度。四、護理診斷1.皮膚完整性受損與腸液及糞便刺激瘺口周圍皮膚有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、消化吸收功能障礙及腸瘺導致的營養(yǎng)丟失有關(guān)。3.體液不足與嘔吐、腸液外漏有關(guān)。4.焦慮與疾病遷延不愈、對預后擔憂有關(guān)。5.知識缺乏缺乏腹壁腸瘺的相關(guān)護理知識。五、護理目標與措施1.皮膚完整性受損的護理目標與措施-目標：保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，促進皮膚愈合，防止皮膚破損加重。-措施：-及時清理瘺口周圍的腸液及糞便，用生理鹽水棉球輕輕擦拭，動作要輕柔，避免損傷皮膚。-涂抹氧化鋅軟膏保護瘺口周圍皮膚，防止腸液腐蝕。根據(jù)皮膚破損情況，可每日涂抹2-3次。-保持局部皮膚清潔干燥，如有滲液及時更換敷料。使用透氣性好的敷料，如紗布或?qū)Ｓ玫脑炜诜罅希苊馐褂貌煌笟獾哪z布，防止皮膚過敏。-指導患者采取合適的體位，減少腸液對瘺口周圍皮膚的刺激。例如，避免長時間平臥，可適當抬高床頭或采取半臥位，使瘺口位置相對較高，減少腸液下流。2.營養(yǎng)失調(diào)的護理目標與措施-目標：改善患者營養(yǎng)狀況，使患者體重逐漸增加，血清蛋白水平恢復正常。-措施：-飲食護理：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。根據(jù)患者的食欲情況，少食多餐。開始時可給予流食，如米湯、魚湯等，逐漸過渡到半流食、軟食。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果，保證營養(yǎng)均衡。-營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。對于不能經(jīng)口進食或營養(yǎng)攝入不足的患者，通過鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，注意營養(yǎng)液的濃度、速度和溫度，防止患者出現(xiàn)胃腸道不適。對于腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求的，可聯(lián)合腸外營養(yǎng)，通過靜脈輸注營養(yǎng)液，補充蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等。-定期監(jiān)測營養(yǎng)指標：每周測量患者體重，定期復查血清蛋白、血紅蛋白等指標，根據(jù)營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3.體液不足的護理目標與措施-目標：維持患者水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水。-措施：-密切觀察病情：監(jiān)測患者的生命體征、神志、尿量等變化，準確記錄24小時出入量。觀察患者有無口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀，及時發(fā)現(xiàn)體液不足的早期表現(xiàn)。-補充液體：根據(jù)患者的脫水程度和丟失情況，遵醫(yī)囑及時補充液體。一般先補充晶體液，如生理鹽水、葡萄糖氯化鈉溶液等，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。然后根據(jù)患者的情況補充膠體液，如白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓。-調(diào)整輸液速度：根據(jù)患者的心肺功能和脫水程度，合理調(diào)整輸液速度。對于年老體弱、心肺功能不全的患者，輸液速度不宜過快，以免加重心臟負擔。在輸液過程中，密切觀察患者有無呼吸困難、胸悶、心悸等癥狀，如有異常及時處理。4.焦慮的護理目標與措施-目標：緩解患者焦慮情緒，增強其對疾病治療的信心。-措施：-心理支持：主動與患者溝通，傾聽其訴說內(nèi)心的擔憂和恐懼，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹腹壁腸瘺的治療方法、預后及成功案例，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強其對治療的信心。-鼓勵患者表達情感：創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。讓患者有機會傾訴自己的感受，釋放壓力。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等。每天定時進行，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。-組織病友交流：安排病情相似的患者進行交流，分享治療經(jīng)驗和康復心得，讓患者從他人身上獲得鼓勵和支持，增強戰(zhàn)勝疾病的勇氣。5.知識缺乏的護理目標與措施-目標：患者及家屬了解腹壁腸瘺的相關(guān)護理知識，能夠正確配合護理工作。