神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告顱骨修補(bǔ)術(shù)后罕見并發(fā)癥——假性缺氧性腦腫脹病例分析顱骨缺損是顱腦外傷及腦出血手術(shù)后的常見后遺癥，常會(huì)引發(fā)患者的顱內(nèi)壓失衡、神經(jīng)系統(tǒng)損傷以及出現(xiàn)腦脊液失調(diào)的問題。其主要治療方式為顱骨修補(bǔ)術(shù)，最佳手術(shù)時(shí)間選擇在減壓術(shù)后的3～6個(gè)月；但顱骨修補(bǔ)術(shù)后常有皮下積液、皮下血腫、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。其中假性缺氧性腦腫脹（pseudohypoxic

brain

swelling，PHBS）是一種極其罕見的顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥。由VanRoost等在2003年首先提出此概念，并進(jìn)行了相關(guān)研究及報(bào)道，因負(fù)壓引流造成大量血液及腦脊液的流失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低合并靜脈充血，是顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)大面積腦腫脹的主要機(jī)制。其中硬膜外或切口下負(fù)壓吸引在神經(jīng)外科手術(shù)后普遍應(yīng)用，用以避免造成硬膜外或皮下血腫，但在應(yīng)用不當(dāng)?shù)那闆r下亦可引起PHBS并發(fā)癥。2010年，Hadizadeh等回顧分析以前一系列的病例及其影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有基底節(jié)信號(hào)強(qiáng)度變化，故將此并發(fā)癥重新定義為術(shù)后顱內(nèi)低血壓（post

surgical

intracranial

hypotension）。本研究對(duì)保定市第一中心醫(yī)院2019年2月21日收治的1例顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重大腦半球腫脹患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討PHBS的發(fā)生機(jī)制與治療、預(yù)防方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。1.臨床資料1.1臨床表現(xiàn)患者，女，62歲，因“腦出血術(shù)后4個(gè)月余，要求行顱骨修補(bǔ)術(shù)”入院。4個(gè)月前因“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、腦疝”全麻下行“顱內(nèi)血腫清除加去顱骨骨瓣減壓術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后予抗炎、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，手術(shù)切口甲級(jí)愈合，病情穩(wěn)定后出院，遺留混合性失語(yǔ)及右側(cè)肢體偏癱。入院后查體左側(cè)頭顱凹陷明顯。1.2影像學(xué)檢查入院后術(shù)前頭顱CT檢查顯示：左側(cè)腦組織塌陷明顯，中線居中，無腦積水（圖1A）。術(shù)后18h，復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)額顳枕葉及基底節(jié)區(qū)可見廣泛片狀低密度影（圖1B）。術(shù)后48h，頭顱MRI檢查示：左側(cè)大腦半球皮層可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2FLAIR呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，左側(cè)側(cè)腦室受牽拉變形，中線結(jié)構(gòu)居中（圖2）。術(shù)后12d復(fù)查頭顱CT示，左側(cè)額顳頂枕葉及基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度影（圖1C）。1.3手術(shù)方法患者無手術(shù)禁忌證，術(shù)前預(yù)制鈦網(wǎng)；在全麻下行“顱骨修補(bǔ)術(shù)”，全麻藥物選取七氟烷、舒芬太尼、順時(shí)阿曲庫(kù)銨、依托咪酯等。術(shù)中分離肌瓣時(shí)硬腦膜有0.2cm破裂，少量腦脊液外漏，予以嚴(yán)密縫合。放入鈦網(wǎng)于骨窗邊緣，用鈦釘牢固固定。因腦組織塌陷明顯，為避免出現(xiàn)硬膜外血腫、積液，將硬腦膜以5/0絲線縫合懸吊于鈦網(wǎng)共10針。常規(guī)沖洗、止血，皮下置引流管1枚，外接負(fù)壓引流裝置，逐層縫合。手術(shù)順利，術(shù)中出血約100mL。1.4術(shù)后病情變化及治療術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管后安返病房。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，予以丙戊酸鈉預(yù)防癲癇、頭孢尼西鈉預(yù)防感染等治療。術(shù)后3h，負(fù)壓引流出200mL淡血性液體；術(shù)后4h患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，予以地西泮、甘露醇、苯巴比妥鈉等治療，查體：雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。術(shù)后5h負(fù)壓引流出500mL淡血性液體，患者再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，查體：雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射消失；經(jīng)抗癲癇治療后癥狀緩解；并予以更換負(fù)壓引流裝置為抗反流引流袋。術(shù)后18h，共引流出550mL淡血性液體；復(fù)查頭顱CT示左側(cè)大腦半球廣泛片狀低密度影（圖1B）；查體：昏睡狀態(tài)，雙瞳孔正大等圓，光反射靈敏；加用地塞米松、人血清白蛋白、呋塞米脫水治療。術(shù)后48h，共引流出625mL淡血性液體，患者意識(shí)障礙程度加重，處于昏睡－淺昏迷狀態(tài)，查體：雙側(cè)瞳孔開大等圓，對(duì)光反射靈敏；頭顱MRI檢查示左側(cè)大腦半球皮層長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2、T2FLAIR稍高信號(hào)、DWI高信號(hào)影；加用七葉皂苷鈉治療。術(shù)后72h，共引流出745mL淡血性液體，患者意識(shí)障礙無變化，拔出引流管，繼續(xù)脫水等治療。術(shù)后第8d，患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，處于嗜睡狀態(tài)，有混合性失語(yǔ)，繼續(xù)脫水等治療。術(shù)后12d，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，有認(rèn)知功能障礙；復(fù)查頭顱CT示左側(cè)大腦片狀低密度影。術(shù)后16d患者出院。1.5預(yù)后出院后2個(gè)月隨訪，患者未再出現(xiàn)意識(shí)障礙與癲癇發(fā)作，仍遺留混合性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)、左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)（與術(shù)前無改變）；格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow

