醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02內(nèi)容結(jié)構(gòu)規(guī)范03診斷術(shù)語應(yīng)用04影像描述要求05審核簽發(fā)流程06質(zhì)量控制指標(biāo)01報(bào)告基礎(chǔ)要求01報(bào)告基礎(chǔ)要求PART檢查名稱、檢查時(shí)間、檢查部位、檢查方法、設(shè)備型號等。檢查信息影像編號、影像數(shù)量、影像質(zhì)量、影像格式等。影像信息01020304患者姓名、性別、年齡、住院號、檢查號、科室等基本信息?；颊咝畔?bào)告醫(yī)生、審核醫(yī)生、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告版本等。報(bào)告信息基本信息完整性標(biāo)準(zhǔn)患者隱私保護(hù)醫(yī)學(xué)影像報(bào)告需遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。法規(guī)遵循倫理規(guī)范醫(yī)生在撰寫報(bào)告時(shí)應(yīng)遵循倫理規(guī)范，尊重患者隱私權(quán)和知情權(quán)。確保患者個(gè)人信息和檢查資料的保密性，避免泄露。法律與倫理合規(guī)性時(shí)效性與存檔規(guī)范報(bào)告時(shí)效性確保報(bào)告在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成并發(fā)出，以便及時(shí)為患者提供診斷和治療依據(jù)。存檔規(guī)范報(bào)告修改醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行存檔和保管，便于日后查閱和復(fù)核。對已發(fā)出的報(bào)告進(jìn)行修改時(shí)，需按照相關(guān)規(guī)定和流程進(jìn)行，確保報(bào)告的真實(shí)性和有效性。12302內(nèi)容結(jié)構(gòu)規(guī)范PART患者信息包括患者姓名、性別、年齡、科室、床位、病案號、檢查號等基本信息。檢查方法說明檢查設(shè)備、檢查技術(shù)、檢查過程、患者體位、掃描范圍等信息?；颊咝畔⑴c檢查方法影像表現(xiàn)描述層級解剖結(jié)構(gòu)按部位、系統(tǒng)、器官等解剖結(jié)構(gòu)順序進(jìn)行描述，包括形態(tài)、大小、密度、信號等。病變描述詳細(xì)描述病變的位置、大小、形態(tài)、密度、信號、邊緣、與周圍組織的關(guān)系等。特殊表現(xiàn)如鈣化、出血、囊變、脂肪密度、增強(qiáng)后表現(xiàn)等，需特別描述。診斷結(jié)論書寫格式根據(jù)影像表現(xiàn)，給出明確的診斷結(jié)論或診斷可能性。診斷結(jié)論列出與診斷結(jié)論相似的疾病或病變，并說明鑒別要點(diǎn)。鑒別診斷提出進(jìn)一步檢查或治療建議。建議03診斷術(shù)語應(yīng)用PART定期更新，確保與最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展保持一致。術(shù)語庫更新包括各種疾病、病變、影像征象等標(biāo)準(zhǔn)名稱。術(shù)語庫內(nèi)容01020304醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域權(quán)威文獻(xiàn)、指南和專家共識。術(shù)語庫來源統(tǒng)一使用，避免歧義和誤解。術(shù)語庫使用要求標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語庫使用首先列出最可能的診斷，再按可能性排序列出其他診斷。列出主要診斷鑒別診斷表述規(guī)則列出支持每個(gè)診斷的醫(yī)學(xué)影像特征或臨床表現(xiàn)。寫出診斷依據(jù)列出與主要診斷相似的疾病或病變，并說明鑒別點(diǎn)。鑒別診斷與患者或家屬溝通診斷結(jié)果，解釋診斷依據(jù)和鑒別診斷。溝通與交流不確定性用語規(guī)范避免過度肯定不使用“肯定”、“絕對”等過于肯定的詞匯。使用概率性詞匯使用“可能”、“或許”、“不排除”等詞匯表達(dá)不確定性。給出建議在表達(dá)不確定性的同時(shí)，給出進(jìn)一步檢查或治療建議。