PAGE1申申報企業(yè)：（公章）填填報日期：年月日填表須知一、本表適用于公路養(yǎng)護(hù)作業(yè)單位資質(zhì)首次申請、增項(xiàng)、升級、延續(xù)、換證、變更和遺失補(bǔ)辦。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬元、百分?jǐn)?shù)保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表中帶□的位置，用√選擇填寫。六、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4（210mm×297mm）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。

企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級現(xiàn)有資質(zhì)

等級(如已經(jīng)取得公路養(yǎng)護(hù)作業(yè)單位相關(guān)資質(zhì)，請按如下要求簡單說明)主管部門頒發(fā)資質(zhì)證書編號：有效期至：資質(zhì)類別及批準(zhǔn)時間：申請類型首次申請￡增項(xiàng)□升級□延續(xù)□遺失補(bǔ)辦□變更□重新核定（企業(yè)合并、分立）□申請資質(zhì)類別和等級路基路面養(yǎng)護(hù)甲級資質(zhì)□路基路面養(yǎng)護(hù)乙級資質(zhì)□橋梁養(yǎng)護(hù)甲級資質(zhì)□橋梁養(yǎng)護(hù)乙級資質(zhì)□隧道養(yǎng)護(hù)甲級資質(zhì)￡隧道養(yǎng)護(hù)乙級資質(zhì)￡交通安全設(shè)施養(yǎng)護(hù)資質(zhì)□法定代表人簽字：（公章）年月日

企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的《海南省公路養(yǎng)護(hù)作業(yè)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，在截至申報之日之前一年內(nèi)未有違法違規(guī)行為。我知道隱瞞有關(guān)真實(shí)情況和填報虛假資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字）（公章）年月日企業(yè)基本情況單位名稱單位注冊地址單位詳細(xì)地址郵政編碼統(tǒng)一社會信用代碼營業(yè)執(zhí)照注冊號作業(yè)單位性質(zhì)有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）成立時間單位聯(lián)系電話傳真單位網(wǎng)址電子信箱法定代表人姓名職務(wù)聯(lián)系方式身份證號單位主要人員狀況注冊人員總數(shù)人其中一級建造師人二級建造師人會計(jì)師人經(jīng)濟(jì)師或造價工程師人中級及以上職稱人員總數(shù)人其中高級職稱人中級職稱人自有技術(shù)工人總數(shù)人其中高級技術(shù)工人人中級技術(shù)工人人財(cái)務(wù)狀況注冊資本萬元資產(chǎn)總額萬元固定資產(chǎn)萬元債務(wù)總額萬元凈資產(chǎn)萬元資產(chǎn)負(fù)債率%上年總產(chǎn)值萬元近三年公路養(yǎng)護(hù)工程總產(chǎn)值萬元設(shè)

備機(jī)械設(shè)備總臺數(shù)臺機(jī)械設(shè)備原值萬元自有設(shè)備臺數(shù)臺租賃設(shè)備臺數(shù)臺注：1.作業(yè)單位性質(zhì)按“有限責(zé)任公司、股份公司、其他”填寫；2.建造師專業(yè)須為公路工程專業(yè)；3.本表所有數(shù)據(jù)項(xiàng)不得有空項(xiàng)，如無數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項(xiàng)填空處用“無”表示；4.法定代筆人身份證件、營業(yè)執(zhí)照、單位組織框架圖、企業(yè)章程、近三年財(cái)務(wù)報表等文件，請?jiān)诤Ｄ险?wù)服務(wù)網(wǎng)站（http：///hnwt/home）養(yǎng)護(hù)作業(yè)資質(zhì)申報平臺企業(yè)空間上傳。5.企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況以企業(yè)最近年度的或當(dāng)期經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報表中的指標(biāo)為準(zhǔn)。企業(yè)簡介（本頁用于提供企業(yè)情況圖文類簡介）注：本簡介可復(fù)制加頁。