outcome

scale，GOS）評(píng)分為3分。

2.討論P(yáng)HBS的特征性臨床表現(xiàn)為：（1）在擇期手術(shù)術(shù)后較短時(shí)間（平均約2.5h）出現(xiàn)的意識(shí)障礙，甚至昏迷；（2）全面性癲癇發(fā)作；（3）循環(huán)紊亂癥狀；（4）突發(fā)腦干功能障礙；（5）CT及MRI示大腦半球缺氧腫脹表現(xiàn)。本例患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作癥狀，復(fù)查頭顱CT示腦水腫、腫脹嚴(yán)重，符合PHBS的診斷?；颊呤中g(shù)麻醉采用的為常規(guī)藥物麻醉，無藥物不良反應(yīng)，所以患者的病情變化與麻醉無相關(guān)性。根據(jù)Monro-Kellie穩(wěn)定原理，顱腔是一個(gè)由顱骨組成的密閉結(jié)構(gòu)，體積相對(duì)恒定，由腦組織、血液、腦脊液共同構(gòu)成，三者容量相對(duì)恒定，此三者在顱內(nèi)維持著壓力平衡。人體對(duì)顱內(nèi)壓的穩(wěn)定具有調(diào)節(jié)能力，當(dāng)一部分容量減少或增多時(shí)，可以通過增加或減少其他部分的容量維持一定的顱內(nèi)壓與腦灌注壓。顱骨修補(bǔ)術(shù)后，顱腔容積發(fā)生改變，顱內(nèi)壓力亦發(fā)生改變，相應(yīng)的就會(huì)引起三種成分的容積變化；其中以腦脊液為最容易改變的成分。當(dāng)腦脊液持續(xù)引流，導(dǎo)致過度引流、低顱內(nèi)壓，并且靜脈擴(kuò)張、血液瘀滯，腦組織會(huì)發(fā)生類似于缺血缺氧性腦腫脹。Sviri等報(bào)道了4例顱骨修補(bǔ)術(shù)病例，均在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，CT檢查示急性彌散性腦腫脹；4例患者術(shù)前均存在不同程度的皮瓣凹陷，術(shù)后負(fù)壓引流出大量腦脊液，雖及時(shí)去除顱骨修補(bǔ)材料，但最終均死亡；因此作者建議應(yīng)待患者清醒后再予以打開負(fù)壓吸引裝置引流。Lee等研究認(rèn)為，負(fù)壓引流出大量腦脊液后，自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，會(huì)導(dǎo)致再灌注損傷，造成彌漫性腦腫脹。Honeybul等研究表明，在諸如癲癇發(fā)作等血壓急劇升高的情況下，正常代償性血管可能不再收縮，使血液瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致腦腫脹。Nomura等通過對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腦腫脹死亡的患者進(jìn)行尸檢顯示，患者出現(xiàn)腦深靜脈竇血栓形成；這是首次報(bào)道腦靜脈血栓形成作為顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥；可能因PHBS持續(xù)加重后，則會(huì)演變成深靜脈竇血栓導(dǎo)致死亡。綜合眾多研究結(jié)論分析造成本例患者術(shù)后形成PHBS的機(jī)制如下：（1）患者行開顱手術(shù)，雖放置了人工硬腦膜，但仍會(huì)不可避免的出現(xiàn)局部腦組織與周圍組織相對(duì)嚴(yán)重的粘連，出現(xiàn)皮瓣凹陷綜合征（sinking

