化膿性骨髓炎臨床診斷演講人：日期:06預(yù)后與隨訪管理目錄01疾病概述02臨床表現(xiàn)03診斷方法04鑒別診斷要點(diǎn)05治療原則關(guān)聯(lián)診斷01疾病概述基本定義與病理特征定義化膿性骨髓炎是指骨髓組織受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥性疾病。病理特征癥狀表現(xiàn)骨髓腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤，伴有膿液形成和骨組織破壞。局部紅、腫、熱、痛，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞和功能障礙。123化膿性骨髓炎的主要致病菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等化膿性細(xì)菌。致病菌化膿性骨髓炎的感染途徑主要有血源性感染、創(chuàng)傷性感染和鄰近感染蔓延等。血源性感染是指細(xì)菌通過血液循環(huán)到達(dá)骨髓腔引起的感染；創(chuàng)傷性感染是指由于開放性骨折、手術(shù)等因素導(dǎo)致的感染；鄰近感染蔓延是指鄰近的化膿性病灶如膿腫、骨髓炎等直接蔓延至骨髓腔。感染途徑常見致病菌及感染途徑化膿性骨髓炎好發(fā)于兒童、老年人以及免疫力低下的人群。兒童由于骨骼發(fā)育尚未完全，免疫力較弱，因此發(fā)病率較高；老年人由于身體機(jī)能減退，免疫力降低，也容易發(fā)生化膿性骨髓炎；免疫力低下的人群如糖尿病、長期使用免疫抑制劑的患者等也容易發(fā)生化膿性骨髓炎。高發(fā)人群化膿性骨髓炎的發(fā)病率在全身骨骼感染中相對較高，但具體發(fā)病率因地區(qū)、人群和年齡等因素而有所不同。及時(shí)診斷和治療化膿性骨髓炎對于降低病殘率和死亡率具有重要意義。流行病學(xué)數(shù)據(jù)高發(fā)人群與流行病學(xué)數(shù)據(jù)02臨床表現(xiàn)高熱化膿性骨髓炎患者通常在急性期出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，且持續(xù)不退。疼痛病變部位出現(xiàn)劇烈疼痛，活動(dòng)時(shí)會(huì)明顯加重，患者常因疼痛而不敢活動(dòng)患肢。紅腫局部皮膚出現(xiàn)紅腫，可伴有皮溫升高，觸之有明顯的壓痛和叩擊痛。功能障礙由于疼痛和肌肉痙攣，患肢可出現(xiàn)功能障礙，如關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作受限。急性期典型癥狀慢性期體征特征瘺管形成慢性期可見瘺管形成，有膿液或死骨排出，瘺口周圍皮膚可有色素沉著。肢體畸形由于骨質(zhì)的破壞和修復(fù)，患肢可出現(xiàn)畸形，如肢體縮短、成角等。肌肉萎縮長期患病可導(dǎo)致患肢肌肉萎縮，肌肉力量減弱，關(guān)節(jié)僵硬。骨質(zhì)增厚在病變部位，骨質(zhì)可出現(xiàn)反應(yīng)性增厚，形成骨性包塊。局部與全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥化膿性骨髓炎的致病菌可進(jìn)入血液，引起菌血癥、敗血癥等全身性感染，甚至可能危及患者生命。此外，長期患病還可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、免疫力下降等，進(jìn)一步加重病情。局部并發(fā)癥化膿性骨髓炎可導(dǎo)致局部骨質(zhì)破壞、死骨形成、瘺管形成等，嚴(yán)重影響患肢的功能和外觀。03診斷方法血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加，可提示感染存在。血培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌，明確致病菌種類，對診斷和治療有重要意義。血沉和C反應(yīng)蛋白檢測化膿性骨髓炎時(shí)，血沉和C反應(yīng)蛋白通常會(huì)升高，有助于診斷。骨髓穿刺檢查可抽取骨髓液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢查，以明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分析X線檢查早期可見骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)，晚期可見死骨形成和骨包殼。CT檢查可更清晰地顯示骨破壞和死骨情況，有助于明確病變范圍和嚴(yán)重程度。MRI檢查對化膿性骨髓炎的早期診斷具有較高的敏感性，可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫和早期骨髓炎。放射性核素掃描可早期發(fā)現(xiàn)骨骼異常，但特異性較低，需結(jié)合其他檢查進(jìn)行診斷。影像學(xué)診斷技術(shù)應(yīng)用病理學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)骨髓炎組織病理學(xué)檢查可見骨組織破壞、壞死和炎性細(xì)胞浸潤，是診斷化膿性骨髓炎的金標(biāo)準(zhǔn)。膿液細(xì)菌培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌，進(jìn)一步明確診斷和致病菌種類。病理學(xué)特殊染色如革蘭染色、抗酸染色等，可幫助確定致病菌種類和感染性質(zhì)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查通過細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等異常細(xì)胞，有助于鑒別診斷。