2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案(全文)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據2025年最新版《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，首次就診記錄的“就診時間”應精確到：A.小時B.分鐘C.秒D.半日2.住院病歷中，入院記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.24小時D.48小時3.病程記錄中，對病?；颊叩牟∏橛^察記錄要求為：A.每天至少1次B.每12小時至少1次C.每8小時至少1次D.根據病情變化隨時記錄4.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務人員修改病歷時，系統(tǒng)需自動記錄的信息不包括：A.修改時間B.修改理由C.修改前內容D.修改人員的工號5.患者住院期間若由實習醫(yī)務人員書寫病歷，需經下列哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.護士長C.科主任D.進修醫(yī)師6.搶救記錄的補記時間要求為搶救結束后：A.1小時內B.2小時內C.6小時內D.12小時內7.手術同意書中，不屬于必須包含的內容是：A.患者姓名、性別、年齡B.手術名稱、方式C.手術風險及替代方案D.主刀醫(yī)生的學歷背景8.門（急）診病歷中，“診斷”部分應使用：A.中文或英文縮寫B(tài).規(guī)范的疾病名稱C.俗稱或習慣用語D.患者自述癥狀9.住院患者的體溫單中，“手術后天數(shù)”應自手術結束當日開始計數(shù)，連續(xù)記錄至術后：A.3天B.7天C.10天D.14天10.關于病歷書寫的用筆要求，下列說法正確的是：A.手寫病歷時可使用藍黑墨水、碳素墨水或純藍墨水B.需復寫的病歷資料可用藍色圓珠筆C.電子病歷打印件需手寫簽名D.搶救時可先使用鉛筆記錄，事后補正11.死亡記錄應在患者死亡后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時12.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，若患者不具備完全民事行為能力，應取得其法定代理人的同意并簽名；若無法取得患者意見又無家屬或關系人在場，或遇到其他特殊情況，應：A.暫停醫(yī)療活動B.經治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或被授權負責人員的批準后實施C.由護士長代為簽名D.直接實施醫(yī)療活動13.首次病程記錄中，“診療計劃”部分不包括：A.擬采取的檢查項目B.具體治療措施C.患者飲食建議D.預計住院天數(shù)14.電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起計算，門診病歷至少保存：A.5年B.10年C.15年D.30年15.病歷中“主訴”的書寫要求是：A.記錄患者本次就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間B.詳細描述病情發(fā)展過程C.包含醫(yī)生對疾病的初步判斷D.使用醫(yī)學專業(yè)術語16.手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需經誰審閱簽名？A.科主任B.護士長C.術者D.麻醉醫(yī)師17.對病重患者的病程記錄，要求至少：A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周2次18.病歷中“現(xiàn)病史”的書寫內容不包括：A.發(fā)病的誘因、時間、地點B.既往患有的其他疾病C.診治經過及效果D.伴隨癥狀19.患者身份標識錯誤導致的病歷書寫問題，屬于：A.格式性缺陷B.內容性缺陷C.邏輯性缺陷D.法律性缺陷20.關于病歷復印，下列說法錯誤的是：A.患者本人可憑有效身份證件申請復印B.經患者授權的代理人需提供患者和代理人的身份證件及授權書C.復印內容包括病程記錄、會診記錄等主觀病歷D.醫(yī)療機構應在收到申請后15個工作日內提供復印二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應遵循的基本原則包括：A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、易懂2.門（急）診病歷記錄的內容包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.必要的體格檢查和輔助檢查結果C.診斷及治療意見D.醫(yī)師簽名3.住院病歷中的“病程記錄”包括：A.首次病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診記錄D.轉科記錄4.需由患者本人或其法定代理人簽署的知情同意書包括：A.手術同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書5.電子病歷的基本要求包括：A.系統(tǒng)需具備患者身份識別功能B.醫(yī)務人員需使用本人賬號登錄C.病歷修改需保留原內容并記錄修改痕跡D.電子病歷打印件無需手寫簽名6.病歷中“既往史”應記錄的內容有：A.既往健康狀況B.傳染病史及預防接種史C.手術、外傷史D.藥物過敏史7.搶救記錄的內容應包括：A.搶救時間（精確到分鐘）B.搶救措施及效果C.參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱D.