skin

flap

syndrome，SSFS）。顱骨修補(bǔ)術(shù)中，多處充分懸吊硬腦膜，腦室受牽拉變形，人為造成顱內(nèi)壓降低，從而繼發(fā)腦腫脹；（2）患者術(shù)中硬腦膜破裂后雖予以嚴(yán)密縫合，但仍會(huì)出現(xiàn)少量腦脊液外滲，術(shù)后保留負(fù)壓吸引，會(huì)增加引流量，短時(shí)間內(nèi)造成大量腦脊液流出，使大腦自我調(diào)節(jié)功能紊亂，造成再灌注損傷，使腦組織瘀血性腫脹；（3）患者術(shù)后出現(xiàn)多次癲癇發(fā)作，會(huì)造成正常血管受損、腦組織缺氧，亦可使其形成不同程度腦水腫。通過對(duì)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，PHBS還會(huì)繼發(fā)心臟血管功能紊亂，這種循環(huán)功能的異常是可逆的，當(dāng)撤除負(fù)壓吸引器，癥狀就會(huì)立即消失。其相關(guān)機(jī)制概括為：負(fù)壓吸引導(dǎo)致的大量腦脊液丟失，會(huì)造成顱內(nèi)壓瞬時(shí)降低及懸吊縫合引起大腦受牽連嚴(yán)重，繼而引起腦干受牽連，影響循環(huán)功能；引起三叉心臟反射（trigemino

cardiac

reflex，TCR），即在刺激三叉神經(jīng)感覺分支時(shí)突然出現(xiàn)副交感神經(jīng)性心律失常，包括血流動(dòng)力學(xué)異常、呼吸暫停和胃運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。滲透療法是治療腦腫脹的主要方法，并且其也有預(yù)防作用。但應(yīng)避免過度使用，因?yàn)槠涔πв邢?，如果過早使用可能會(huì)導(dǎo)致效果減退。高滲療法對(duì)治療腦腫脹的機(jī)制是通過產(chǎn)生血管內(nèi)滲透梯度來減輕腦腫脹，反過來還有助于水的攝取，水進(jìn)入腦血管進(jìn)而改善大腦的順應(yīng)性。甘露醇和高滲鹽水是使用最廣泛的兩種高滲藥物；Meta分析顯示高滲鹽水比甘露醇更適合于治療ICP升高。高滲鹽水的潛在優(yōu)勢(shì)包括擴(kuò)大血管內(nèi)容量、增加心臟收縮力和改善顱內(nèi)順應(yīng)性。但目前多種給藥方案和不同濃度的高滲鹽水的使用，并沒有強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)可建議一個(gè)特定的方案比其他方案更好。并且高滲鹽水會(huì)導(dǎo)致高氯代謝性酸中毒，容量過載、急性腎功能衰竭，還會(huì)導(dǎo)致心功能衰竭的發(fā)生率增加。所以臨床并未將應(yīng)用高滲鹽水治療作為首選方案，而是大多應(yīng)用甘露醇來治療腦腫脹；治療的同時(shí)預(yù)防其腎前氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、腎功能衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生。使用高滲療法還須考慮患者停藥后的水腫反彈。停藥應(yīng)在水腫高峰期后謹(jǐn)慎、逐步開始，并密切監(jiān)測(cè)患者是否有反彈性水腫的跡象。本例患者出現(xiàn)腦腫脹后，及時(shí)采用適度脫水，補(bǔ)充膠體，維持平均動(dòng)脈壓在90～115mmHg，收縮壓＜160mmHg；在脫水的同時(shí)維持患者顱內(nèi)腦脊液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)；最終患者的腦腫脹緩解，意識(shí)恢復(fù)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后出現(xiàn)大面積腦腫脹患者的病死率極高。但Lee等報(bào)道治療的病例存活；將Lee等報(bào)道的與本例存活患者的治療經(jīng)過進(jìn)行對(duì)比表明，早期予以甘露醇滲透性利尿、七葉皂苷鈉消腫、抗癲癇藥物等治療有利于PHBS的恢復(fù)。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面，Jeyaraj和Chibbaro等認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)，對(duì)感染傷口需要延期至6個(gè)月，有助于逆轉(zhuǎn)SSFS，減少腦組織萎縮，改善循環(huán)。因?yàn)镾SFS為PHBS的危險(xiǎn)因素，早期行顱骨修補(bǔ)有利于減輕PHBS的程度。本例患者的恢復(fù)可能與早期修補(bǔ)也存在一定的關(guān)系。若修補(bǔ)術(shù)中出現(xiàn)硬腦膜破損，必須予以水密縫合，保證顱腔的密閉性。術(shù)中不進(jìn)行負(fù)壓引流，避免腦脊液大量流失，并術(shù)后盡早拔除引流管。Nomura等通過回顧性分析表明，致命性PHBS的發(fā)生并不僅