醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：燒傷創(chuàng)面換藥課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我記得第一次獨(dú)立參與燒傷患者換藥時(shí)，站在治療室門口攥著換藥包的手都在發(fā)抖。病床上那位被火焰燒傷的中年男性，背部和雙上肢的創(chuàng)面像被掀開的“紅布”，滲液順著床沿滴進(jìn)彎盤，發(fā)出“滴答”的聲響。他疼得咬著牙，額角的汗把床單都洇濕了——那場(chǎng)景讓我突然明白，燒傷換藥絕不是簡單的“換紗布”，它是一場(chǎng)與感染、疼痛、組織修復(fù)的“拉鋸戰(zhàn)”，更是一次用專業(yè)和溫度安撫患者身心的過程。在燒傷治療中，創(chuàng)面管理是核心環(huán)節(jié)，而換藥則是創(chuàng)面管理的“日常戰(zhàn)役”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中重度燒傷患者平均需經(jīng)歷20-30次換藥，每次換藥的操作細(xì)節(jié)（如清創(chuàng)力度、敷料選擇、無菌原則）都可能影響創(chuàng)面愈合速度，甚至決定是否遺留瘢痕或功能障礙。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要像“偵察兵”一樣精準(zhǔn)評(píng)估創(chuàng)面變化，又要像“修復(fù)師”一樣選擇最適合的處理方式；更要像“心靈安撫者”，讓患者在疼痛中感受到被理解與支持。接下來，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家分享燒傷創(chuàng)面換藥的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年7月，我們科收治了42歲的患者王師傅。他是一名鍋爐工，工作時(shí)因管道爆炸被火焰燒傷，傷后2小時(shí)由120送入我院。入院時(shí)主訴“全身多處灼痛、無法活動(dòng)”，查體見：體溫37.8℃（略高，考慮燒傷應(yīng)激），心率110次/分（代償性增快），呼吸22次/分，血壓125/80mmHg（未出現(xiàn)休克）；燒傷面積約35%TBSA（中國九分法計(jì)算：雙上肢18%，背部13%，會(huì)陰部4%），其中深I(lǐng)I度創(chuàng)面占20%（分布于雙前臂、背部），淺II度創(chuàng)面占15%（雙上臂、會(huì)陰部）。創(chuàng)面可見大小不等水皰，部分水皰已破潰，基底紅白相間（深I(lǐng)I度特征），淺II度創(chuàng)面基底鮮紅、滲液較多，伴有明顯觸痛；雙前臂屈側(cè)可見少量焦痂（提示部分區(qū)域接近III度），創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，有少量膿性分泌物附著，散發(fā)出輕微腐臭味。病例介紹王師傅既往體健，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，但入院時(shí)焦慮評(píng)分（HAMA）達(dá)18分（中度焦慮），反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“還要疼多久”。他的妻子全程攥著他的手，眼眶通紅：“他平時(shí)最怕疼，現(xiàn)在疼得直哆嗦，我看著心都揪起來了……”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅的創(chuàng)面，我們的評(píng)估必須“既見森林，又見樹木”——既要關(guān)注創(chuàng)面局部變化，也要評(píng)估全身狀態(tài)對(duì)創(chuàng)面愈合的影響。創(chuàng)面局部評(píng)估面積與深度：通過九分法確認(rèn)35%TBSA，結(jié)合視診（基底顏色）、觸診（痛覺敏感度）和溫度覺測(cè)試（棉簽蘸冷水接觸創(chuàng)面），明確深I(lǐng)I度與淺II度分布區(qū)域。深I(lǐng)I度區(qū)域痛覺遲鈍（神經(jīng)末梢部分損傷），淺II度區(qū)域痛覺敏感（神經(jīng)末梢完整）。滲出與感染跡象：淺II度創(chuàng)面每2小時(shí)滲液約5ml（用無菌紗布稱量法計(jì)算），滲液呈淡紅色（血漿滲出）；深I(lǐng)I度區(qū)域滲液較少，但可見黃色黏稠分泌物（提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)），創(chuàng)面周圍皮膚溫度38.2℃（高于正常皮膚36.5℃），觸痛明顯，符合“紅、腫、熱、痛”的感染早期表現(xiàn)。組織狀態(tài)：淺II度水皰壁薄易破，破后創(chuàng)面紅潤；深I(lǐng)I度水皰壁厚，部分區(qū)域可見白色壞死組織（提示需加強(qiáng)清創(chuàng)）；雙前臂屈側(cè)焦痂質(zhì)地硬，邊界不清（需警惕進(jìn)行性加深）。全身狀態(tài)評(píng)估生命體征：體溫波動(dòng)于37.5-38.5℃（排除其他感染源后，考慮創(chuàng)面感染性發(fā)熱）；心率持續(xù)＞100次/分（與疼痛、應(yīng)激相關(guān)）；尿量1.2ml/kg/h（正常范圍，提示循環(huán)穩(wěn)定）。01心理狀態(tài)：患者因疼痛、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，表現(xiàn)為睡眠差（每晚僅睡2-3小時(shí)）、拒絕與他人交流（除妻子外），焦慮時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、雙手握拳等軀體癥狀。03營養(yǎng)狀況：入院時(shí)血清白蛋白32g/L（低于正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（燒傷高代謝狀態(tài)消耗增加）。