一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025呼吸內(nèi)科支氣管擴(kuò)張癥醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱“支擴(kuò)”）早已不是過(guò)去認(rèn)知中“少見(jiàn)的慢性病”。隨著高分辨率CT（HRCT）的普及、微生物檢測(cè)技術(shù)的迭代，以及《中國(guó)成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識(shí)（2024年更新版）》的發(fā)布，我們對(duì)這個(gè)“老病”的理解正不斷深入。記得上周在門診，一位40歲的患者拿著外院CT報(bào)告問(wèn)我：“醫(yī)生，我這反復(fù)咳嗽咳痰10年，是支擴(kuò)嗎？會(huì)癌變嗎？”他焦慮的眼神讓我意識(shí)到——支擴(kuò)患者的需求早已從“控制癥狀”延伸到“改善生活質(zhì)量”和“心理支持”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人支擴(kuò)患病率約為1.2%，40歲以上人群升至2.3%，且近年來(lái)非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染相關(guān)支擴(kuò)比例逐年上升。這類患者往往病程長(zhǎng)、急性加重頻繁（年均2-3次），反復(fù)住院不僅加重家庭負(fù)擔(dān)，前言更讓患者陷入“咳-怕咳-不敢動(dòng)”的惡性循環(huán)。今天查房的病例，正是一位典型的“痰量多、感染重、心理壓力大”的支擴(kuò)患者，我們將圍繞他的診療全程展開(kāi)討論，希望能為大家提供臨床護(hù)理的新思路。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)今天的主角——王XX，男，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳膿痰15年，加重伴發(fā)熱3天”于2025年3月10日收入我科?，F(xiàn)病史患者自2010年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃綠色膿痰，每日約50ml，受涼或勞累后加重，曾在外院診斷“慢性支氣管炎”，未規(guī)律治療。2018年因大咯血（約200ml）首次住院，HRCT提示“左肺下葉、右肺中葉支氣管囊狀擴(kuò)張”，痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，此后每年急性加重2-3次，需抗生素治療。3天前受涼后咳嗽加劇，痰量增至每日150ml，呈黃綠色膿臭痰，伴發(fā)熱（最高38.9℃）、乏力，自服“頭孢克肟”無(wú)效，遂來(lái)我院。入院查體T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神清，慢性病容，口唇無(wú)發(fā)紺；左下肺、右中肺可聞及固定性濕啰音，以深吸氣末現(xiàn)病史明顯；杵狀指（+）；余系統(tǒng)查體無(wú)特殊。輔助檢查血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%85.6%；C反應(yīng)蛋白（CRP）78mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml；痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，革蘭氏陰性桿菌（++）；痰培養(yǎng)（結(jié)果待回報(bào)）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg；胸部HRCT（2025-3-10）：左肺下葉、右肺中葉支氣管囊狀擴(kuò)張，局部伴小斑片影，未見(jiàn)大血管穿行；現(xiàn)病史肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)EV1/FVC68%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。目前治療入院后予哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）抗感染，氨溴索（30mgtid）祛痰，布地奈德+特布他林霧化吸入（bid），并指導(dǎo)體位引流。這位患者的病程很有代表性——從“未規(guī)范診療”到“反復(fù)感染加重”，從“單純關(guān)注癥狀”到“需兼顧肺功能維護(hù)”。接下來(lái)，我們需要從護(hù)理角度切入，看看如何幫他跨過(guò)這道“感染-痰堵-焦慮”的坎兒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的基礎(chǔ)。拿到王師傅的病例后，我和責(zé)任護(hù)士小吳一起完成了系統(tǒng)評(píng)估，分三部分和大家分享：身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：咳嗽以晨起為著（支擴(kuò)典型“晨咳”），痰量150ml/d（屬大量痰），靜置后分三層（上層泡沫、中層黏液、下層壞死組織），有腥臭味（提示厭氧菌混合感染可能）；發(fā)熱時(shí)伴頭痛、肌肉酸痛，無(wú)胸痛、咯血；體征評(píng)估：左下肺、右中肺濕啰音固定，與CT顯示的擴(kuò)張部位一致；杵狀指明顯（提示長(zhǎng)期缺氧或慢性感染）；輔助檢查關(guān)聯(lián)：WBC、CRP、PCT升高符合細(xì)菌感染；血?dú)釶aO?88mmHg（接近正常下限），需警惕感染加重導(dǎo)致低氧；肺功能提示阻塞性通氣障礙，與痰液潴留、小氣道阻塞相關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是退休工人，和老伴一起住，女兒在外地工作。他說(shuō)：“這兩年一咳嗽就怕鄰居聽(tīng)見(jiàn)，出門都戴口罩；上個(gè)月咳得夜里睡不著，老伴也跟著熬，我覺(jué)得自己像個(gè)累贅?！闭f(shuō)話時(shí)一直搓手，眼神躲閃——典型的“疾病相關(guān)焦慮”。