醫(yī)保異地結(jié)算管理辦法總則目的與依據(jù)為了進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度，方便參保人員在異地就醫(yī)時能夠及時、便捷地結(jié)算醫(yī)療費用，提高醫(yī)保服務(wù)的可及性和公平性，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家相關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，特制定本醫(yī)保異地結(jié)算管理辦法。適用范圍本辦法適用于參加本地區(qū)基本醫(yī)療保險的各類參保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在異地就醫(yī)時的醫(yī)療費用結(jié)算管理。異地就醫(yī)是指參保人員在參保地以外的統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為?；驹瓌t醫(yī)保異地結(jié)算遵循以下基本原則：1.保障權(quán)益原則。確保參保人員在異地就醫(yī)時能夠享受與參保地同等的醫(yī)保待遇，切實保障其合法權(quán)益。2.便捷高效原則。簡化異地就醫(yī)結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，為參保人員提供便捷的服務(wù)。3.規(guī)范管理原則。嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，對異地就醫(yī)結(jié)算行為進(jìn)行規(guī)范管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。4.協(xié)同合作原則。加強參保地與就醫(yī)地醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。異地就醫(yī)備案管理備案情形參保人員有下列情形之一的，可以申請辦理異地就醫(yī)備案：1.長期異地居住人員。指在異地居住生活半年以上的參保人員，如退休后在異地定居、隨子女長期在異地生活等。2.常駐異地工作人員。指用人單位派駐異地工作半年以上的參保人員。3.異地轉(zhuǎn)診人員。因參保地醫(yī)療條件限制，需要轉(zhuǎn)往異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員。4.臨時異地就醫(yī)人員。指因出差、旅游等臨時在異地突發(fā)疾病需要就醫(yī)的參保人員。備案流程1.長期異地居住人員和常駐異地工作人員：參保人員或其委托人可通過線上或線下方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出備案申請。線上申請可通過醫(yī)保部門指定的手機(jī)APP、網(wǎng)站等渠道辦理；線下申請可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理。申請時需提供異地居住證明或工作證明等相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。2.異地轉(zhuǎn)診人員：參保人員需由參保地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，明確轉(zhuǎn)診原因和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員或其委托人持轉(zhuǎn)診證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案。3.臨時異地就醫(yī)人員：參保人員可在就醫(yī)后通過線上或線下方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補辦備案手續(xù)。補辦備案時需提供急診診斷證明等相關(guān)材料。備案有效期1.長期異地居住人員和常駐異地工作人員的備案有效期原則上為一年，期滿后如需繼續(xù)異地就醫(yī)，應(yīng)在期滿前重新辦理備案手續(xù)。2.異地轉(zhuǎn)診人員的備案有效期根據(jù)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療周期確定，一般不超過本次轉(zhuǎn)診治療結(jié)束時間。3.臨時異地就醫(yī)人員的備案有效期為本次就醫(yī)期間。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍參保人員異地就醫(yī)時，應(yīng)選擇就醫(yī)地醫(yī)保部門公布的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)及時向參保地醫(yī)保部門提供異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，確保參保人員能夠在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與就醫(yī)地醫(yī)保部門建立合作機(jī)制，加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)按照本地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的要求，對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更參保人員在異地就醫(yī)過程中，如需變更定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，為參保人員辦理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)。異地就醫(yī)費用結(jié)算方式直接結(jié)算1.參保人員在異地就醫(yī)時，可持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)地異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用。就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用結(jié)算，參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)部分。2.直接結(jié)算的醫(yī)療費用包括住院費用和符合規(guī)定的門診費用。門診費用直接結(jié)算范圍按照參保地和就醫(yī)地醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。3.參保人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)按照本地醫(yī)保結(jié)算流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用審核和結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本地醫(yī)保政策規(guī)定，與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)?；鹎逅?。手工報銷1.參保人員因特殊原因無法在就醫(yī)地直接結(jié)算醫(yī)療費用的，可在就醫(yī)結(jié)束后，持相關(guān)報銷材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報銷手續(xù)。2.手工報銷所需材料包括：醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件、出院小結(jié)、急診診斷證明（急診就醫(yī)時提供）、社會保障卡或身份證等。3.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到參保人員手工報銷申請后的規(guī)定時間內(nèi)完成審核和報銷工作。審核通過后，將報銷費用支付到參保人員指定的銀行賬戶。異地就醫(yī)費用審核與結(jié)算管理費用審核1.就醫(yī)地醫(yī)保部門在參保人員異地就醫(yī)費用結(jié)算時，應(yīng)按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用審核。對于不符合規(guī)定的費用，不予結(jié)算。2.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)?；鹎逅銜r，應(yīng)按照本地醫(yī)保政策規(guī)定對異地就醫(yī)費用進(jìn)行二次審核。對于不符合本地醫(yī)保政策規(guī)定的費用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。3.醫(yī)保部門應(yīng)建立異地就醫(yī)費用審核監(jiān)督機(jī)制，加強對異地就醫(yī)費用的審核和監(jiān)管，防止騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的發(fā)生。費用結(jié)算1.就醫(yī)地醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費用結(jié)算，按照就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定執(zhí)行。2.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保部門之間的醫(yī)?；鹎逅悖瑧?yīng)按照國家和地方相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。清算周期一般為每月或每季度一次。3.醫(yī)保部門應(yīng)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)費用的實時結(jié)算和信息共享，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。監(jiān)督與管理參保人員監(jiān)督參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)規(guī)定，如實提供備案信息和就醫(yī)材料。對于參保人員騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)收費、過度醫(yī)療等行為，應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強對異地就醫(yī)結(jié)算工作的監(jiān)督管理，建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在異地就醫(yī)結(jié)算工作中存在的違規(guī)行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)系統(tǒng)建設(shè)要求醫(yī)保部門應(yīng)加強異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)參保地與就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備異地就醫(yī)備案、費用結(jié)算、信息查詢等功能，為參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供便捷的服務(wù)。系統(tǒng)維護(hù)管理醫(yī)保部門應(yīng)建立信息系統(tǒng)維護(hù)管理制度，定期對異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。同時，應(yīng)加強信息安全管理，保護(hù)參保人員的個人信息和醫(yī)?；鸢踩７韶?zé)任參保人員法律責(zé)任參保人員有下列行為之一的，醫(yī)保部門將責(zé)令其退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變造證明材料騙取異地就醫(yī)備案資格的。2.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療費用票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬摹?.將本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保基金的。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律責(zé)任定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，醫(yī)保部門將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療費用票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬?。2.違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，過度醫(yī)療、違規(guī)收費的。3.拒絕為符合條件的參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在異地就醫(yī)結(jié)算工作中，有下列行為之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.濫用職