患者家屬到場情況8.關于病歷修改，下列說法正確的是：A.書寫錯誤時應使用雙線劃在錯誤內容上B.修改人需簽名并注明修改時間C.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡D.電子病歷修改需經上級醫(yī)師審核9.死亡病例討論記錄的內容包括：A.討論時間、地點B.主持人及參加人員姓名、職稱C.患者病情及診療經過D.死亡原因分析及經驗教訓10.病歷中“體格檢查”的書寫要求包括：A.按系統(tǒng)順序記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征B.記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）C.記錄一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志等）D.使用規(guī)范的醫(yī)學術語三、判斷題（每題1分，共10分）1.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審閱、修改即可歸檔。（）2.門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）3.電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。（）4.患者拒絕簽署知情同意書時，醫(yī)務人員應在病歷中詳細記錄患者拒絕的理由，并由患者或其法定代理人簽名。（）5.手術記錄應在術后24小時內完成。（）6.病程記錄中，日常病程記錄可由實習醫(yī)師單獨書寫。（）7.門診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。（）8.病歷中“輔助檢查”應記錄本次就診前1年內的主要檢查結果。（）9.搶救時因情況緊急，可先由實習醫(yī)師口頭下達醫(yī)囑，事后6小時內補記。（）10.患者姓名、性別、年齡等基本信息錯誤屬于病歷書寫的嚴重缺陷。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫中“主訴”的定義及書寫要求。2.列舉住院病歷中“入院記錄”應包含的主要內容。3.簡述電子病歷系統(tǒng)需具備的核心功能。4.說明手術同意書必須包含的關鍵信息。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:30急診入院。急診醫(yī)生李某接診后，初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急診PCI手術。李某未等待患者家屬到場，自行簽署了手術同意書并實施手術。術后第3天，患者家屬以“未獲得知情同意”為由投訴。問題：分析該案例中存在的病歷書寫及醫(yī)療行為缺陷，并說明正確做法。答案一、單項選擇題1.B2.C3.D4.D5.A6.C7.D8.B9.B10.C11.C12.B13.D14.C15.A16.C17.A18.B19.D20.C二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、簡答題1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。書寫要求：①用簡潔的語言描述，一般不超過20字；②記錄癥狀或體征的具體表現(xiàn)及時間（如“反復上腹痛3年，加重2天”）；③避免使用診斷性術語（如“冠心病3年”）；④若為無明顯癥狀的體檢發(fā)現(xiàn)，需描述檢查結果及時間（如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”）。2.入院記錄應包含的主要內容：①一般項目（姓名、性別、年齡等）；②主訴；③現(xiàn)病史（發(fā)病情況、主要癥狀特點、診治經過、一般情況等）；④既往史（包括疾病史、手術史、過敏史等）；⑤個人史、婚育史、月經史、家族史；⑥體格檢查（生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查）；⑦輔助檢查結果；⑧初步診斷；⑨醫(yī)師簽名及記錄時間（入院后24小時內完成）。3.電子病歷系統(tǒng)需具備的核心功能：①身份識別功能（確保醫(yī)務人員及患者身份真實）；②數(shù)據存儲與管理功能（支持結構化、非結構化數(shù)據存儲，滿足長期保存需求）；③訪問控制功能（根據權限限制不同人員的讀寫操作）；④修改痕跡保留功能（記錄修改時間、修改人、修改前后內容及理由）；⑤臨床決策支持功能（如用藥提醒、檢驗結果異常提示）；⑥文檔歸檔與調閱功能（支持快速檢索、打印及共享）。4.手術同意書必須包含的關鍵信息：①患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）；②手術名稱、術式及目的；③手術風險（包括術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及不良后果）；④替代醫(yī)療方案（如有）及其風險與收益；⑤患者或其法定代理人的知情意見（同意或拒絕）及簽名；⑥醫(yī)師簽名及記錄時間；⑦特殊情況說明（如患者無法簽署時的授權情況）。五、案例分析題缺陷分析：①手術同意書簽署不規(guī)范。根據《病歷書寫基本規(guī)范》，需取得患者或其法定代理人的書面同意；患者因病情危急無法簽署時，應取得其近親屬同意并簽名；若近親屬無法及時到場，需經醫(yī)療機構負責人或授權的負責人批準后實施，并在病歷中詳細記錄。②病歷記錄不完整。醫(yī)生未在病歷中記錄患者無法簽署同意書的原因（如昏迷、無家屬在場