2025年醫(yī)保知識測試卷：醫(yī)保改革熱點難點解析含答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革中，單位繳費劃入個人賬戶的比例較改革前普遍降低，其主要目的是：A.減少個人賬戶資金沉淀，增強統(tǒng)籌基金保障能力B.限制個人醫(yī)療消費，控制醫(yī)療費用增長C.降低用人單位繳費負擔(dān)D.提高統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)答案：A2.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費與病種分值（DIP）付費的核心區(qū)別在于：A.DRG基于病例組合，DIP基于區(qū)域內(nèi)病種分值B.DRG適用于住院，DIP適用于門診C.DRG由醫(yī)保部門定價，DIP由醫(yī)院自主定價D.DRG僅覆蓋西藥費用，DIP覆蓋全部醫(yī)療費用答案：A3.2025年國家組織藥品集中帶量采購政策中，中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定原則是：A.按中選價格的80%確定支付標(biāo)準(zhǔn)B.與中選價格一致，非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格C.按省級醫(yī)保目錄原最高限價確定D.由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門協(xié)商確定答案：B4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，2025年新增的“免備案”人群不包括：A.異地長期居住人員（已辦理登記）B.臨時外出就醫(yī)的急診患者C.參加基本醫(yī)保的大學(xué)生假期返鄉(xiāng)D.企業(yè)派駐外地連續(xù)工作不滿6個月的員工答案：D5.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“大數(shù)據(jù)+”智能監(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常行為不包括：A.參保人同一時間段在兩家醫(yī)院重復(fù)掛號B.醫(yī)療機構(gòu)超量開具慢性病常用藥（如高血壓藥）C.定點藥店銷售非醫(yī)療用品（如保健品）并刷醫(yī)?？―.醫(yī)生為患者開具與診斷相符的檢查項目答案：D6.職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，“共濟”的核心是：A.個人賬戶資金可全家共用B.統(tǒng)籌基金用于支付門診多發(fā)病、常見病費用C.不同參保人群之間的基金調(diào)劑D.門診費用與住院費用合并計算起付線答案：B7.2025年長期護理保險（長護險）試點中，失能等級評估的依據(jù)是：A.參保人主觀陳述B.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷書C.國家統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（如《日常生活活動能力評定量表》）D.醫(yī)保部門隨機抽查結(jié)果答案：C8.醫(yī)保信息化“全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺”2025年實現(xiàn)的核心功能是：A.僅支持省內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享B.覆蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程，實現(xiàn)“一碼通辦”C.僅用于藥品價格監(jiān)測D.僅支持參保登記線上辦理答案：B9.2025年罕見病用藥保障政策中，對未納入國家醫(yī)保目錄的高值罕見病藥物，主要保障方式是：A.由醫(yī)療機構(gòu)全額免費提供B.通過“醫(yī)保+財政+慈善”多元共付機制解決C.要求患者自行承擔(dān)D.強制企業(yè)降價后納入目錄答案：B10.中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策中，2025年新增的傾斜措施是：A.提高中藥飲片醫(yī)保支付比例510個百分點B.禁止將中醫(yī)特色診療項目納入醫(yī)保C.限制中藥配方顆粒的使用范圍D.按西藥標(biāo)準(zhǔn)審核中藥處方答案：A二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項，多選、錯選不得分）1.2025年醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容包括：A.在職職工個人賬戶由個人繳費全部計入，單位繳費不再劃入B.退休人員個人賬戶劃入額度逐步調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金的2%左右C.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費用D.個人賬戶資金不得用于購買商業(yè)健康保險答案：BC（注：A錯誤，單位繳費部分仍部分劃入；D錯誤，部分地區(qū)允許購買符合規(guī)定的商業(yè)保險）2.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響包括：A.推動醫(yī)院從“按項目收費”轉(zhuǎn)向“按病種成本控制”B.可能導(dǎo)致低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院等行為C.促進臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，減少過度醫(yī)療D.提高醫(yī)院對重癥、疑難病例的收治積極性答案：ABC（注：D錯誤，DRG/DIP對重癥病例可能因權(quán)重高而有激勵，但部分醫(yī)院可能因成本控制選擇輕癥）3.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的“行刑銜接”機制指：A.醫(yī)保部門與公安機關(guān)共享違法線索B.醫(yī)保行政罰款與刑事處罰合并執(zhí)行C.涉嫌犯罪的欺詐騙保案件移送司法機關(guān)D.對騙保人員同時追究行政責(zé)任和刑事責(zé)任答案：ACD4.門診共濟保障機制實施后，職工醫(yī)保參保人可享受的權(quán)益包括：A.普通門診費用按比例報銷（如一級醫(yī)院報銷70%）B.個人賬戶余額可用于支付家人在定點藥店購買藥品的費用C.門診慢特病病種范圍擴大至25種以上D.門診費用年度最高支付限額與住院合并計算答案：ABC（注：D錯誤，門診與住院限額通常分開設(shè)定）5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.