LOREMIPSUMDOLOR第二次院感委員會醫(yī)院感染管理委員會

12月會議議題—院感工作總結

醫(yī)院感染監(jiān)測管理

01院感匯報管理03存在問題05質量控制檢查02院感知識培訓04一、醫(yī)院感染監(jiān)測管理（一）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（二）院感發(fā)病率監(jiān)測（三）目的性監(jiān)測（四）多重耐藥菌監(jiān)測管理（五）手衛(wèi)生監(jiān)測（六）職業(yè)暴露監(jiān)測管理（七）污水監(jiān)測（八）現(xiàn)患率調查（一）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測我科每月組織進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對科室物表、空氣、工作人員手衛(wèi)生進行監(jiān)測，截止12月底，我科共進行監(jiān)測338例（含市疾控監(jiān)測60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例為手衛(wèi)生消毒不合格，1例為內科三區(qū)空氣監(jiān)測不合格。

樣品名稱樣品數(shù)不合格數(shù)合格數(shù)合格率（%）護士手5875187.9醫(yī)生手6085286.7護工手303100廚師手808100空氣5014998物體表面1000100100消毒劑40040100（二）院感發(fā)病率監(jiān)測我科每季度對全院院感發(fā)病病例進行記錄,并對發(fā)病集中科室、部位、標本送檢率、病原學送檢陽性率、感染細菌種類等分別進行分析，截止12月底，我科進行監(jiān)測合計11892例，醫(yī)院感染發(fā)生例次數(shù)為370例，全院院感發(fā)生率為3.1%，病原學送檢例數(shù)為227例，病原學送檢率為61.4%，陽性例數(shù)為39例，陽性檢出率為17.2%，。本年度院內無醫(yī)院感染爆發(fā)狀況出現(xiàn)。1-12月各科室感染發(fā)病狀況記錄（詳見下表1）表1各科室院感發(fā)病率科室監(jiān)測例數(shù)（例）院感例數(shù)（例）院感發(fā)病率（%）精神科7550881.2內科43422826.5合計118923703.2（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染科室率分析（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染時間分析圖1每月感染病例記錄（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染部位分析

部位

科室下呼吸道上呼吸道泌尿道胃腸道皮膚軟組織其他精神科39582286老年科1995412863合計2381049501491-12月各科室感染病例部位記錄（詳見下表2，圖2、圖3）表2各感染部位記錄（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染部位分析圖2感染部位記錄圖3感染部位構成比（二）院感發(fā)病率監(jiān)測1-12月各科室病原學送檢率記錄（詳見下表3）表3病原學送檢記錄科室感染例數(shù)送檢份數(shù)送檢率（%）陽性例次數(shù)陽性檢出率（%）精神科885056.836內科28217762.83620.3合計37022761.43917.2（二）院感發(fā)病率監(jiān)測陽性標本重要細菌種類（詳見下表4）表4陽性標本重要細菌種類記錄

