損傷出血的護(hù)理查房一、前言損傷出血在臨床工作中較為常見(jiàn)，它不僅會(huì)給患者帶來(lái)身體上的痛苦，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程。因此，對(duì)于損傷出血患者的護(hù)理至關(guān)重要。本次護(hù)理查房旨在通過(guò)對(duì)具體病例的分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后更好地護(hù)理此類(lèi)患者提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因車(chē)禍致全身多處受傷，于[具體日期]急診入院。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，面色蒼白，表情痛苦。查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓80/50mmHg。全身多處皮膚擦傷，右側(cè)大腿開(kāi)放性骨折，傷口大量出血，可見(jiàn)骨折斷端外露。胸部X線(xiàn)檢查提示右側(cè)第5、6肋骨骨折，腹部超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷為：1.右側(cè)大腿開(kāi)放性骨折伴出血性休克；2.全身多處皮膚擦傷；3.右側(cè)第5、6肋骨骨折。三、護(hù)理評(píng)估1.病情評(píng)估-密切觀(guān)察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每15-30分鐘測(cè)量一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐簳r(shí)血壓低，脈搏細(xì)速，提示存在休克，需積極進(jìn)行抗休克治療。-觀(guān)察傷口出血情況，傷口敷料有無(wú)滲血，滲血的顏色、量及速度等。右側(cè)大腿傷口出血量大，呈鮮紅色，持續(xù)涌出，說(shuō)明存在活動(dòng)性出血，需及時(shí)處理。-評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)清楚，但因疼痛和失血可能出現(xiàn)煩躁不安，需關(guān)注其情緒變化，給予心理安慰。2.心理評(píng)估患者因突然遭受車(chē)禍，身體多處受傷，對(duì)自身病情擔(dān)憂(yōu)，表現(xiàn)出焦慮、恐懼的情緒。擔(dān)心骨折能否愈合，今后的生活是否會(huì)受到影響等。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和支持。3.肢體功能評(píng)估對(duì)右側(cè)大腿骨折部位進(jìn)行詳細(xì)檢查，評(píng)估骨折的移位情況，觀(guān)察肢體的腫脹程度、皮膚溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。患者右側(cè)大腿骨折，肢體活動(dòng)受限，需注意保持骨折部位的固定，防止進(jìn)一步損傷。4.疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，患者疼痛評(píng)分達(dá)7分，疼痛較為劇烈。疼痛不僅會(huì)影響患者的休息和康復(fù)，還可能導(dǎo)致血壓升高、心率加快等不良反應(yīng)，需采取有效的止痛措施。四、護(hù)理診斷1.組織灌注量改變與損傷出血導(dǎo)致的失血性休克有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性傷口有關(guān)3.疼痛與骨折及傷口刺激有關(guān)4.焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)5.軀體活動(dòng)障礙與右側(cè)大腿骨折有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.組織灌注量改變-護(hù)理目標(biāo)：維持有效的循環(huán)血量，改善組織灌注，使患者血壓、脈搏等生命體征恢復(fù)正常。-護(hù)理措施：-迅速建立兩條靜脈通路，快速輸入平衡鹽溶液和膠體液，如羥乙基淀粉等，以補(bǔ)充血容量。在輸液過(guò)程中，密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，根據(jù)血壓、尿量等調(diào)整輸液速度。-遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，如多巴胺等，以提升血壓。使用血管活性藥物時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，確保藥物療效。-密切觀(guān)察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度及色澤等。每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，觀(guān)察患者意識(shí)是否清楚，皮膚是否溫暖、紅潤(rùn)，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。2.有感染的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防傷口感染，保持傷口清潔，促進(jìn)傷口愈合。-護(hù)理措施：-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，對(duì)開(kāi)放性傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理時(shí)，確保清創(chuàng)徹底，清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織。清創(chuàng)后，用生理鹽水沖洗傷口，再用碘伏消毒傷口周?chē)つw。-定期更換傷口敷料，根據(jù)傷口滲出情況決定換藥頻率。一般每天換藥1-2次，若傷口滲出較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料清潔干燥。-觀(guān)察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象，若發(fā)現(xiàn)傷口有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行相應(yīng)的處理，如取傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。3.疼痛-護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛，使疼痛評(píng)分降至3分以下。-護(hù)理措施：-協(xié)助患者采取舒適的體位，避免骨折部位受壓，減輕疼痛。對(duì)于右側(cè)大腿骨折患者，可將患肢抬高，略高于心臟水平，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。觀(guān)察止痛藥物的效果及不良反應(yīng)，若患者疼痛緩解不明顯或出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。-采用非藥物止痛方法，如與患者聊天、播放音樂(lè)等，分散患者的注意力，緩解疼痛。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和放松訓(xùn)練，以減輕疼痛帶來(lái)的緊張情緒。4.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒，使其能夠積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施：-主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。-為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不良刺激。安排責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士陪伴患者，及時(shí)滿(mǎn)足患者的需求，讓患者感受到關(guān)愛(ài)和溫暖。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。家屬的關(guān)心和鼓勵(lì)對(duì)患者緩解焦慮情緒非常重要，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬如何更好地照顧患者，共同促進(jìn)患者康復(fù)。5.軀體活動(dòng)障礙-護(hù)理目標(biāo)：保持患者肢體功能位，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。-護(hù)理措施：-協(xié)助患者擺放正確的肢體功能位，右側(cè)大腿骨折患者，保持患肢外展中立位，防止骨折斷端移位。在膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，以減輕肌肉緊張。-指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的被動(dòng)活動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等。每天進(jìn)行2-3次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。-待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的主動(dòng)活動(dòng)，如股四頭肌收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉等。活動(dòng)強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)，以促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)。六、并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理1.失血性休克除了密切觀(guān)察生命體征和組織灌注情況外，還需注意觀(guān)察患者的尿量。若患者尿量每小時(shí)少于30ml，提示腎灌注不足，可能休克未得到有效糾正，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，觀(guān)察患者有無(wú)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺等末梢循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的急救措施。2.脂肪栓塞綜合征觀(guān)察患者有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙等癥狀，若患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，伴有煩躁不安、譫妄、昏迷等，應(yīng)警惕脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。一旦懷疑，立即報(bào)告醫(yī)生，給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。3.深靜脈血栓形成觀(guān)察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等。若患者出現(xiàn)下肢突然腫脹、疼痛，皮膚溫度升高，應(yīng)考慮深靜脈血栓形成的可能。此時(shí)，避免按摩患肢，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，并密切觀(guān)察用藥后的反應(yīng)。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬介紹損傷出血的原因、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，積極配合治療。2.康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括肢體功能鍛煉的方法、時(shí)間和強(qiáng)度等。告知患者康復(fù)鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。同時(shí)，提醒患者在康復(fù)過(guò)程中注意安全，避免再次受傷。3.飲食指導(dǎo)給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，鼓勵(lì)患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.出院指導(dǎo)告知患者出院后注意休息，避免過(guò)度勞累。保持傷口清潔干燥，定期換藥，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。按照醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，了解骨折愈合情況。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)損傷出血患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該患者的病情有了更全面、深入的了解。在護(hù)理過(guò)程中，我們針對(duì)患者的護(hù)理診斷采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果?；颊叩纳w征逐漸平穩(wěn)，傷口出血得到有效控制，疼痛減輕，焦慮情緒緩解，肢體功能也在逐步恢復(fù)。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到在護(hù)理?yè)p傷出血患者時(shí)