重慶血糖異常管理辦法一、引言（一）背景隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，血糖異常問(wèn)題在重慶地區(qū)日益凸顯。血糖異常不僅影響患者的身體健康，增加糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了有效管理重慶地區(qū)血糖異常人群的健康狀況，提高血糖異常管理的質(zhì)量和效率，特制定本管理辦法。（二）目的本辦法旨在規(guī)范重慶地區(qū)血糖異常管理工作，建立科學(xué)、系統(tǒng)、有效的血糖異常管理體系，提高血糖異常人群的健康管理水平，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。（三）適用范圍本辦法適用于重慶地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及從事血糖異常管理相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員和管理人員。二、管理體系與職責(zé)（一）組織架構(gòu)1.市級(jí)管理機(jī)構(gòu)：成立重慶市血糖異常管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市衛(wèi)生健康委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括市疾病預(yù)防控制中心、市衛(wèi)生健康委相關(guān)處室、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位的負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定全市血糖異常管理工作的政策、規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問(wèn)題。2.區(qū)級(jí)管理機(jī)構(gòu)：各區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生健康委成立相應(yīng)的血糖異常管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)的血糖異常管理工作，制定具體的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，監(jiān)督檢查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作落實(shí)情況。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是血糖異常管理的具體實(shí)施單位，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)血糖異常人群進(jìn)行登記、隨訪、健康指導(dǎo)等管理工作。（二）職責(zé)分工1.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)制定血糖異常管理的政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，組織實(shí)施血糖異常管理工作。協(xié)調(diào)各部門之間的合作，保障血糖異常管理工作的順利開(kāi)展。監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的血糖異常管理工作，對(duì)工作不力的單位進(jìn)行督促整改。2.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定血糖異常監(jiān)測(cè)方案，開(kāi)展血糖異常監(jiān)測(cè)工作，掌握全市血糖異常人群的分布和流行趨勢(shì)。提供技術(shù)支持和培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展血糖異常管理工作。對(duì)血糖異常管理工作進(jìn)行評(píng)估和考核，提出改進(jìn)建議。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)血糖異?；颊哌M(jìn)行診斷、治療和轉(zhuǎn)診，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。開(kāi)展血糖異常防治知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高患者的健康意識(shí)和自我管理能力。協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展血糖異?；颊叩碾S訪和健康指導(dǎo)工作。4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行血糖篩查，發(fā)現(xiàn)血糖異常人群并進(jìn)行登記管理。按照規(guī)范要求對(duì)血糖異常患者進(jìn)行隨訪和健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)。定期對(duì)血糖異?；颊叩慕】禒顩r進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整管理方案。收集、整理和上報(bào)血糖異常管理相關(guān)信息，配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作。三、血糖異常篩查與診斷（一）篩查對(duì)象1.年齡在40歲及以上的人群。2.有糖尿病家族史的人群。3.肥胖（BMI≥28kg/m2）或超重（BMI≥24kg/m2）的人群。4.高血壓、高血脂患者。5.有妊娠期糖尿病史的婦女。6.長(zhǎng)期靜坐生活方式的人群。（二）篩查方法1.采用空腹血糖檢測(cè)進(jìn)行初步篩查，空腹血糖≥6.1mmol/L者，建議進(jìn)一步進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查。2.有條件的地區(qū)可采用糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)進(jìn)行篩查，HbA1c≥5.7%者，建議進(jìn)一步進(jìn)行OGTT檢查。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合以下任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可診斷為糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）。HbA1c≥6.5%。2.空腹血糖在6.1mmol/L～6.9mmol/L之間，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖在7.8mmol/L～11.0mmol/L之間，診斷為糖調(diào)節(jié)受損（空腹血糖受損或糖耐量減低）。四、健康管理服務(wù)（一）登記與建檔基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的血糖異常人群進(jìn)行登記，建立個(gè)人健康檔案，記錄患者的基本信息、健康狀況、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、治療情況等內(nèi)容。健康檔案應(yīng)采用電子化管理，實(shí)現(xiàn)信息共享和動(dòng)態(tài)更新。（二）隨訪管理1.隨訪頻率對(duì)于糖調(diào)節(jié)受損人群，每年至少進(jìn)行1次隨訪。對(duì)于糖尿病患者，病情穩(wěn)定（血糖控制良好，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定）的患者，每季度至少進(jìn)行1次隨訪；病情不穩(wěn)定（血糖控制不佳，或出現(xiàn)并發(fā)癥加重等情況）的患者，每月至少進(jìn)行1次隨訪。2.隨訪內(nèi)容詢問(wèn)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等情況，了解患者的自我管理情況。測(cè)量患者的身高、體重、血壓、血糖等指標(biāo)，評(píng)估患者的健康狀況。對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案和管理措施。（三）健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)合理控制總熱量，根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動(dòng)等情況，計(jì)算每日所需的熱量，并分配到三餐中。均衡飲食，增加蔬菜、水果、全谷物、低脂肪乳制品等富含膳食纖維和營(yíng)養(yǎng)素的食物攝入，減少高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等。也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等，每周2～3次。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行放松活動(dòng)。3.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物，包括藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等。提醒患者按時(shí)服藥，不要隨意增減藥物劑量或停藥。告知患者藥物治療的注意事項(xiàng)，如低血糖的預(yù)防和處理等。4.血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，包括血糖儀的操作方法、血糖試紙的保存和使用等。根據(jù)患者的病情和治療方案，制定個(gè)性化的血糖監(jiān)測(cè)方案，如空腹血糖、餐后血糖、睡前血糖等的監(jiān)測(cè)頻率。幫助患者分析血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)血糖變化調(diào)整治療方案和生活方式。（四）并發(fā)癥管理1.定期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，包括眼底檢查、腎功能檢查、神經(jīng)病變檢查、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。2.對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療，并根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案進(jìn)行隨訪和管理。五、信息管理（一）信息收集基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收集血糖異常患者的基本信息、健康狀況、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、治療情況等信息，并錄入電子健康檔案系統(tǒng)。（二）信息上報(bào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和格式，將血糖異常管理相關(guān)信息上報(bào)至區(qū)縣（自治縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。區(qū)縣（自治縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核和匯總信息，并上報(bào)至市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（三）信息利用市、區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用血糖異常管理信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測(cè)，掌握血糖異常人群的分布和流行趨勢(shì)，評(píng)估管理工作的效果，為制定政策和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立血糖異常管理質(zhì)量控制體系，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，定期對(duì)血糖異常管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.對(duì)血糖異常管理工作中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，不斷提高管理工作的質(zhì)量和效率。（二）考核評(píng)估1.市、區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期對(duì)血糖異常管理工作進(jìn)行考核評(píng)估，考核內(nèi)容包括工作組織、篩查診斷、健康管理服務(wù)、信息管理等方面。2.考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核、經(jīng)費(fèi)撥付等掛鉤，對(duì)工作成績(jī)突出的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的單位進(jìn)行督促整改。七、保障措施（一）人員培訓(xùn)1.加強(qiáng)對(duì)從事血糖異常管理工作的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括血糖異常的診斷、治療、健康管理、信息管理等方面的知識(shí)和技能。2.定期組織開(kāi)展學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，推廣先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。（二）經(jīng)費(fèi)保障市、區(qū)縣（自治縣）財(cái)政部門應(yīng)將血糖異常管理工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，保障血糖異常篩查、診斷、治療、健康管理等工作的順利開(kāi)展。同時(shí)，積極爭(zhēng)取社會(huì)