醫(yī)保患者就醫(yī)管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)醫(yī)保患者的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及國家和地方相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診部等）對醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理工作，以及醫(yī)保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為。管理原則醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理遵循保障基本醫(yī)療需求、合理使用醫(yī)保基金、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、方便患者就醫(yī)的原則，確保醫(yī)保制度的公平、公正、可持續(xù)運(yùn)行。醫(yī)保患者就醫(yī)權(quán)利與義務(wù)就醫(yī)權(quán)利1.醫(yī)?；颊哂袡?quán)在本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，享受醫(yī)保政策規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)。2.有權(quán)了解自己的醫(yī)保待遇、就醫(yī)流程、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。3.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等有監(jiān)督和投訴的權(quán)利。4.有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其保守個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。就醫(yī)義務(wù)1.醫(yī)?；颊邞?yīng)遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，如實(shí)提供本人醫(yī)保信息，不得冒用他人醫(yī)保身份就醫(yī)。2.按照規(guī)定的就醫(yī)流程就診，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的檢查、治療和費(fèi)用結(jié)算。3.合理使用醫(yī)保基金，不得惡意套取、騙取醫(yī)保待遇，不得將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用。4.及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保待遇的正常享受。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理準(zhǔn)入與退出1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入應(yīng)符合國家和地方相關(guān)規(guī)定，具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)審核評估合格后，簽訂服務(wù)協(xié)議。2.對于違反醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議約定或存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門有權(quán)視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議等處理。內(nèi)部管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度，明確各部門和崗位的職責(zé)，配備專門的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、費(fèi)用審核、信息上傳等工作。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.建立醫(yī)保患者就醫(yī)信息管理系統(tǒng)，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息，包括基本信息、就診記錄、費(fèi)用明細(xì)等，并按要求上傳至醫(yī)保部門。醫(yī)療服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥、合理檢查、合理治療，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保支付范圍。2.為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院、誘導(dǎo)住院等。3.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。就醫(yī)流程管理掛號1.醫(yī)保患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人醫(yī)保卡或有效身份證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號處掛號。掛號人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，確保人卡一致。2.對于符合醫(yī)保門診特定病種、門診統(tǒng)籌等政策的患者，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)登記手續(xù)。就診1.醫(yī)生接診醫(yī)?；颊邥r(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，合理開具檢查、治療和用藥處方。開具的處方應(yīng)符合醫(yī)保政策規(guī)定，不得開具大處方、人情方、濫用抗生素等。2.對于需要進(jìn)行大型檢查（如CT、MRI等）、特殊治療（如手術(shù)、化療等）的醫(yī)保患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并按規(guī)定進(jìn)行審批。檢查與治療1.檢查科室和治療科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程為醫(yī)保患者進(jìn)行檢查和治療，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確、治療效果良好。2.檢查和治療過程中，應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，向患者說明檢查和治療的目的、方法、費(fèi)用等情況。住院1.醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，應(yīng)辦理住院登記手續(xù)，提交醫(yī)?？ê陀行矸葑C件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將住院信息上傳至醫(yī)保部門。2.住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每日為患者提供費(fèi)用清單，讓患者了解每日費(fèi)用支出情況。3.患者出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。費(fèi)用結(jié)算管理門診費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保患者門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，屬于醫(yī)保支付范圍的，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；屬于個(gè)人自付部分的，由患者直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算時(shí)向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單和發(fā)票，確保費(fèi)用結(jié)算透明、準(zhǔn)確。住院費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)算制度?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用。2.對于異地就醫(yī)的醫(yī)?；颊撸凑諊液偷胤较嚓P(guān)異地就醫(yī)結(jié)算政策執(zhí)行。費(fèi)用審核與結(jié)算1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的審核，建立健全費(fèi)用審核機(jī)制，采用人工審核、智能審核等方式，對醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性進(jìn)行審核。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，醫(yī)保部門有權(quán)拒付，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。3.醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，按照服務(wù)協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)保費(fèi)用。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)?；颊呔歪t(yī)監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查、專項(xiàng)檢查和飛行檢查。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算情況等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改，并依法進(jìn)行處理。3.鼓勵(lì)社會(huì)各界對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)行為和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，對舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)?？己嗽u估1.醫(yī)保部門應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)考核評估體系，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、政策執(zhí)行等情況進(jìn)行考核評估。2.考核評估結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，對考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的處罰。信息管理與安全信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通和共享。2.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理效率，為醫(yī)保患者提供更加便捷的服務(wù)。信息安全管理1.醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取必要的技術(shù)防護(hù)措施，保障醫(yī)保信息的安全。2.嚴(yán)格保密醫(yī)保患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息，不得泄露、篡改、買賣醫(yī)保信息。法律責(zé)任醫(yī)?；颊叻韶?zé)任1.醫(yī)保患者存在冒用他人醫(yī)保身份就醫(yī)、惡意套取醫(yī)保基金等違法行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.醫(yī)?；颊邔⒈救酸t(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用的，醫(yī)保部門可暫停其醫(yī)保待遇，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，可按規(guī)定進(jìn)行處罰。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議約定等行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用一倍以上三倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或終止服務(wù)協(xié)議