醫(yī)保藥品應(yīng)用管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保藥品應(yīng)用管理，保障參保人員的基本用藥需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及國(guó)家相關(guān)醫(yī)保政策和藥品管理法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）相關(guān)的藥品應(yīng)用管理活動(dòng)，包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）的醫(yī)保藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、支付等環(huán)節(jié)，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥品費(fèi)用的審核、結(jié)算和監(jiān)管等工作。管理原則醫(yī)保藥品應(yīng)用管理遵循保障基本、安全有效、合理使用、動(dòng)態(tài)調(diào)整、公平公正的原則，確保醫(yī)保藥品能夠滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，同時(shí)保證醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行。醫(yī)保藥品目錄管理目錄制定與調(diào)整醫(yī)保藥品目錄由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家規(guī)定的程序和要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況制定和調(diào)整。目錄分為甲類藥品目錄和乙類藥品目錄，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格略高的藥品。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整應(yīng)當(dāng)綜合考慮藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、可及性等因素，廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、參保人員等方面的意見(jiàn)，經(jīng)專家評(píng)審、論證后確定。目錄執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，按照目錄規(guī)定的藥品范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和限定支付范圍等為參保人員提供藥品服務(wù)。對(duì)于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定予以支付；對(duì)于醫(yī)保藥品目錄外的藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮蠂?guó)家規(guī)定的特殊情形除外。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保藥品目錄的使用范圍，不得將醫(yī)保藥品目錄外的藥品串換為目錄內(nèi)藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保藥品采購(gòu)管理采購(gòu)主體與方式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保藥品采購(gòu)的主體，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)藥品集中采購(gòu)的政策要求，通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行藥品采購(gòu)。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店參與藥品集中采購(gòu)，提高藥品采購(gòu)的透明度和規(guī)范性。藥品集中采購(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過(guò)招標(biāo)、談判、詢價(jià)等方式，選擇質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)作為供應(yīng)商。采購(gòu)合同管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)簽訂采購(gòu)合同，明確藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間、交貨地點(diǎn)、結(jié)算方式等內(nèi)容。采購(gòu)合同應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家法律法規(guī)和藥品集中采購(gòu)政策的要求，雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行合同約定的義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)支付藥品貨款，不得拖欠供應(yīng)商貨款；藥品供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)供應(yīng)藥品，保證藥品的質(zhì)量和供應(yīng)的穩(wěn)定性。醫(yī)保藥品儲(chǔ)存管理儲(chǔ)存條件與要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備與所儲(chǔ)存藥品相適應(yīng)的倉(cāng)儲(chǔ)條件，按照藥品的儲(chǔ)存要求進(jìn)行分類存放，保證藥品的質(zhì)量安全。藥品儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度等環(huán)境條件應(yīng)當(dāng)符合藥品儲(chǔ)存的規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全藥品儲(chǔ)存管理制度，加強(qiáng)對(duì)藥品儲(chǔ)存過(guò)程的管理，定期對(duì)藥品進(jìn)行檢查、盤點(diǎn)，及時(shí)處理過(guò)期、變質(zhì)、損壞等不合格藥品。藥品驗(yàn)收與養(yǎng)護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在接收藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收，檢查藥品的數(shù)量、質(zhì)量、包裝等是否符合要求。驗(yàn)收合格的藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)入庫(kù)儲(chǔ)存；驗(yàn)收不合格的藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)退回供應(yīng)商，并做好記錄。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)儲(chǔ)存的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，采取防潮、防蟲(chóng)、防鼠、防霉等措施，確保藥品的質(zhì)量穩(wěn)定。對(duì)于近效期藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行催銷或處理。醫(yī)保藥品使用管理醫(yī)師處方管理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書等合理開(kāi)具處方，優(yōu)先選用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品。醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得開(kāi)具大處方、人情處方、濫用藥品等。醫(yī)師開(kāi)具的處方應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定，對(duì)于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有支付限定的藥品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照限定條件開(kāi)具處方。同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者詳細(xì)說(shuō)明藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等信息，提高患者的用藥依從性。藥師審核與調(diào)配藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性、合理性等。對(duì)于不符合規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師進(jìn)行修改或重新開(kāi)具處方。藥師應(yīng)當(dāng)按照處方準(zhǔn)確調(diào)配藥品，向患者發(fā)放藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等信息，并向患者詳細(xì)說(shuō)明藥品的使用方法、注意事項(xiàng)等。用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保藥品使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度，定期對(duì)醫(yī)保藥品的使用情況進(jìn)行分析、評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品使用情況的監(jiān)督檢查，通過(guò)信息化手段對(duì)醫(yī)保藥品費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)異常的藥品使用情況進(jìn)行預(yù)警和調(diào)查。對(duì)于存在不合理用藥行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。醫(yī)保藥品費(fèi)用結(jié)算管理費(fèi)用結(jié)算方式醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保藥品費(fèi)用結(jié)算采用總額控制、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的辦法。具體結(jié)算方式由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況確定，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議予以明確。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)、足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)于符合規(guī)定的醫(yī)保藥品費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拖欠或拒付；對(duì)于不符合規(guī)定的醫(yī)保藥品費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)不予支付或追回已支付的費(fèi)用。費(fèi)用審核與結(jié)算流程定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保藥品費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)報(bào)送的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括藥品費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于結(jié)算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通，要求其進(jìn)行整改或提供相關(guān)證明材料。醫(yī)保藥品監(jiān)督管理行政監(jiān)管醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保藥品應(yīng)用管理工作的監(jiān)督檢查，依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)等涉及醫(yī)保藥品的相關(guān)單位和個(gè)人的違法行為進(jìn)行查處。醫(yī)療保障行政部門可以采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽樣調(diào)查、信息化監(jiān)管等方式，對(duì)醫(yī)保藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、支付等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處罰。社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保藥品應(yīng)用管理工作進(jìn)行監(jiān)督，任何單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)醫(yī)保藥品應(yīng)用管理中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，并為舉報(bào)人保密。同時(shí)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)保藥品應(yīng)用管理的相關(guān)信息，接受社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)保藥品應(yīng)用管理工作的透明度和公信力。法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：1.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保藥品目錄使用范圍的；2.將醫(yī)保藥品目錄外的藥品串換為目錄內(nèi)藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的；3.未按照規(guī)定通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行藥品采購(gòu)的；4.未按照規(guī)定簽訂采購(gòu)合同或履行采購(gòu)合同義務(wù)的；5.藥品儲(chǔ)存條件不符合要求，導(dǎo)致藥品質(zhì)量安全問(wèn)題的；6.醫(yī)師開(kāi)具不合理處方、藥師未履行審核職責(zé)等造成醫(yī)保基金損失的；7.虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)保藥品費(fèi)用的；8.拒絕、阻礙醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)法律責(zé)任藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門會(huì)同藥品監(jiān)管部門依法進(jìn)行處理：1.提供虛假藥品質(zhì)量證明文件、價(jià)格信息等資料的；2.未按照采購(gòu)合同約定供應(yīng)藥品，影響定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正常用藥的；3.參與藥品串換、虛報(bào)價(jià)格等騙取醫(yī)?；鹦袨榈?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直