口腔門診病歷書寫規(guī)范課件演講人：日期:06病歷附頁與特殊要求目錄01病歷書寫總要求02病歷首頁書寫規(guī)范03主訴與現(xiàn)病史書寫04既往史與家族史書寫05體檢與診斷書寫01病歷書寫總要求書寫工具與字體要求書寫工具使用黑色或藍黑色鋼筆、簽字筆書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆、紅色筆等非正式書寫工具。字體要求書寫工整、清晰，易于辨認和保存，避免使用草書或難以辨認的字體。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保病歷記錄的專業(yè)性和準確性，避免使用方言、口語等非正式用語。使用規(guī)范的口腔醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免簡寫、縮寫或自創(chuàng)術(shù)語，確保病歷信息的準確傳達。語言要求術(shù)語規(guī)范語言與術(shù)語規(guī)范修改與補記規(guī)則補記規(guī)則對于遺漏或未記錄的內(nèi)容，應(yīng)及時進行補記，補記內(nèi)容應(yīng)注明補記時間和補記人，確保病歷的完整性和連續(xù)性。修改規(guī)則病歷書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，并在其上方或后方寫出正確的內(nèi)容，不得涂改、刮改或剪貼。02病歷首頁書寫規(guī)范姓名性別聯(lián)系方式年齡確?；颊咝彰c身份證或其他有效證件上的姓名一致。以周歲為準，準確記錄患者年齡，對于嬰幼兒應(yīng)精確到月。準確記錄患者性別，以便在后續(xù)治療中提供合適的診療方案。記錄患者有效的聯(lián)系電話或地址，以便及時與患者取得聯(lián)系?；颊呋拘畔⑻顚懰幬镞^敏史記錄過敏藥物名稱詳細記錄患者曾經(jīng)過敏的藥物名稱，以便避免再次使用。過敏癥狀準確描述患者過敏時出現(xiàn)的癥狀，如皮疹、呼吸困難、休克等。過敏程度根據(jù)過敏癥狀的嚴重程度，進行分級記錄，為后續(xù)治療提供參考。藥物過敏試驗記錄患者進行的藥物過敏試驗結(jié)果，為臨床用藥提供依據(jù)。初診與復(fù)診區(qū)分初診記錄詳細記錄患者初診時的病情、癥狀、體征等信息，為后續(xù)治療提供參考。02040301復(fù)診時間準確記錄患者復(fù)診的時間，以便醫(yī)生合理安排患者復(fù)診計劃。復(fù)診記錄記錄患者復(fù)診時的病情變化、治療效果及后續(xù)治療方案，以便醫(yī)生對患者病情進行跟蹤和評估。特殊情況記錄對于初診或復(fù)診中出現(xiàn)的特殊情況，如病情變化、治療方案調(diào)整等，需進行詳細記錄。03主訴與現(xiàn)病史書寫主訴的定義與要求主訴的定義患者本次就診時感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時間。主訴的要求簡明扼要，盡量使用患者自己的語言，癥狀或體征需用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，應(yīng)注明癥狀或體征出現(xiàn)的時間，并盡量準確到日?，F(xiàn)病史的詳細描述發(fā)病時間與癥狀演變記錄患者發(fā)病的具體時間，癥狀如何演變，是否有過緩解或加重。疼痛的部位、性質(zhì)與程度詳細詢問患者疼痛的部位，疼痛是鈍痛、銳痛還是跳痛等，以及疼痛的嚴重程度。牙齒狀況與口腔狀況記錄患者主訴牙的牙位、齲壞程度、松動度等，以及口腔內(nèi)其他牙齒和組織的狀況。相關(guān)病史與家族病史詢問患者是否有與主訴相關(guān)的病史，如牙痛史、治療史、藥物過敏史等，并了解患者的家族病史。