堅持“?；尽保瑑?yōu)先納入臨床價值高、經(jīng)濟性好的藥品B.對罕見病用藥、兒童藥、重大疾病用藥予以傾斜C.已退市或療效不明確的藥品調(diào)出目錄D.所有新藥自動納入目錄答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人私有財產(chǎn)，可依法繼承。（）答案：√（注：個人賬戶余額可繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用）2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用報銷比例按就醫(yī)地醫(yī)保政策執(zhí)行。（）答案：×（注：報銷比例按參保地政策，費用范圍按就醫(yī)地目錄）3.醫(yī)療機構(gòu)為提高DRG/DIP分組權(quán)重，將“肺炎”診斷升級為“重癥肺炎”屬于合理診療行為。（）答案：×（注：屬于“高套分組”，是醫(yī)保監(jiān)管重點打擊的欺詐騙保行為）4.長護險試點中，失能人員的護理費用由長護險基金全額支付，無需個人承擔(dān)。（）答案：×（注：通?；鹬Ц?0%90%，個人需自付部分費用）5.定點零售藥店通過“串換藥品”（如將保健品刷成藥品）騙取醫(yī)保基金，屬于一般違規(guī)行為，只需退回費用即可。（）答案：×（注：屬于欺詐騙保，除退回費用外，還需處25倍罰款，嚴(yán)重者吊銷資質(zhì)）四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的“小賬戶、大統(tǒng)籌”邏輯。答案：改革通過降低單位繳費劃入個人賬戶比例（或調(diào)整退休人員劃入方式），減少個人賬戶資金沉淀，將更多基金從“個人賬戶儲蓄”轉(zhuǎn)為“統(tǒng)籌基金池”。統(tǒng)籌基金用于擴大門診保障、提高報銷比例，實現(xiàn)從“個人積累”到“互助共濟”的轉(zhuǎn)變，增強醫(yī)保基金的風(fēng)險抵御能力和整體保障效能。2.分析DRG/DIP支付方式改革對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用機制。答案：DRG（按病種分組付費）和DIP（按病種分值付費）均屬于打包付費模式。醫(yī)保部門預(yù)先確定每個病種的支付標(biāo)準(zhǔn)（或分值），醫(yī)療機構(gòu)超支部分需自行承擔(dān)，結(jié)余部分可留用。這一機制推動醫(yī)院主動控制成本，優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查、用藥和住院日，從“多做項目多賺錢”轉(zhuǎn)向“合理診療控成本”，從而抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)保基金支出增速。3.2025年國家為何要強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全鏈條”覆蓋？當(dāng)前重點打擊的欺詐騙保行為有哪些？答案：醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，近年來欺詐騙保手段隱蔽化、團伙化（如虛開票據(jù)、虛假住院、藥品倒賣等），需通過“全鏈條”監(jiān)管（覆蓋參保、就醫(yī)、購藥、結(jié)算、支付等各環(huán)節(jié)）實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。2025年重點打擊的行為包括：定點機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金；串換藥品、耗材；誘導(dǎo)參保人虛假就醫(yī)；參保人倒賣醫(yī)保藥品；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)支付等。4.門診共濟保障機制如何體現(xiàn)“互助共濟”的醫(yī)保本質(zhì)？答案：門診共濟通過“兩個調(diào)整”實現(xiàn)：一是調(diào)整個人賬戶計入方式（減少劃入、增強統(tǒng)籌），二是調(diào)整保障結(jié)構(gòu)（從“個人賬戶保門診”轉(zhuǎn)向“統(tǒng)籌基金保門診”）。原本僅個人賬戶支付的門診費用，現(xiàn)在由統(tǒng)籌基金按比例報銷，使健康人群的個人賬戶資金（或統(tǒng)籌基金）幫助患病群體，年輕人群的基金結(jié)余支持老年人群的醫(yī)療需求，體現(xiàn)“一人有病眾人幫”的互助屬性，提升醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。5.簡述2025年醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展的具體政策及意義。答案：具體政策包括：將更多中醫(yī)特色診療項目（如針灸、推拿）納入醫(yī)保支付范圍；提高中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)院住院費用的醫(yī)保支付比例（如比同級西醫(yī)醫(yī)院高5%）；對療效確切、成本合理的中藥（含醫(yī)療機構(gòu)制劑）優(yōu)先納入目錄；探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費等。意義在于通過醫(yī)保杠桿鼓勵使用中醫(yī)藥，發(fā)揮其“簡、便、驗、廉”優(yōu)勢，降低群眾就醫(yī)負擔(dān)，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，推動“中西醫(yī)協(xié)同”的醫(yī)療體系建設(shè)。五、案例分析題（共15分）案例1：張女士，58歲，退休職工，2025年7月在上海某三甲醫(yī)院住院治療冠心病（DRG分組為ADRGB13），住院費用總計8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用6.5萬元，目錄外費用1.5萬元。張女士參保地為江蘇南京，2025年南京職工醫(yī)保住院報銷政策：起付線1200元，統(tǒng)籌基金支付比例為三級醫(yī)院85%，年度最高支付限額30萬元（未超）。問題：計算張女士本次住院需個人自付的費用（需列出計算步驟）。答案：（1）目錄外費用1.5萬元由個人全額自付。（2）目錄內(nèi)費用6.5萬元扣除起付線1200元后，剩余6.5萬0.12萬=6.38萬元。（3）統(tǒng)籌基金支付：6.38萬×85%=5.423萬元。（4）個人自付目錄內(nèi)部分：6.38萬5.423萬=0.957萬元。（5）總自付費用：1.5萬+0.957萬=2.457萬元。案例2：某藥店被舉報“將鈣片（保健品）刷成維生素D（醫(yī)保藥品）”，醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月期間，該藥店通過此方式騙取醫(yī)?；?2萬元。問題：