-措施：-健康教育：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腹壁腸瘺的病因、治療方法、護理要點等知識。通過發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，讓患者更直觀地了解相關(guān)內(nèi)容。-操作示范：對患者及家屬進行護理操作示范，如瘺口護理、更換敷料、鼻飼管的使用等。讓他們掌握正確的操作方法，并在醫(yī)護人員的指導下進行練習，直至熟練掌握。-答疑解惑：鼓勵患者及家屬提出問題，及時給予解答。針對他們在護理過程中遇到的困難和疑惑，給予具體的指導和建議，確保他們能夠正確護理患者。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.感染-觀察要點：密切觀察患者體溫變化，每天測量4-6次。觀察有無寒戰(zhàn)、高熱等全身感染癥狀，以及局部傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多等表現(xiàn)。監(jiān)測血常規(guī)，了解白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的變化。-護理措施：-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，確?？股氐氖褂脛┝?、時間和途徑正確。-加強傷口護理，保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。-增加患者營養(yǎng)攝入，提高機體抵抗力。鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，必要時給予營養(yǎng)支持治療。2.出血-觀察要點：觀察患者有無面色蒼白、頭暈、心慌、脈搏細數(shù)、血壓下降等出血癥狀。注意觀察瘺口周圍有無新鮮血液滲出，以及引流液的顏色、性質(zhì)和量。-護理措施：-立即建立靜脈通道，快速補充血容量，維持血壓穩(wěn)定。-密切觀察病情變化，準確記錄出血情況，及時報告醫(yī)生。-若出血量大，可能需要配合醫(yī)生進行手術(shù)止血等治療措施。在治療過程中，做好患者及家屬的心理護理，緩解其緊張情緒。3.腸梗阻-觀察要點：觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。聽診腸鳴音是否亢進或減弱，腹部X線檢查可協(xié)助診斷。-護理措施：-禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕腹脹，緩解梗阻癥狀。-遵醫(yī)囑給予補液治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。-密切觀察病情變化，若保守治療無效，可能需要手術(shù)治療。做好術(shù)前準備工作，如皮膚準備、腸道準備等。七、健康教育1.飲食指導告知患者及家屬飲食的重要性，指導患者合理飲食。強調(diào)高蛋白、高熱量、高維生素飲食的必要性，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以防加重胃腸道負擔。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，減少對腸瘺的刺激。2.瘺口護理指導教會患者及家屬正確的瘺口護理方法，包括瘺口周圍皮膚的清潔、敷料的更換、氧化鋅軟膏的涂抹等。強調(diào)保持瘺口周圍皮膚清潔干燥的重要性，避免感染。告知患者及家屬如發(fā)現(xiàn)瘺口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。3.康復指導鼓勵患者適當進行康復鍛煉，如床上翻身、四肢活動等，以促進血液循環(huán)，防止肺部感染和深靜脈血栓形成。根據(jù)患者的身體狀況，逐漸增加活動量，但要避免過度勞累。告知患者保持良好的心態(tài)對疾病康復的重要性，積極配合治療和護理，按時服藥，定期復查。4.出院指導向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項，包括飲食、休息、瘺口護理、用藥等方面。告知患者如有不適或異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。定期電話隨訪，了解患者出院后的康復情況，給予必要的指導和建議。八、總結(jié)通過本次對腹壁腸瘺患者李某的護理查房，我們對腹壁腸瘺患者的護理有了更深入的認識。從護理評估、護理診斷到制定護理目標與措施，以及對并發(fā)癥的觀察及護理和健康教育等方面，我們采取了一系列全面、細致的護理措施。在護理過程中，我們注重與患者的溝通交流，給予心理支持，滿足患者的身心需求。通過積極的護理干預，患者的病情得到了有效控制，營養(yǎng)狀況有所改善，焦慮情緒緩解，對疾病的康復有了信心。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強