技術(shù)負(fù)責(zé)人名單序號姓名學(xué)歷職稱身份證號碼職稱專業(yè)/學(xué)歷專業(yè)負(fù)責(zé)資質(zhì)類別1

技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格身份證注冊證書編號何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)最高學(xué)歷工程管理資歷年電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職獲獎情況獎勵情況處罰情況主持完成過的代表工程的技術(shù)工作或項(xiàng)目1、項(xiàng)目名稱：規(guī)模情況：合同價：證明人姓名聯(lián)系電話2、項(xiàng)目名稱：規(guī)模情況：合同價：證明人姓名聯(lián)系電話本人簽字：年月日注：1.工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫；2.每名技術(shù)負(fù)責(zé)人需提供簡歷。企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員名單序號姓名身份證號碼專業(yè)職稱/級別證書編號12注：公路工程相關(guān)專業(yè)包括：公路工程、道路工程、土木工程、交通工程、交通土建、公路與橋梁、城市道路與橋梁、城市道路、林業(yè)道路、鐵路工程、道路橋梁與渡河工程、道路與鐵道工程、交通運(yùn)輸工程、巖土工程。填表5時建議按各個職稱/級別來逐項(xiàng)填寫，如先填完一級注冊建造師人員、再填一級造價師。注冊建造師、中級及以上職稱人員（公路工程相關(guān)專業(yè)、會計(jì)師、經(jīng)濟(jì)師）、造價工程師中1人同時具有注冊證書、技術(shù)職稱、崗位證書2個及以上的，在同一項(xiàng)資質(zhì)申請中只能作為1人考核。從事公路工程的技術(shù)工人人員名單序號姓名身份證號碼技能等級專業(yè)工種證書編號12注：從事公路工程的技術(shù)工人包括：公路養(yǎng)護(hù)工、橋隧工、筑路工、混凝土工、瀝青工、瀝青混凝土攤鋪機(jī)操作工、施工員、質(zhì)量員及相關(guān)機(jī)械操作手等技術(shù)操作人員。填寫時建議按技能等級從高到低填寫。技術(shù)工人中1人同時具有注冊證書技術(shù)工人培訓(xùn)合格證或職業(yè)技能等級證書2個及以上的，在同一項(xiàng)資質(zhì)申請中只能作為1人考核。PAGE1企業(yè)主要機(jī)械設(shè)備序號設(shè)備及儀器名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量(臺)功率(千瓦)價值(萬元)備注（自有或租賃）原值凈值企業(yè)主要工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開工時間竣工時間備注（主包或分包）工程量合同價(萬元)（萬元）1注：申請甲級資質(zhì)的要求為企業(yè)近五年承擔(dān)過的主要養(yǎng)護(hù)工程項(xiàng)目，申請乙級資質(zhì)的無需填寫此表。養(yǎng)護(hù)工程業(yè)績不包括日常養(yǎng)護(hù)、改擴(kuò)建工程、轉(zhuǎn)包、違法分包、超資質(zhì)承攬的業(yè)績。企業(yè)主要工程業(yè)績匯總表路基路面養(yǎng)護(hù)工程橋梁養(yǎng)護(hù)工程隧道養(yǎng)護(hù)工程交通安全設(shè)施養(yǎng)護(hù)資質(zhì)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人近十年承擔(dān)過的主要養(yǎng)護(hù)工程高速公路修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程公里特大橋養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座特長隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座高速公路養(yǎng)護(hù)工程公里一級公路修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程公里大橋養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座長隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座一級公路養(yǎng)護(hù)工程公里二級公路修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程公里中橋養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座中隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座二級公路養(yǎng)護(hù)工程公里二級公路以下修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程公里小橋養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座短隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座二級公路以下養(yǎng)護(hù)工程公里質(zhì)安事故情況發(fā)生重大責(zé)任事故起經(jīng)濟(jì)損失萬元發(fā)生重大安全事故起死亡人，重傷人注：申請甲級資質(zhì)的要求為企業(yè)近五年承擔(dān)過的主要養(yǎng)護(hù)工程項(xiàng)目，申請乙級資質(zhì)的無需填寫此表。養(yǎng)護(hù)工程業(yè)績不包括日常養(yǎng)護(hù)、改擴(kuò)建工程、轉(zhuǎn)包、違法分包、超資質(zhì)承攬的業(yè)績。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人主要業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開工時間竣工時間業(yè)績所屬企業(yè)工程量合同價(萬元)（萬元）1注：要求為企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人近十年承擔(dān)過的主要養(yǎng)護(hù)工程項(xiàng)目。養(yǎng)護(hù)工程業(yè)績不包括日常養(yǎng)護(hù)、改擴(kuò)建工程、轉(zhuǎn)包、違法分包、超資質(zhì)承攬的業(yè)績。

企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人代表業(yè)績匯總表路基路面養(yǎng)護(hù)工程橋梁養(yǎng)護(hù)工程隧道養(yǎng)護(hù)工程交通安全設(shè)施養(yǎng)護(hù)資質(zhì)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人近十年承擔(dān)過的主要養(yǎng)護(hù)工程高速公路各類養(yǎng)護(hù)工程公里特大橋修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座，預(yù)防養(yǎng)護(hù)工程座特長隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座高速公路養(yǎng)護(hù)工程公里一級公路各類養(yǎng)護(hù)工程公里大橋修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座，預(yù)防養(yǎng)護(hù)工程座長隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座一級公路養(yǎng)護(hù)工程公里二級公路各類養(yǎng)護(hù)工程公里中橋修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座，預(yù)防養(yǎng)護(hù)工程座中隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座二級公路養(yǎng)護(hù)工程公里二級公路以下各類養(yǎng)護(hù)工程公里小橋修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座，預(yù)防養(yǎng)護(hù)工程座短隧道土建結(jié)構(gòu)養(yǎng)護(hù)工程座，修復(fù)養(yǎng)護(hù)工程座二級公路以下養(yǎng)護(hù)工程