老伴補(bǔ)充：“他現(xiàn)在不敢吃涼的，不敢出門遛彎，就怕感冒，可越這樣越容易生病?！笨梢?jiàn)家庭支持雖存在，但缺乏正確的疾病認(rèn)知。生活習(xí)慣評(píng)估吸煙史30年（20支/日），已戒5年；無(wú)酗酒；飲食偏咸，喜辣；平時(shí)活動(dòng)以居家為主，每日步數(shù)＜2000步（因“一活動(dòng)就咳”）；咳痰習(xí)慣：能有效咳嗽，但因痰液黏稠，有時(shí)需“深吸氣后猛咳”，導(dǎo)致胸壁疼痛。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：痰量150ml/d，靜置分層，聽(tīng)診濕啰音明顯；患者訴“有時(shí)咳得胸口疼，但痰還是堵在喉嚨里”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、量多，咳嗽無(wú)力有關(guān)體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)依據(jù)：T38.5℃，伴WBC、CRP、PCT升高，痰培養(yǎng)待回報(bào)（大概率為銅綠假單胞菌或混合感染）。焦慮與疾病反復(fù)、影響生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：患者自述“怕拖累家人”“不敢出門”，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮）。潛在并發(fā)癥：大咯血、呼吸衰竭依據(jù)：支擴(kuò)患者因支氣管壁血管破壞，約30%有咯血史；患者既往有大咯血史，本次感染重，需警惕；血?dú)釶aO?88mmHg，感染加重可能導(dǎo)致PaO?進(jìn)一步下降。知識(shí)缺乏（疾病管理）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)依據(jù)：患者對(duì)“體位引流正確方法”“何時(shí)需要就醫(yī)”“如何預(yù)防感染”等知識(shí)掌握不足，如“之前醫(yī)生讓我拍背，我自己拍了幾天沒(méi)效果，就沒(méi)堅(jiān)持”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“1周內(nèi)目標(biāo)-遠(yuǎn)期目標(biāo)”結(jié)合的計(jì)劃，重點(diǎn)落在“祛痰、控感、緩解焦慮”上。1.清理呼吸道無(wú)效——目標(biāo)：3日內(nèi)痰液變稀，每日痰量＜100ml，聽(tīng)診濕啰音減少措施：體位引流：根據(jù)CT提示的擴(kuò)張部位（左肺下葉、右肺中葉），左肺下葉取頭低腳高左側(cè)臥位（床尾抬高30），右肺中葉取仰臥位，右側(cè)背部墊枕使身體向左側(cè)傾斜30，每次15-20分鐘，bid（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)）。引流時(shí)護(hù)士或家屬手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開(kāi)脊柱和腎區(qū)），叩擊頻率100-120次/分。王師傅第一次引流時(shí)咳了近30ml膿痰，他驚訝地說(shuō)：“原來(lái)這么多痰藏在肺里！”護(hù)理目標(biāo)與措施霧化吸入：布地奈德（1mg）+特布他林（5mg）+乙酰半胱氨酸（300mg），bid。霧化后及時(shí)漱口，避免口腔真菌感染；用藥指導(dǎo)：氨溴索需餐后服用，告知患者“這藥能讓痰液變稀，但起效需要2-3天，別急”；咳嗽訓(xùn)練：教患者“有效咳嗽法”——深吸氣（屏氣2秒）→收縮腹肌→用力咳嗽2-3聲（避免持續(xù)干咳損傷氣道）。2.體溫過(guò)高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，3日內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝）；＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（0.5gpo），并觀察出汗情況，及時(shí)更換衣物，避免受涼；護(hù)理目標(biāo)與措施感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄熱型（王師傅為弛張熱，符合細(xì)菌感染特點(diǎn)）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)WBC、CRP、PCT變化（3月12日復(fù)查CRP45mg/L，提示感染控制）；補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），稀釋痰液；必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（王師傅因發(fā)熱、出汗多，首日補(bǔ)液1000ml）。3.焦慮——目標(biāo)：5日內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求措施：認(rèn)知干預(yù)：用“支擴(kuò)病程圖”向患者解釋“感染-加重-緩解”的規(guī)律，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可減少急性加重次數(shù)”；展示同類患者康復(fù)案例（如2床的李叔，通過(guò)規(guī)律引流和接種疫苗，去年僅加重1次）；護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：邀請(qǐng)老伴參與護(hù)理操作（如學(xué)習(xí)叩背），告知“您的鼓勵(lì)比任何藥都管用”；聯(lián)系女兒視頻通話，女兒說(shuō)：“爸，您好好治，我下個(gè)月請(qǐng)假陪您去復(fù)查?！蓖鯉煾诞?dāng)時(shí)眼眶就紅了；放松訓(xùn)練：教患者“腹式呼吸法”（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，每分鐘8-10次），每日2次，每次10分鐘，緩解緊張情緒。潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)大咯血、呼吸衰竭發(fā)生措施：大咯血預(yù)防：密切觀察痰液顏色（王師傅痰中偶有血絲，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予卡洛磺鈉止血）；避免用力排便（予乳果糖口服，保持大便通暢）；告知患者“若突然咳鮮血＞50ml/次，或1日＞300ml，立即按呼叫鈴”；呼吸衰竭監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)指脈氧（SpO?），王師傅SpO?維持在95%-98%（未吸氧）；若SpO?＜92%或PaO?＜60mmHg，及時(shí)予低流量吸氧（1-2L/min），并準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。5.知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握“自我管理五步法”（引流、用藥、監(jiān)測(cè)、預(yù)潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)大咯血、呼吸衰竭發(fā)生防、就醫(yī)）措施：圖文手冊(cè)：制作“支擴(kuò)日常管理卡”，包括體位引流示意圖、常用藥物表（名稱、劑量、注意事項(xiàng)）、需要就醫(yī)的“危險(xiǎn)信號(hào)”（痰量驟增、咯血、發(fā)熱＞3天）；一對(duì)一示范：護(hù)士小吳反復(fù)演示叩背手法，讓王師傅老伴現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，直到“手法正確、力度適中”（王師傅說(shuō)：“老伴拍得比我自己拍還得勁”）；出院隨訪：加入科室“支擴(kuò)患者群”，每周推送科普視頻（如“冬季如何預(yù)防感冒”“家庭氧療注意事項(xiàng)”），責(zé)任護(hù)士每月電話隨訪。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理支擴(kuò)的并發(fā)癥像“隱藏的雷”，稍不注意就可能引爆。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：大咯血（最危急的并發(fā)癥）支擴(kuò)患者的支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈終末支吻合形成“小動(dòng)脈瘤”，感染或劇烈咳嗽時(shí)易破裂。觀察要點(diǎn)：先兆癥狀：喉癢、胸悶、咳嗽加劇、痰中帶血；咯血表現(xiàn)：鮮血或暗紅色血，可混有痰液；護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)生大咯血（＞500ml/24h或＞100ml/次），立即取患側(cè)臥位（王師傅病變?cè)谧蠓蜗氯~和右中葉，可采取頭低腳高側(cè)臥位），保持呼吸道通暢，避免血液阻塞氣道；同時(shí)建立靜脈通道（予垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素），準(zhǔn)備氣管插管或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（我科已與介入科建立“咯血綠色通道”，30分鐘內(nèi)可完成術(shù)前準(zhǔn)備）。呼吸衰竭（最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥）長(zhǎng)期痰液潴留、反復(fù)感染會(huì)導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞，最終發(fā)展為呼吸衰竭。觀察要點(diǎn)：早期表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促（如爬2層樓需休息）、夜間睡眠時(shí)憋醒；血?dú)庾兓篜aO?＜60mmHg（伴或不伴PaCO?＞50mmHg）；護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)患者進(jìn)行“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成“魚嘴狀”，持續(xù)4-6秒），延緩小氣道塌陷；對(duì)長(zhǎng)期氧療患者（PaO?＜55mmHg），強(qiáng)調(diào)“每日吸氧＞15小時(shí)”的重要性（王師傅目前暫不需長(zhǎng)期氧療，但需定期復(fù)查肺功能）。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“幫患者把知識(shí)變成習(xí)慣”。我們針對(duì)王師傅的需求，分階段開(kāi)展教育：“今天怎么咳”：教會(huì)有效咳嗽和體位引流，確?；颊吆图覍倌塥?dú)立操作；“藥該怎么吃”：強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程（本次用14天），不可自行停藥（王師傅之前有“癥狀緩解就停藥”的習(xí)慣）；“發(fā)熱怎么辦”：告知體溫＞38.5℃或持續(xù)3天不退，需及時(shí)就醫(yī)。1.住院期（3-7天）：解決“眼前問(wèn)題”健康教育2.出院后（1-3個(gè)月）：建立“長(zhǎng)期管理”“痰量要記錄”：建議用“痰杯+記錄表”，每日觀察痰量、顏色（黃綠色→黃色→白色提示感染控制）；“感染要預(yù)防”：接種流感疫苗（每年9-10月）、23價(jià)肺炎球菌疫苗（每5年1次）；避免去人群密集處，戴口罩；“活動(dòng)要循序漸進(jìn)”：從每日散步10分鐘開(kāi)始，逐漸增加至30分鐘（以不引起咳嗽加劇為度），推薦打太極拳（動(dòng)作舒緩，利于呼吸訓(xùn)練）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個(gè)支擴(kuò)患者的個(gè)案出發(fā)，梳理了“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程。王師傅入院第5天，痰量已降至80ml/d，體溫正常，焦慮明顯緩解（SAS評(píng)分42分），他說(shuō)：“原來(lái)