標本細菌痰液（例）血液（例）尿液（例）合計（例）MRSA1//1銅綠假單胞菌21/3假絲酵母菌2//2金黃色葡萄球菌2//2鮑曼不動桿菌2//2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌/2/2肺炎克雷伯菌21/3大腸埃希菌2/68革蘭陰性桿菌//11革蘭陽性桿菌12/3（三）目的性監(jiān)測我科于第二季度正式開展醫(yī)院目的性監(jiān)測，在內二科進行“三管”感染（靜脈留置、呼吸機有關肺炎、導尿管有關尿路感染）監(jiān)測，在全院進行多重耐藥菌目的性監(jiān)測管理。第二、三、四季度內二科共使用呼吸機日數(shù)2天，呼吸機使用率0.1‰，呼吸機有關肺炎0例次,感染日例次率0‰；患者使用尿管日數(shù)3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管有關尿路感染5例次，留置尿管有關尿路日感染率1.3‰。本年度無靜脈置管患者，未進行監(jiān)測。（四）多重耐藥菌監(jiān)測在今年3月召開多重耐藥菌管理會議后，我科根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制技術指南（試行）》規(guī)定，為各科室增設了全套多耐防護用品，制定了多重耐藥菌感染患者防護隔離措施，組織全院醫(yī)務人員學習多重耐藥菌的防止與控制制度，及多重耐藥菌的匯報制度及程序，對多重耐藥菌進行目的性監(jiān)測，本年度合計進行微生物監(jiān)測417例次，檢測出多重耐藥菌18例次，多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率為4.3%，本年度未出現(xiàn)院感爆發(fā)狀況。我科通過多重耐藥聯(lián)席會議，每季度由院感科、藥學部、微生物室、內科，對微生物室公布的耐藥菌及菌株分布狀況進行分析討論，并由藥學部公布多重耐藥菌預警監(jiān)測，指導臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。（五）手衛(wèi)生監(jiān)測今年我科陸續(xù)在各科室洗手池旁增設干手紙盒，手消液架，七步洗手示意圖，各治療車上增設手消液架，并根據(jù)臨床需求，購置了不一樣劑量手消液，保障了手衛(wèi)生工作的順利開展.（五）手衛(wèi)生監(jiān)測根據(jù)三級醫(yī)院感染管理規(guī)定，我科于第二季度正式開展全院手衛(wèi)生監(jiān)測，由我科制定統(tǒng)一的手衛(wèi)生依從性及對的率考核表，每月不定期到臨床科室查看醫(yī)、護、保潔人員工作過程，現(xiàn)場觀測工作人員每個手衛(wèi)生時機實行狀況，進行手衛(wèi)生依從性進行考察記錄，每季度匯總調查表，計算各科室、各類人員手衛(wèi)生依從，根據(jù)計算成果進行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共調查全院醫(yī)師、護士、護工的手衛(wèi)生時機411次，對的執(zhí)行手衛(wèi)生時機354次，手衛(wèi)生依從率86.1%，進行洗手考核336次，完全對的322次，對的率95.8%。全院手衛(wèi)生依從率未達標，洗手對的率符合三級醫(yī)院洗手對的率≥95%管理規(guī)定。（五）手衛(wèi)生監(jiān)測---依從性分析科室人員手衛(wèi)生指征執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）內科醫(yī)生363083.3護士746790.5護工1079084.1精神科醫(yī)生363288.9護士5656100護工624470.9門診醫(yī)生211990.5護士191789.5合計/41135486.1第二、三、四季度手衛(wèi)生依從性調查記錄（詳見表5）表5全院手衛(wèi)生依從性記錄第二、三季度手衛(wèi)生對的性調查記錄（詳見表6）表6全院手衛(wèi)生對的性記錄（五）手衛(wèi)生監(jiān)測---洗手對的性分析科室洗手考核例次洗手正確例次正確率（%）內科12211695.1精神科11410995.6門診1009595合計33632295.8（六）職業(yè)暴露監(jiān)測管理我科不停加強醫(yī)院職業(yè)暴露防止培訓學習，提高醫(yī)務人員職業(yè)暴露防止意識，并規(guī)范上報流程。截止12月底，我科共監(jiān)測到職業(yè)暴露13例，其中精神科7例針刺傷，內科4例針刺傷，康復科1例針刺傷，檢查科1例表皮掛傷；針刺傷占全院職業(yè)暴露84.6%。該13例職業(yè)暴露均未導致不良后果，已按照規(guī)范流程進行追蹤和上報。圖4各科室職業(yè)暴露記錄（七）污水監(jiān)測我科從今年6月正式將污水監(jiān)測納入院感管理，針對我院污水處理站存在問題，對我院污水處理站進行升級改造，制定污水監(jiān)測計劃，污水處理站生產及安全風險應急預案，制定污水取樣流程，增設防護用品，對醫(yī)院污水處理站使用的消毒制劑進行索證追蹤，對污水取樣人員進行防護知識及取樣知識培訓并進行考核。（七）污水監(jiān)測污水采樣污水監(jiān)測流程圖（七）污水監(jiān)測污水監(jiān)測頻次安排表日監(jiān)測月監(jiān)測季度監(jiān)測年度監(jiān)測PH及余氯測試2次糞大腸桿菌監(jiān)測≥1次沙門氏桿菌監(jiān)測≥1次志賀氏菌監(jiān)測≥2次（七）污水監(jiān)測5--12月污水監(jiān)測狀況記錄