04鑒別診斷要點(diǎn)與非化膿性骨髓炎區(qū)分病史及癥狀化膿性骨髓炎起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱等膿毒癥癥狀，疼痛劇烈，而非化膿性骨髓炎癥狀相對緩和，發(fā)熱程度較低。實(shí)驗(yàn)室檢查化膿性骨髓炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例顯著增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白陽性等感染指標(biāo)明顯升高；非化膿性骨髓炎則無這些指標(biāo)明顯異常。影像學(xué)檢查化膿性骨髓炎在X線片上早期可見骨質(zhì)破壞和死骨形成，晚期可見骨髓腔破壞和骨質(zhì)缺損；非化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)相對較輕，無死骨形成。疼痛特點(diǎn)化膿性骨髓炎全身癥狀重，可有寒戰(zhàn)、高熱、食欲減退等膿毒癥表現(xiàn)；骨腫瘤全身癥狀相對較輕，多表現(xiàn)為低熱、乏力、貧血等。全身癥狀影像學(xué)表現(xiàn)化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、死骨形成和骨髓腔破壞；骨腫瘤X線表現(xiàn)多樣，可見骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、腫瘤骨形成等?；撔怨撬柩滋弁礊槌掷m(xù)性、彌漫性劇痛，夜間尤甚，而骨腫瘤疼痛多呈進(jìn)行性加重，初為間歇性，后為持續(xù)性，夜間痛明顯。骨腫瘤的鑒別依據(jù)軟組織感染鑒別策略感染部位化膿性骨髓炎主要累及骨骼，而軟組織感染多發(fā)生于皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉等軟組織。癥狀表現(xiàn)影像學(xué)檢查化膿性骨髓炎疼痛劇烈，伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，而軟組織感染主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，全身癥狀相對較輕?；撔怨撬柩譞線可見骨質(zhì)破壞和死骨形成，而軟組織感染X線表現(xiàn)不明顯，但超聲或MRI可顯示軟組織腫脹和炎性改變。12305治療原則關(guān)聯(lián)診斷抗生素選擇與藥敏關(guān)聯(lián)抗生素種類選擇根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。030201抗生素劑量和給藥途徑根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能和感染嚴(yán)重程度，確定抗生素的劑量和給藥途徑?？股馗鼡Q和調(diào)整根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的變化，以及患者的臨床表現(xiàn)和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)更換和調(diào)整抗生素。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)機(jī)與病灶清除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底清除病灶內(nèi)的膿液、死骨和壞死組織，直至健康組織為止。病灶清除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病灶部位、大小和形狀，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和方法，如鉆孔引流、開窗減壓、死骨切除等。手術(shù)方式和方法生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液指標(biāo)監(jiān)測定期監(jiān)測血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，以評估感染程度和治療效果。局部指標(biāo)監(jiān)測觀察傷口周圍皮膚顏色、溫度、疼痛和腫脹等指標(biāo)，以及分泌物的量和性質(zhì)，以評估局部炎癥和感染情況。影像學(xué)監(jiān)測定期進(jìn)行X線、CT或MRI等影像學(xué)檢查，以評估病灶的變化和治療效果。06預(yù)后與隨訪管理患者局部疼痛、腫脹、發(fā)熱等癥狀完全消失，且無新的膿腫形成。臨床癥狀消失血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)恢復(fù)正常水平。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常X光或MRI檢查顯示骨髓炎病灶已徹底消除，無骨質(zhì)破壞或死骨形成。影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定治愈標(biāo)準(zhǔn)判定方法010203免疫功能低下由于瘢痕、瘺管或骨組織破壞等原因，導(dǎo)致局部膿液引流不暢。局部引流不暢細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌對常用抗生素產(chǎn)生耐藥性，增加治療難度。如糖尿病、營養(yǎng)不良、長期使用免疫抑制劑等，易導(dǎo)致感染