遵循醫(yī)學(xué)倫理不向患者透露不確切的診斷結(jié)果，以免引起患者恐慌或誤解。04影像描述要求PART病變的部位和范圍明確病變的具體解剖部位和范圍，包括上下、左右、前后等方位。病變的形態(tài)和邊緣描述病變的形態(tài)是否規(guī)則、有無分葉、邊緣是否清晰等特征。病變的密度和信號描述病變的密度或信號強(qiáng)度，以及與周圍組織的關(guān)系。伴隨征象描述與病變相關(guān)的其他影像表現(xiàn)，如鈣化、出血、囊變等。病變定位與特征描述對比正常結(jié)構(gòu)與病變結(jié)構(gòu)的差異，確保診斷的準(zhǔn)確性。觀察兩側(cè)正常結(jié)構(gòu)是否對稱，有助于發(fā)現(xiàn)異常。確定正常結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，以便準(zhǔn)確判斷病變的位置。熟悉正常結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點(diǎn)，有助于鑒別病變。正常結(jié)構(gòu)對比原則正常結(jié)構(gòu)識別正常結(jié)構(gòu)對稱正常結(jié)構(gòu)位置正常結(jié)構(gòu)形態(tài)測量數(shù)據(jù)標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)病變大小測量準(zhǔn)確測量病變的大小，包括最大橫徑、最大縱徑和深度。病變與周圍結(jié)構(gòu)距離測量病變與周圍重要結(jié)構(gòu)的距離，以評估手術(shù)或放療的可行性。血管或?qū)Ч軠y量對于涉及血管或?qū)Ч艿牟∽?，需測量其直徑、長度和走行。影像密度或信號測量對于某些病變，需測量其密度或信號強(qiáng)度，以評估病變的性質(zhì)。05審核簽發(fā)流程PART初報(bào)醫(yī)師對初報(bào)醫(yī)師的診斷進(jìn)行復(fù)核，確保診斷準(zhǔn)確無誤，并簽字確認(rèn)。復(fù)核醫(yī)師雙簽機(jī)制初報(bào)醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師需在報(bào)告上共同簽字，確保報(bào)告準(zhǔn)確性。負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的初步撰寫和診斷，需具備相應(yīng)資質(zhì)。初報(bào)與復(fù)核雙簽機(jī)制緊急報(bào)告定義對于需要立即采取醫(yī)療措施的醫(yī)學(xué)影像診斷結(jié)果，應(yīng)歸為緊急報(bào)告。緊急報(bào)告特殊處理緊急報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)緊急情況后，應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)師或部門，并盡快出具診斷報(bào)告。緊急報(bào)告要求緊急報(bào)告需優(yōu)先處理，確保患者能夠及時(shí)獲得診斷和治療。修訂與補(bǔ)發(fā)管理修訂原因發(fā)現(xiàn)原報(bào)告存在錯(cuò)誤、遺漏或診斷有變化時(shí)，需對報(bào)告進(jìn)行修訂。修訂流程修訂報(bào)告需經(jīng)上級醫(yī)師審核，并注明修訂原因和修訂內(nèi)容。補(bǔ)發(fā)管理對于已發(fā)出的報(bào)告，如需修訂，需及時(shí)補(bǔ)發(fā)修訂后的報(bào)告，并收回原報(bào)告。06質(zhì)量控制指標(biāo)PART報(bào)告錯(cuò)誤類型分級輕微錯(cuò)誤錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號錯(cuò)誤、語法錯(cuò)誤等。中等錯(cuò)誤嚴(yán)重錯(cuò)誤診斷術(shù)語使用不當(dāng)、影像描述與實(shí)際不符、診斷遺漏等。診斷錯(cuò)誤、重要信息遺漏、報(bào)告內(nèi)容不完整等。123反饋渠道建立與臨床科室的溝通渠道，確保反饋及時(shí)、準(zhǔn)確。反饋處理對臨床科室的反饋進(jìn)行整理、分析，及時(shí)糾正問題。追蹤效果對糾正措施進(jìn)行追蹤，確保問題得到徹底解決。臨床反饋?zhàn)粉櫃C(jī)制持續(xù)改進(jìn)