醫(yī)保編碼對應(yīng)管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保編碼對應(yīng)管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)中各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等編碼的準(zhǔn)確對應(yīng)和有效使用，提高醫(yī)保管理的精細(xì)化、科學(xué)化水平，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及國家醫(yī)療保障局制定的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保編碼對應(yīng)管理工作中的相關(guān)活動。管理原則醫(yī)保編碼對應(yīng)管理工作遵循以下原則：1.準(zhǔn)確性原則：確保各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等與醫(yī)保編碼的對應(yīng)關(guān)系準(zhǔn)確無誤，如實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的實(shí)際情況。2.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行編碼對應(yīng)操作，規(guī)范編碼使用流程。3.動態(tài)性原則：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)藥產(chǎn)品的更新以及醫(yī)保政策的調(diào)整，及時對醫(yī)保編碼對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行動態(tài)維護(hù)和更新。4.安全性原則：加強(qiáng)醫(yī)保編碼對應(yīng)數(shù)據(jù)的安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等情況發(fā)生，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保編碼概述醫(yī)保編碼定義醫(yī)保編碼是國家醫(yī)療保障局為統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行分類和編碼而制定的唯一標(biāo)識代碼。醫(yī)保編碼體系涵蓋了多個類別，包括但不限于藥品編碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼、醫(yī)用耗材編碼等，每個編碼都具有特定的含義和用途。常見醫(yī)保編碼類型1.藥品編碼：用于標(biāo)識各類藥品，包括西藥、中成藥、中藥飲片等。藥品編碼包含了藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、包裝等信息，是醫(yī)保部門對藥品進(jìn)行管理和支付的重要依據(jù)。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各種醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行編碼，如門診診療、住院手術(shù)、檢查檢驗(yàn)等。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼明確了服務(wù)的內(nèi)容、內(nèi)涵、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。3.醫(yī)用耗材編碼：針對醫(yī)用耗材制定的編碼，涵蓋了各類植入類、介入類、消耗類等醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材編碼能夠準(zhǔn)確區(qū)分不同類型和規(guī)格的耗材，便于醫(yī)保部門對耗材的使用和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。編碼對應(yīng)流程初始對應(yīng)1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在取得醫(yī)保定點(diǎn)資格后，應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，對本機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行全面梳理，并與國家和地方醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初始對應(yīng)。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)編碼對應(yīng)工作，收集整理相關(guān)資料，包括藥品說明書、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范、耗材產(chǎn)品目錄等，確保編碼對應(yīng)信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將編碼對應(yīng)結(jié)果通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到上傳信息后，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成審核工作，對不符合要求的編碼對應(yīng)關(guān)系及時反饋給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行修改。變更對應(yīng)1.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等發(fā)生新增、刪除、變更等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行編碼對應(yīng)關(guān)系的變更。2.新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材時，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行申報和編碼對應(yīng)。對于符合醫(yī)保政策和編碼標(biāo)準(zhǔn)的新增項(xiàng)目，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時予以審核通過并更新編碼對應(yīng)信息。3.刪除或變更已有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材時，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)的操作，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，對編碼對應(yīng)信息進(jìn)行調(diào)整。審核機(jī)制1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全編碼對應(yīng)審核機(jī)制，明確審核流程和審核標(biāo)準(zhǔn)。審核人員應(yīng)具備專業(yè)的醫(yī)保知識和編碼技能，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的編碼對應(yīng)信息進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.審核內(nèi)容包括編碼對應(yīng)關(guān)系的準(zhǔn)確性、合規(guī)性，以及相關(guān)資料的完整性和真實(shí)性。對于存在疑問的編碼對應(yīng)信息，審核人員應(yīng)及時與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)。3.審核結(jié)果分為通過和不通過兩種情況。對于審核通過的編碼對應(yīng)信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將其納入醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行管理；對于審核不通過的，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)說明原因，并要求其進(jìn)行整改。管理職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保編碼對應(yīng)管理的具體實(shí)施細(xì)則和工作流程，組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)編碼對應(yīng)工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的編碼對應(yīng)信息進(jìn)行審核、維護(hù)和管理，建立健全醫(yī)保編碼對應(yīng)數(shù)據(jù)庫，確保編碼對應(yīng)信息的準(zhǔn)確性和及時性。3.定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的編碼對應(yīng)工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并將檢查結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核內(nèi)容。4.與上級醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門保持溝通協(xié)調(diào)，及時獲取最新的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)和政策信息，并做好本地區(qū)的貫徹落實(shí)工作。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)1.建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)保編碼對應(yīng)管理制度，明確編碼對應(yīng)工作的責(zé)任部門和責(zé)任人，確保編碼對應(yīng)工作的順利開展。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，準(zhǔn)確、及時地完成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等的編碼對應(yīng)工作，并對編碼對應(yīng)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。3.加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和工作人員的醫(yī)保編碼知識培訓(xùn)，提高編碼對應(yīng)工作的質(zhì)量和效率。4.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編碼對應(yīng)檢查和評估工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。數(shù)據(jù)維護(hù)與安全數(shù)據(jù)更新頻率1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家和地方醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)的更新情況，及時對本地區(qū)的醫(yī)保編碼對應(yīng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行更新。原則上，應(yīng)在國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后的規(guī)定時間內(nèi)完成數(shù)據(jù)庫的更新工作。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更新數(shù)據(jù)庫后，及時下載并更新本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保編碼對應(yīng)信息，確保本機(jī)構(gòu)使用的編碼對應(yīng)信息與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫保持一致。數(shù)據(jù)安全措施1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保編碼對應(yīng)數(shù)據(jù)的安全管理，建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度，采取必要的技術(shù)手段和安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。2.對涉及醫(yī)保編碼對應(yīng)數(shù)據(jù)的操作應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)行數(shù)據(jù)的查詢、修改等操作。同時，應(yīng)做好操作記錄，以便進(jìn)行審計(jì)和追溯。3.定期對醫(yī)保編碼對應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的存儲介質(zhì)中，并異地存放，以防止因自然災(zāi)害、系統(tǒng)故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保編碼對應(yīng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期檢查應(yīng)至少每年進(jìn)行一次，不定期抽查可根據(jù)實(shí)際情況隨時開展。2.檢查內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的編碼對應(yīng)管理制度建設(shè)情況、編碼對應(yīng)信息的準(zhǔn)確性和完整性、編碼對應(yīng)工作的執(zhí)行情況等。檢查方式可包括現(xiàn)場檢查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對、調(diào)閱相關(guān)資料等。違規(guī)處理措施1.對于在醫(yī)保編碼對應(yīng)工作中存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。違規(guī)行為包括但不限于編碼對應(yīng)信息虛假、故意錯報編碼、不按規(guī)定進(jìn)行編碼對應(yīng)變更等。2.對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改，并給予警告；對于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，可暫?；蚪K止其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議