02社會(huì)支持評(píng)估王師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，妻子無固定工作，女兒在讀高中。經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用的擔(dān)憂，成為他焦慮的重要誘因。家屬雖積極配合治療，但缺乏燒傷護(hù)理知識(shí)，曾試圖用“民間偏方”（如涂抹牙膏）處理創(chuàng)面，被及時(shí)制止。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：1急性疼痛：與創(chuàng)面暴露、神經(jīng)末梢刺激及換藥操作相關(guān)（患者主訴疼痛VAS評(píng)分8分，換藥時(shí)可達(dá)10分）。2有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出液增多及壞死組織存在有關(guān)（創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌弱陽性）。3皮膚完整性受損：與燒傷導(dǎo)致的表皮、真皮層破壞有關(guān)（35%TBSA燒傷創(chuàng)面）。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與高代謝狀態(tài)、攝入不足及創(chuàng)面滲出丟失蛋白質(zhì)有關(guān)（白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L）。5焦慮：與疼痛、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（HAMA評(píng)分18分，睡眠障礙）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“局部-全身-心理”三位一體的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。（一）目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至5分以下，換藥時(shí)不超過7分措施：藥物干預(yù)：換藥前30分鐘遵醫(yī)囑口服鹽酸曲馬多50mg（避免肌注增加患者恐懼），聯(lián)合創(chuàng)面噴灑利多卡因噴霧（表面麻醉）。非藥物干預(yù)：換藥時(shí)播放患者喜歡的戲曲（他入院時(shí)提過愛聽《定軍山》），妻子全程握住他的手（觸覺安撫）；操作時(shí)邊做邊解釋：“現(xiàn)在給您清理滲液，有點(diǎn)涼但很快就好”“快結(jié)束了，您做得很棒”。疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每次換藥后30分鐘、1小時(shí)用臉譜量表（針對(duì)文化程度不高患者）評(píng)估疼痛變化，調(diào)整下次用藥劑量。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：5天內(nèi)創(chuàng)面感染跡象緩解（體溫≤37.8℃，分泌物減少，周圍紅腫消退）措施：嚴(yán)格無菌操作：換藥前用速干手消毒劑消毒2次（時(shí)間≥30秒），使用一次性換藥包（避免交叉感染），接觸創(chuàng)面的鑷子、剪刀用后立即放入雙層黃色垃圾袋。精準(zhǔn)清創(chuàng)：淺II度創(chuàng)面用無菌棉簽輕拭滲液，保留完整水皰（水皰液含生長因子）；深I(lǐng)I度創(chuàng)面用生理鹽水沖洗后，用無菌剪剪除白色壞死組織（避免損傷健康組織），焦痂區(qū)域用磺胺嘧啶銀乳膏軟化（每日2次）。合理選擇敷料：淺II度創(chuàng)面用藻酸鹽敷料（吸收滲液）+無菌紗布覆蓋；深I(lǐng)I度創(chuàng)面用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（減壓）；會(huì)陰部易污染區(qū)域用凡士林油紗（隔離）+外層厚紗布（吸收尿液、汗液）。護(hù)理目標(biāo)與措施感染監(jiān)測(cè)：每日留取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（入院時(shí)12×10?/L，目標(biāo)7-10×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（入院時(shí)50mg/L，目標(biāo)＜10mg/L）。（三）目標(biāo)3：2周內(nèi)淺II度創(chuàng)面愈合，深I(lǐng)I度創(chuàng)面無進(jìn)行性加深措施：促進(jìn)上皮再生：淺II度創(chuàng)面噴灑重組人表皮生長因子（rhEGF），每日2次（促進(jìn)基底細(xì)胞增殖）；深I(lǐng)I度創(chuàng)面外敷膠原貼敷料（提供細(xì)胞遷移支架）。體位管理：背部創(chuàng)面患者取側(cè)臥位或俯臥位（每2小時(shí)翻身1次），雙上肢抬高30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），避免創(chuàng)面受壓。避免二次損傷：修剪患者指甲（防止抓撓），告知家屬“不要用手觸碰創(chuàng)面”“換藥后3小時(shí)內(nèi)不要移動(dòng)肢體”。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白升至200mg/L措施：飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素”食譜（如早餐雞蛋羹+牛奶200ml，午餐魚肉150g+豆腐湯+米飯150g，加餐酸奶100ml+香蕉1根），每日總熱量3000kcal（按25kcal/kg×60kg計(jì)算）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日2次，每次50g），確保蛋白質(zhì)攝入≥1.5g/kg/d（王師傅60kg，需90g/d）。