時間項目五月六月七月八月九月十月十一月十二月合格率%糞大腸桿菌超標合格超標超標合格合格超標超標37.5沙門氏菌///合格///合格100志賀氏菌///合格///合格100（八）現(xiàn)患率調查為理解我院住院患者醫(yī)院感染狀況及其危險原因、標本送檢、抗菌藥物使用等狀況，10月30日在全院各臨床科室開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查。本次調查準備充足，實行嚴謹，數(shù)據(jù)可靠，較為客觀的反應了醫(yī)院感染的實際狀況，現(xiàn)將調查成果通報如下：本次調查醫(yī)院2個臨床科室：老年醫(yī)學中心和心理醫(yī)學中心。診斷原則采用衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]2號）。心理醫(yī)學中心：應查人數(shù)631人,實查人數(shù)631人,實查率100%；男性人數(shù)：528人;女性人數(shù)：103人；最小年齡：16歲;最大年齡：87歲;平均年齡：44.5歲；醫(yī)院感染例數(shù)：8例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.3%；小區(qū)感染例數(shù)4例，小區(qū)感染現(xiàn)患率0.6%，（詳見下表7）（八）現(xiàn)患率調查表7心理醫(yī)學中心醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查現(xiàn)況表病區(qū)實查人數(shù)（人）應查人數(shù)（人）院感例數(shù)（例）社感例數(shù)（例）院感現(xiàn)患率（%）社區(qū)感染現(xiàn)患率（%）一區(qū)8282020.002.3二區(qū)8888202.30三區(qū)103103000.000四區(qū)118118302.50五區(qū)126126211.60.8六區(qū)114114110.90.9合計631631841.30.6老年醫(yī)學中心：應查人數(shù)：369人,實查：369人,實查率100%；男性人數(shù)：118人；女性人數(shù)：251人；最小年齡：42歲；最大年齡：102歲；平均年齡：81.7歲；醫(yī)院感染例數(shù)：30例；醫(yī)院感染現(xiàn)患率為8.1%，（詳見下表8）（八）現(xiàn)患率調查表8老年醫(yī)學中心醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查現(xiàn)況表病區(qū)實查人數(shù)（人）應查人數(shù)（人）院感例數(shù)（例）社感例數(shù)（例）院感現(xiàn)患率（%）一科1391391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合計3693693008.138例醫(yī)院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹瀉1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮膚軟組織感染3例（7.9%），（詳見下圖5）（八）現(xiàn)患率調查圖5現(xiàn)患感染構成比調查當日抗菌藥物使用人數(shù)為47人，院感患者為38人，小區(qū)感染患者為4例，既不是醫(yī)院感染也不是小區(qū)感染患者為5例；使用抗菌藥物的47位患者中送細菌培養(yǎng)人數(shù)為32人（送培養(yǎng)例次數(shù)為34例），送檢率為68%，（詳見下圖6）（八）現(xiàn)患率調查圖6（抗菌藥物使用構成比）（一）制定各類院感登記本（二）處置間改造（三）洗漿房改造（四）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間改造（五）加強一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理二、質量控制檢查統(tǒng)一制定各類院感登記本，下放各科室，規(guī)范登記行為，每月對登記狀況進行查看。本年度制定的院感登記本重要為消毒機使用登記本、外送消毒滅菌物品登記本（污染）、未經污染輸液瓶（袋）轉運登記本、檢查科消毒登記本、醫(yī)療廢物暫存間廢物交接登記本、終末消毒登記本、暫存間清洗消毒登記本、多重耐藥感染患者消毒隔離實行記錄本等合計14份記錄本。（一）制定各類院感登記本各類院感登記本各類院感登記本根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)定，對各臨床科室處置間進行改造，規(guī)范醫(yī)療垃圾分類處理；對病房功能區(qū)域進行潔污劃分，規(guī)范各區(qū)域衛(wèi)生清潔工具的使用；在病房治療車上增設4桶（感染性垃圾桶、外包裝垃圾桶、銳器盒、可回收垃圾桶），并制定有關使用流程，處理了護理人員在治療操作時醫(yī)療垃圾投放問題。（二）處置間改造針對洗漿房分區(qū)布局不合理，流程不清晰，工作場所堆放雜亂問題，我科根據(jù)醫(yī)院院感規(guī)定對洗漿房進行改造，劃分各功能區(qū)域，制定原則工作流程，使洗漿房工作逐漸規(guī)范化、流程化。（三）洗漿房改造根據(jù)醫(yī)院布局制定院內醫(yī)療垃圾運送路線，建立院內醫(yī)療垃圾暫存間，按照寄存原則嚴格分類寄存，并增設洗眼器、防護服等防護用品。（四）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間改造暫存間使用洗眼器暫存間防護用品加強一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理,建立一次性醫(yī)療用品、消毒藥械準入管理制度，對設備科采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，消毒藥械進行監(jiān)督管理，對供應方的各類許可證、注冊證復印件進行資質審核索證追蹤，保障我院醫(yī)療用品安全。（五）一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理（一）傳染病匯報管理（二）死亡病例匯報管理（三）腫瘤、心腦血管病例匯報（四）腹瀉、發(fā)熱門診匯報三、醫(yī)院匯報管理本年度截止12月底，全院共上報傳染病27例；無漏報、瞞報狀況出現(xiàn)，院感科向市疾控遲報1例。（一）傳染病匯報管理病名心理醫(yī)學中心老年醫(yī)學中心死亡例數(shù)梅毒360乙肝710丙肝010肺結核210腮腺炎200菌痢110水痘200合計17100全院合計匯報89例，老年醫(yī)學中心84例，心理醫(yī)學中心5例。院感科均及時搜集了死亡卡，并在時限內進行了網(wǎng)絡直報，報表填寫精確、完整。無死亡病例漏報、瞞報現(xiàn)象發(fā)生，7月老年科遲報1例，8月老年科出現(xiàn)--遲報1例，12月老年科遲報2例。（二）死亡病例匯報管理至12月止全院腫瘤、心腦血管病例合計匯報10例；老年醫(yī)學中心7例，心理醫(yī)學中心3例，無漏報、瞞報狀況，報表填寫精確完整。（三）腫瘤、心腦血管病例匯報管理我院門診部于今年5月--10月開展腹瀉、發(fā)熱門診，本年度門診部未收治到腹瀉、發(fā)熱患者。（四）腹瀉、發(fā)熱門診病例匯報我科按照《四川省綜合醫(yī)院評審原則》規(guī)定，先后對全院醫(yī)務人員、后勤工作人員、新職工進行了系統(tǒng)的知識培訓及各類應急演習，并組織進行考核，極大提高了醫(yī)務人員院感意識和應急處理能力。截止12月份，我科組織各類人員進行院感知識學習培訓達10余次，重要包括：隔離衣穿脫使用技術，手衛(wèi)生規(guī)范培訓，醫(yī)療廢物管理、