詳細記錄患者主訴牙的牙位、診斷、治療方案、所用藥物及患者反應(yīng)等，為后續(xù)治療提供參考。根據(jù)患者復(fù)診情況，詳細記錄主訴牙的病情變化、治療效果及下一步治療計劃，同時記錄患者口腔內(nèi)其他牙齒和組織的狀況。初診記錄復(fù)診記錄主訴牙的初診與復(fù)診記錄04既往史與家族史書寫既往病史定義指患者在就診前已經(jīng)確診或患過的疾病，包括慢性疾病、重大疾病、手術(shù)史、過敏史等。病史內(nèi)容需詳細記錄疾病名稱、診斷時間、治療情況、病情變化及目前狀況等。病史重要性有助于醫(yī)生全面了解患者健康狀況，為診斷和治療提供重要依據(jù)。注意事項應(yīng)準確記錄，避免遺漏或誤導(dǎo)。既往病史的記錄指患者家族成員中患有某種疾病的情況，包括遺傳性疾病、傳染病等。需了解并記錄家族成員的疾病名稱、發(fā)病年齡、病情變化、治療情況等。有助于醫(yī)生評估患者患病風(fēng)險，制定針對性的診療方案。應(yīng)準確記錄，避免主觀臆斷或誤導(dǎo)。家族病史的填寫家族病史定義家族病史內(nèi)容家族病史重要性注意事項全身情況的描述全身情況內(nèi)容包括患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及發(fā)育、營養(yǎng)、神志、面容、皮膚、淋巴結(jié)等全身狀況。01020304描述方法應(yīng)按照一定順序進行，避免遺漏或重復(fù)。重要性有助于醫(yī)生全面了解患者身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的健康問題。注意事項應(yīng)客觀、準確描述，避免主觀臆斷或誤導(dǎo)。05體檢與診斷書寫體檢項目的記錄口腔軟組織檢查記錄唇、頰、舌、腭、牙齦、口底等部位的形態(tài)、顏色、質(zhì)地及有無異常。牙體及牙列檢查記錄牙齒的數(shù)目、形態(tài)、顏色、排列、齲壞程度、牙石、缺失、松動等。牙周組織檢查記錄牙齦、牙周膜、牙槽骨等組織的健康狀況，如有無紅腫、出血、萎縮等?？谇还δ軝z查記錄咀嚼、吞咽、發(fā)音、呼吸等功能是否正常，以及開口度、開口型等。診斷的明確與規(guī)范診斷分類準確根據(jù)患者的病史、癥狀、體檢結(jié)果，準確分類診斷，如齲齒、牙髓炎、根尖周炎等。診斷描述詳細對診斷進行詳細的描述，包括病變部位、范圍、程度等，以便后續(xù)治療參考。診斷依據(jù)充分診斷應(yīng)基于充分的臨床證據(jù)，如體檢發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等，避免主觀臆斷。處置記錄詳細記錄治療過程、所用藥物、手術(shù)操作等，確保醫(yī)療行為的可追溯性。處置與簽名要求簽名規(guī)范醫(yī)生應(yīng)在病歷上簽署全名，以明確責(zé)任，同時便于患者查詢。醫(yī)囑明確根據(jù)患者情況給出明確的醫(yī)囑，包括用藥、飲食、復(fù)診等，確?；颊吡私獠⒆裱?。06病歷附頁與特殊要求附頁的添加與標注附頁添加在病歷基本內(nèi)容之外，如需添加附頁，應(yīng)按規(guī)范格式添加附頁，并確保附頁內(nèi)容與病歷主體內(nèi)容相互銜接。附頁標注附頁中應(yīng)標注頁碼，并在附頁開頭注明“附頁”字樣及頁碼，以便查閱。牙片袋應(yīng)準確記錄患者牙齒的影像信息，包括牙位、病變范圍、診斷結(jié)果等。牙片袋的填寫應(yīng)清晰、準確，避免漏填、錯填或涂改，以確保信息的真實性和可靠性。牙片袋信息填寫要求牙片袋的填寫規(guī)范病歷誤漏的處理方法及時更正發(fā)現(xiàn)病歷中存在誤漏時，應(yīng)立即進行更正，并在更正處加蓋更正章