靜脈補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10g（隔日1次），直至白蛋白達(dá)標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至12分以下（輕度焦慮），主動(dòng)配合治療措施：信息透明化：用圖片對(duì)比（展示同類患者愈合過程）、通俗易懂的語言解釋“深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合需2-3周，可能留疤但通過抗瘢痕治療能改善”“現(xiàn)在的疼痛是暫時(shí)的，創(chuàng)面愈合后會(huì)減輕”。家庭支持強(qiáng)化：單獨(dú)與王師傅妻子溝通，教她“他疼的時(shí)候，輕拍后背比說‘忍忍就好’更有用”“可以和他聊聊女兒的學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)移注意力”；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)大病救助（減輕經(jīng)濟(jì)壓力）。放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者做5分鐘深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放輕音樂輔助（他說“聽著像老家的小河流水聲”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷換藥過程中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需要我們像“哨兵”一樣時(shí)刻警惕。創(chuàng)面感染觀察：若創(chuàng)面分泌物變稠厚、呈黃綠色，伴有惡臭；周圍紅腫范圍擴(kuò)大（超過創(chuàng)面邊緣2cm）；體溫持續(xù)＞38.5℃；白細(xì)胞＞15×10?/L，提示感染加重。護(hù)理：立即增加換藥頻率（從每日1次改為每日2次），取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（重點(diǎn)關(guān)注耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA），遵醫(yī)囑局部使用莫匹羅星軟膏（抗革蘭陽性菌），全身應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋常見需氧菌）。創(chuàng)面加深觀察：深I(lǐng)I度創(chuàng)面基底由紅白相間轉(zhuǎn)為蒼白，觸痛消失（神經(jīng)末梢完全壞死），提示向III度轉(zhuǎn)化；焦痂范圍擴(kuò)大、質(zhì)地變硬（血運(yùn)障礙加重）。護(hù)理：加強(qiáng)血運(yùn)觀察（用棉簽輕壓創(chuàng)面，＞2秒不回血提示血運(yùn)差），局部用紅外線燈照射（距離30cm，每日2次，每次20分鐘）促進(jìn)循環(huán)；若48小時(shí)無改善，聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需手術(shù)切痂。關(guān)節(jié)攣縮（以雙前臂為例）觀察：患者訴“手腕活動(dòng)時(shí)扯著疼”，被動(dòng)屈腕時(shí)阻力增大（正?？汕?0，王師傅入院時(shí)僅能屈45）。護(hù)理：換藥后立即進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（屈-伸-內(nèi)旋-外旋，每個(gè)動(dòng)作5次，每日3次），用彈力繃帶固定腕關(guān)節(jié)于功能位（背伸30）；指導(dǎo)患者“平時(shí)多做手指抓握動(dòng)作（如捏握軟球）”，預(yù)防肌腱粘連。07健康教育健康教育換藥不僅是護(hù)士的操作，更需要患者和家屬“成為搭檔”。我們分階段進(jìn)行健康教育：急性期（入院1-7天）換藥配合：“換藥前不要吃太多（避免嘔吐），但可以喝半杯溫水（緩解緊張）”“如果疼得厲害，舉手示意，我們暫停操作”。疼痛管理：“按時(shí)吃止痛藥，不要等疼得受不了再吃（藥物起效需要時(shí)間）”“可以用數(shù)數(shù)、想開心的事分散注意力”。創(chuàng)面保護(hù)：“不要自己揭紗布（會(huì)撕拉新生組織）”“小便后用濕紙巾輕擦?xí)幉浚ū苊饽蛞何廴緞?chuàng)面）”。321恢復(fù)期（7-14天）功能鍛煉：“雙上肢每天做‘爬墻動(dòng)作’（手指沿墻面向上爬，記錄最高位置）”“背部創(chuàng)面愈合后，用軟毛刷輕刷（促進(jìn)感覺恢復(fù)）”。1飲食調(diào)整：“可以吃瘦肉、雞蛋，但暫時(shí)別吃辣椒、海鮮（可能加重瘢痕增生）”。2心理調(diào)適：“創(chuàng)面結(jié)痂時(shí)會(huì)癢，這是好現(xiàn)象（神經(jīng)在修復(fù)），但不要抓（會(huì)留疤），可以輕拍周圍皮膚”。3出院后（14天至3個(gè)月）抗瘢痕治療：“創(chuàng)面完全愈合后1周開始用硅酮凝膠（每日2次，按摩至吸收）”“戴彈力套（持續(xù)23小時(shí)/天，堅(jiān)持6-12個(gè)月）”。01復(fù)診計(jì)劃：“每2周來院復(fù)查（觀察瘢痕增生情況）”“如果創(chuàng)面發(fā)紅、隆起加重，及時(shí)就診（可能需要激光治療）”。02生活指導(dǎo)：“避免陽光直射創(chuàng)面（紫外線會(huì)加重色素沉著）”“穿寬松棉質(zhì)衣服（減少摩擦）”。0308總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院那天，他舉著愈合的雙前臂說：“護(hù)士，你看，雖然有點(diǎn)紅，但能抬起來了！”他妻子抹著眼淚遞來一筐自家種的黃瓜：“你們不僅治好了他的傷，還治好了他的心?！边@讓我更深切地體會(huì)到，燒傷換藥絕不是“換紗布”那么簡單——它是對(duì)創(chuàng)面的精細(xì)管理，是對(duì)疼痛的精準(zhǔn)控制，是對(duì)感染的嚴(yán)密防御，更是對(duì)