醫(yī)保窗口接單管理辦法總則目的與依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)保窗口接單工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于本單位醫(yī)保窗口的接單工作，包括各類醫(yī)保業(yè)務(wù)的受理、登記、審核等環(huán)節(jié)。基本原則1.依法依規(guī)：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和政策規(guī)定開展接單工作，確保業(yè)務(wù)辦理的合法性和準(zhǔn)確性。2.便民高效：優(yōu)化接單流程，簡(jiǎn)化手續(xù)，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。3.公開透明：公開接單業(yè)務(wù)的辦理流程、條件、時(shí)限等信息，接受社會(huì)監(jiān)督，確保工作的透明度。4.優(yōu)質(zhì)服務(wù)：加強(qiáng)窗口工作人員的服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的窗口形象。組織管理管理機(jī)構(gòu)成立醫(yī)保窗口接單管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由單位主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保窗口接單管理工作，研究解決工作中的重大問題。職責(zé)分工1.醫(yī)保窗口：負(fù)責(zé)各類醫(yī)保業(yè)務(wù)的接單、初審、錄入和流轉(zhuǎn)工作，解答參保人員的咨詢，收集反饋參保人員的意見和建議。2.業(yè)務(wù)科室：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保窗口接單業(yè)務(wù)進(jìn)行復(fù)審、審批和辦理，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。3.信息部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行，為接單工作提供信息技術(shù)支持。4.監(jiān)督部門：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保窗口接單工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。接單流程業(yè)務(wù)受理1.參保人員到醫(yī)保窗口辦理業(yè)務(wù)時(shí)，窗口工作人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待，認(rèn)真審核參保人員提交的申請(qǐng)材料，包括身份證、醫(yī)?？ā⒉v、費(fèi)用清單等。2.對(duì)于申請(qǐng)材料齊全、符合受理?xiàng)l件的，窗口工作人員應(yīng)即時(shí)受理，并向參保人員出具受理回執(zhí)；對(duì)于申請(qǐng)材料不齊全或不符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)一次性告知參保人員需要補(bǔ)充的材料或不予受理的理由。3.窗口工作人員應(yīng)在受理業(yè)務(wù)后，及時(shí)將申請(qǐng)材料錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按照業(yè)務(wù)類型進(jìn)行分類整理和登記。初審1.窗口工作人員對(duì)受理的業(yè)務(wù)進(jìn)行初審，主要審核申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。2.對(duì)于初審?fù)ㄟ^的業(yè)務(wù)，窗口工作人員應(yīng)及時(shí)將申請(qǐng)材料流轉(zhuǎn)至業(yè)務(wù)科室進(jìn)行復(fù)審；對(duì)于初審不通過的業(yè)務(wù)，應(yīng)注明原因并退回參保人員。3.初審工作應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，一般不超過[X]個(gè)工作日。復(fù)審1.業(yè)務(wù)科室收到醫(yī)保窗口流轉(zhuǎn)的申請(qǐng)材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)審，主要審核業(yè)務(wù)的合理性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性。2.對(duì)于復(fù)審?fù)ㄟ^的業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審批和辦理；對(duì)于復(fù)審不通過的業(yè)務(wù)，應(yīng)注明原因并退回醫(yī)保窗口。3.復(fù)審工作應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，一般不超過[X]個(gè)工作日。審批1.對(duì)于需要審批的醫(yī)保業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)科室應(yīng)按照規(guī)定的審批權(quán)限和程序進(jìn)行審批。2.審批通過的業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)科室應(yīng)及時(shí)將審批結(jié)果反饋至醫(yī)保窗口；審批不通過的業(yè)務(wù)，應(yīng)注明原因并退回醫(yī)保窗口。3.審批工作應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，一般不超過[X]個(gè)工作日。結(jié)果反饋1.醫(yī)保窗口收到業(yè)務(wù)科室反饋的審批結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)通知參保人員，并將辦理結(jié)果告知參保人員。2.對(duì)于辦理成功的業(yè)務(wù)，醫(yī)保窗口應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理相關(guān)手續(xù)，如報(bào)銷費(fèi)用、發(fā)放待遇等；對(duì)于辦理不成功的業(yè)務(wù)，應(yīng)向參保人員做好解釋工作，爭(zhēng)取參保人員的理解和支持。服務(wù)規(guī)范服務(wù)態(tài)度1.窗口工作人員應(yīng)樹立良好的服務(wù)意識(shí)，主動(dòng)熱情、耐心細(xì)致地為參保人員服務(wù)，不得推諉、拖延或刁難參保人員。2.窗口工作人員應(yīng)使用文明用語，不得使用服務(wù)忌語，尊重參保人員的人格和權(quán)利。服務(wù)質(zhì)量1.窗口工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的流程和時(shí)限辦理業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)辦理的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.窗口工作人員應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，為參保人員提供專業(yè)、高效的服務(wù)。服務(wù)環(huán)境1.醫(yī)保窗口應(yīng)保持整潔、衛(wèi)生、明亮，為參保人員提供舒適的辦事環(huán)境。2.醫(yī)保窗口應(yīng)配備必要的服務(wù)設(shè)施，如桌椅、飲水機(jī)、老花鏡等，方便參保人員辦事。應(yīng)急處理突發(fā)事件應(yīng)急1.建立醫(yī)保窗口突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。2.當(dāng)發(fā)生突發(fā)事件，如系統(tǒng)故障、人員聚集等情況時(shí)，窗口工作人員應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，并按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。3.在處理突發(fā)事件過程中，應(yīng)做好參保人員的解釋和疏導(dǎo)工作，維護(hù)好窗口秩序。投訴處理1.建立醫(yī)保窗口投訴處理機(jī)制，設(shè)立投訴電話和投訴信箱，及時(shí)受理參保人員的投訴和舉報(bào)。2.對(duì)于參保人員的投訴和舉報(bào)，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，及時(shí)回復(fù)處理結(jié)果。3.對(duì)于經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并向社會(huì)公開處理結(jié)果?？己伺c監(jiān)督考核指標(biāo)1.業(yè)務(wù)辦理數(shù)量：考核醫(yī)保窗口在一定時(shí)期內(nèi)受理、辦理的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)量。2.業(yè)務(wù)辦理質(zhì)量：考核醫(yī)保窗口業(yè)務(wù)辦理的準(zhǔn)確性、合規(guī)性和及時(shí)性，包括初審?fù)ㄟ^率、復(fù)審?fù)ㄟ^率、審批通過率等。3.服務(wù)質(zhì)量：考核醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率和服務(wù)滿意度，通過參保人員評(píng)價(jià)、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行評(píng)估。4.違規(guī)違紀(jì)情況：考核醫(yī)保窗口工作人員是否存在違規(guī)違紀(jì)行為，如收受回扣、挪用基金等?？己朔绞?.定期考核：每季度對(duì)醫(yī)保窗口接單工作進(jìn)行一次考核，考核結(jié)果作為工作人員績(jī)效工資、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。2.不定期抽查：不定期對(duì)醫(yī)保窗口接單工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。監(jiān)督檢查1.監(jiān)督部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保窗口接單工作的日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查業(yè)務(wù)辦理流程、服務(wù)質(zhì)量、基金安