醫(yī)保診療制度管理辦法總則制定目的為加強(qiáng)醫(yī)保診療制度管理，規(guī)范醫(yī)保診療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保診療服務(wù)管理，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保診療服務(wù)監(jiān)督和管理工作?；驹瓌t醫(yī)保診療制度管理應(yīng)遵循保障基本、公平公正、合理規(guī)范、便捷高效的原則，確保參保人員能夠獲得安全、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)保診療服務(wù)。醫(yī)保診療服務(wù)協(xié)議管理協(xié)議簽訂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。協(xié)議履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供醫(yī)保診療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定，及時(shí)、足額結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。協(xié)議變更與終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的變更或終止，應(yīng)按照雙方約定的程序進(jìn)行。因不可抗力等特殊原因需要變更或終止協(xié)議的，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并按照有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保診療項(xiàng)目管理項(xiàng)目范圍醫(yī)保診療項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家和本地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定的基本醫(yī)療需求，包括診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金的承受能力和參保人員的實(shí)際需求，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍。項(xiàng)目準(zhǔn)入與退出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增或調(diào)整醫(yī)保診療項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家進(jìn)行評(píng)估，符合條件的予以準(zhǔn)入；對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定或存在嚴(yán)重違規(guī)行為的診療項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)予以退出。項(xiàng)目收費(fèi)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)保診療項(xiàng)目費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目收費(fèi)的監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為依法予以處理。醫(yī)保藥品管理藥品目錄管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和本地區(qū)醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品使用進(jìn)行管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。藥品采購(gòu)與使用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)醫(yī)保藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。在使用醫(yī)保藥品時(shí)，應(yīng)遵循合理用藥原則，嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥、用法用量等，不得濫用藥品。藥品費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)保藥品使用信息，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好費(fèi)用結(jié)算工作。醫(yī)保診療服務(wù)質(zhì)量管理質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)保診療服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)，包括醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面的指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保診療服務(wù)質(zhì)量的管理。質(zhì)量評(píng)估與考核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和考核。評(píng)估和考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤。對(duì)醫(yī)保診療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法予以處罰。醫(yī)療糾紛處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理參保人員的醫(yī)療糾紛。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛處理情況的監(jiān)督，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理結(jié)算方式醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，選擇合適的結(jié)算方式，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。費(fèi)用結(jié)算流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成費(fèi)用審核和結(jié)算工作，并將結(jié)算結(jié)果反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保監(jiān)督管理監(jiān)督檢查方式醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保診療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，建立健全聯(lián)合監(jiān)督檢查機(jī)制。違規(guī)行為處理對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，依法予以處理。處理方式包括約談、警告、罰款、暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，應(yīng)移交有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。社會(huì)監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，暢通投訴舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保診療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)保信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)保信息化管理水平。信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保診療服務(wù)信息采集、存儲(chǔ)、分析、管理等功能，為醫(yī)保管理工作提供技術(shù)支持。信息安全管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取必要的技術(shù)防護(hù)措施，保障醫(yī)保信息的安全。信息共享與交換醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門建立信息共享與交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)療服務(wù)信息、稅務(wù)信息等的互聯(lián)互通，提高